趙　方　銀　瑞　尹彩星

(南陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南　南陽　473009)

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坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯對單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中及術(shù)后應激反應的影響

趙方銀瑞1尹彩星

(南陽市中心醫(yī)院麻醉科，河南南陽473009)

摘要〔〕目的探討坐骨神經(jīng)阻滯(SNB)聯(lián)合超聲引導下連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)對單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)術(shù)中及術(shù)后應激反應的影響。方法選擇美國麻醉醫(yī)師學會ASAⅠ～Ⅱ行單側(cè)TkA患者60例，隨機分成兩組，SNB聯(lián)合B超引導下CFNB組(試驗組)、患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)組(對照組)，每組30例。記錄麻醉前(T0)、手術(shù)切皮時(T1)、擴髓時(T2)、骨水泥灌注后(T3)、術(shù)畢(T4)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)和術(shù)中芬太尼的用量。采集病人入室、切皮、術(shù)畢、術(shù)后第1天早晨(POD1)和POD2的血樣，檢測白細胞計數(shù)、血糖、C反應蛋白和皮質(zhì)醇。結(jié)果與T0時比較，試驗組與對照組T1時MAP、HP顯著下降(P<0.05)；對照組T2、T4時MAP、HR高于試驗組。兩組血漿皮質(zhì)醇、血糖、白細胞計數(shù)和C反應蛋白均較術(shù)前明顯增高，但白細胞計數(shù)及C反應蛋白試驗組明顯小于對照組。結(jié)論SNB聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)可以使術(shù)中血流動力學更加平穩(wěn)，減少術(shù)中阿片類藥物用量，并可以減輕術(shù)中及術(shù)后的炎癥反應。

關(guān)鍵詞〔〕神經(jīng)阻滯；股神經(jīng)；坐骨神經(jīng)；單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；應激反應

1南陽市中心醫(yī)院胸外科

第一作者：趙方(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事麻醉學基礎(chǔ)與臨床研究。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)已成為治療嚴重膝關(guān)節(jié)疾病，重建膝關(guān)節(jié)功能的主要手段，有著非常良好的遠期效果〔1〕。然而，TKA術(shù)中需要擴髓、髓腔沖洗、骨水泥灌注等操作，使得圍術(shù)期風險增大〔2，3〕，而且手術(shù)會為病人帶來一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌變化、代謝變化和炎癥反應，這些統(tǒng)稱為應激反應。因此，麻醉方法和藥物的選擇不僅可能影響應激反應的程度〔4〕，而且涉及病人圍術(shù)期的安全。本研究擬評估坐骨神經(jīng)阻滯(SNB)聯(lián)合連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)對單側(cè)TkA術(shù)中及術(shù)后應激反應的影響。

1對象與方法

1.1研究對象擇期我院行TKA的患者60例，男25例，女35例，平均年齡(63.1±5.2)歲。美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，除外有區(qū)域麻醉禁忌證，局部麻醉藥過敏，外周神經(jīng)損傷或病變的及藥物濫用史者?；颊唠S機分為SNB聯(lián)合超聲引導下CFNB組(試驗組)和患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA)組(對照組)，每組30例。試驗組男13例，女17例，平均年齡(64.2±7.0)歲，體重(68.2±8.7)kg，身高(158.5±6.4)cm；對照組男12例，女18例，平均年齡(62.5±6.5)歲，體重(67.5±9.2)kg，身高(157.3±6.6)cm。兩組性別構(gòu)成、年齡、體重及身高等差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2麻醉方法術(shù)前30 min給予患者肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 mg，術(shù)中監(jiān)測無創(chuàng)血壓(Bp)、脈搏氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)及呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。采用靜吸復合全身麻醉，靜脈注射芬太尼2～5 μg/kg，2%利多卡因40 mg，異丙酚1.5～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg進行麻醉誘導，放入喉罩(根據(jù)體重選擇合適型號)，麻醉機控制吸引：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率為12～14次/min，吸呼比1∶2，維持PetCO2為30～35 mmHg。術(shù)中以芬太尼2～3 μg/kg iv，順式阿曲庫胺針0.10～0.15 mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈注射，并復合吸入七氟醚，維持MAC 1.3左右。術(shù)畢待患者蘇醒且肌力恢復后拔除喉罩，并送入麻醉恢復室(PACU)。

1.3鎮(zhèn)痛方法所有試驗組患者均由同一醫(yī)師實施坐骨神經(jīng)定位置管術(shù)和超聲引導下股神經(jīng)定位導管放置術(shù)。試驗組，在麻醉誘導前患者取側(cè)臥位，待阻滯側(cè)向上。下面的受力腿伸直，上面的非受力腿屈髖30°屈膝90°。在髂后上棘與坐骨結(jié)節(jié)間連線，連線上取距髂后上棘6 cm(約3橫指)處為穿刺點，使用神經(jīng)刺激器和可留置神經(jīng)叢阻滯套件經(jīng)穿刺點向坐骨結(jié)節(jié)方向進針，穿刺針如遇骨性物質(zhì)(骶骨或髂骨)，可回退向尾側(cè)進針，初始電流為2 Hz，1 mA，當出現(xiàn)足部運動如背伸、跖屈、內(nèi)翻或外翻時，調(diào)整針的位置和(或)神經(jīng)刺激器的輸出電流強度，直至0.5 mA時仍可見足部運動，此時將導管插入至針頭以遠5～10 cm，并固定導管，經(jīng)導管給予0.5%羅哌卡因15 ml+1%利多卡因15 ml。然后患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)輕微彎曲，常規(guī)消毒鋪巾，在患側(cè)腹股溝皺褶以下1 cm處與腹股溝韌帶平行方向放置6～13 MHz線形超聲探頭，進行橫向掃描獲得清晰的股神經(jīng)橫切面圖像后，以探頭外側(cè)延長線距股動脈搏動3～4 cm處為進針點，使用可留置神經(jīng)叢阻滯套件，沿探頭長軸進針，先平行進針，再抬高針尾約30°～45°(大約可放一手掌厚度)，繼續(xù)進針，通過直接觀察針、組織的移動來確定針尖所在位置，并可同時使用神經(jīng)刺激器，當股四頭肌抽動并伴隨著髕骨跳動現(xiàn)象后，將刺激器降低到0.2～0.5 mA，并精細調(diào)整針頭位置以維持刺激強度，將導管插入至針尖以遠5～10 cm處。置管成功后，經(jīng)導管給予0.5%羅哌卡因15 ml+1%利多卡因15 ml。手術(shù)結(jié)束后，股神經(jīng)阻滯導管連接機械式止痛泵，持續(xù)輸注0.2%羅哌卡因5～8 ml/h，病人自控單次給藥劑量5 ml，鎖定時間30 min，并在第2天主(被)動活動前5 min，經(jīng)坐骨神經(jīng)導管注入1%利多卡因5～10 ml。對照組使用藥物為嗎啡0.25 mg/ml，設置方案為Bolus 4 ml，鎖定時間15 min，背景輸注4 ml/h。所有病人手術(shù)當日分別在手術(shù)開始和手術(shù)結(jié)束時給予帕瑞昔布40 mg iv。術(shù)后1～4 d則采用塞來昔布100 mg口服，2次/d。如仍感鎮(zhèn)痛不足，可采取補救措施曲馬多50 mg im或嗎啡10 mg im。

1.4觀察指標

1.4.1血流動力學指標記錄患者麻醉前、切皮、擴髓時、骨水泥灌注后和手術(shù)結(jié)束時的平均動脈(MAP)和心率(HR)。根據(jù)主管麻醉醫(yī)生經(jīng)驗追加術(shù)中鎮(zhèn)痛藥以維持循環(huán)穩(wěn)定。如果在充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛時，血壓和HR波動超過術(shù)前基礎(chǔ)值的30%則給予相應血管活性藥。低血壓首選麻黃素10 mg靜注；高血壓時選用硝酸甘油5 mg持續(xù)緩慢靜滴；心動過緩時首選阿托品0.5 mg靜注；心動過速時首選艾司洛爾10 mg靜注。

1.4.2阿片類藥物用量記錄不同鎮(zhèn)痛技術(shù)所使用的阿片類藥物的用量和相關(guān)參數(shù)。

1.4.3應激反應指標兩組分別于麻醉前、切皮、術(shù)畢、術(shù)后第1天早晨(POD1)和POD2經(jīng)非輸液前臂靜脈采血標本，分別記錄病人的白細胞計數(shù)(WBC)、血糖、C反應蛋白(CRP)和血清游離皮質(zhì)醇(COR)指標的變化。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS16.0軟件進行t檢驗、Mann-whitngey U檢驗和Fisher檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組血流動力學指標比較與T0時比較，試驗組和對照組T1時MAP、HR顯著下降(P<0.05)；組間相比，對照組T2、T4時MAP、HR高于試驗組(P<0.05)。見表1。

2.2術(shù)中芬太尼用量試驗組芬太尼用量為(139.5±45.5)μg，對照組為(287.1±65.2)μg，組間比較差異顯著(P<0.01)。

2.3兩組病人圍術(shù)期血糖(GLU)、血清游離COR、CRP和WBC的變化兩組患者術(shù)前GLU、COR、CRP和WBC無明顯差異(P>0.05)，兩組的GLU在術(shù)畢、POD1和POD2均高于入室血糖，與試驗組比，對照組升高更為明顯(P<0.05)。對照組COR在切皮以后即明顯增高，試驗組則在術(shù)畢、POD1和POD2顯著升高，而且對照組比試驗組升高的更顯著。兩組WBC和CRP在POD1和POD2明顯升高，對照組與試驗組比升高尤為明顯，而其他時間點則與入室基礎(chǔ)值無顯著差異。見表2。

指標組別T0T1T2T3T4MAP(mmHg)試驗組87.9±6.464.7±10.21)86.4±5.52)82.3±6.584.3±7.52)對照組85.6±8.375.6±10.41)95.5±8.183.7±6.396.2±6.1HR(次/min)試驗組82.6±12.662.2±13.51)78.2±15.52)81.5±13.183.6±11.22)對照組81.5±11.663.1±12.31)87.3±13.582.5±11.794.1±13.1

與T0比較：1)P<0.05；與對照組同時點比較：2)P<0.05

指標組別入室切皮術(shù)畢POD1POD2GLU(mmol/L)試驗組5.1±1.25.4±0.95.2±1.12)5.8±1.22)5.6±1.32)對照組4.9±1.35.7±1.56.8±1.41)7.8±1.21)6.9±1.51)COR(μg/L)試驗組15.5±3.514.3±5.619.2±4.91)2)18.7±5.01)2)18.2±4.31)2)對照組14.5±9.719.4±10.21)22.8±4.81)23.4±8.11)22.71±7.91)CRP(mg/L)試驗組2.9±1.12.4±1.32.1±1.513.6±16.91)2)32.5±21.41)2)對照組2.6±1.92.4±1.62.5±1.426.3±17.21)85.9±52.31)WBC(×109/L)試驗組6.1±1.66.3±1.96.1±2.18.6±2.41)2)7.8±2.61)2)對照組6.2±2.06.0±1.86.6±2.511.5±3.81)10.6±2.81)

與入室比較:1)P<0.05；與對照組比較：2)P<0.05

3討論

手術(shù)及麻醉會導致患者的焦慮和恐懼，而手術(shù)和麻醉的侵襲、手術(shù)后疼痛焦慮和恐懼等都可以引起機體強烈的應激反應。TkA復雜，創(chuàng)傷大，應激反應更加強烈，且患者大多為中老年人，心血管代償能力差，容易發(fā)生血流動力學波動，甚至發(fā)生心腦血管意外〔5〕。術(shù)中影響血壓的因素很多，如手術(shù)區(qū)域的刺激、高血壓病史、術(shù)前服用的抗高血壓藥物等。眾所周知，HR增加與心肌耗氧增加有很明確的相關(guān)性，維持HR 60～70次/min，MAP/HR≥1∶1被認為是降低心肌耗氧維持供需平衡的較為理想的狀態(tài)。試驗組在術(shù)中各時間點MAP、HR 波動顯著低于對照組，且術(shù)中HR更接近60次/min，這可能是因為股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)可以比較充分地阻斷手術(shù)區(qū)域向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛傳導，感覺、運動神經(jīng)均被阻滯，且阻滯往往僅限于一側(cè)，對循環(huán)的干擾程度大大減少〔6〕，同時減少的阿片類藥物的用量，從而減輕了病人的血流動力學的變化，使麻醉更平穩(wěn)。

當機體受到創(chuàng)傷刺激后，興奮下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，分泌大量糖皮質(zhì)激素，使血中COR、GLU濃度升高，若應激持續(xù)存在，血中COR將長時間的維持較高的水平〔7〕。兩種麻醉方法的病人術(shù)中應激反應均有不同程度增高，表現(xiàn)為GLU、COR、MAP和HR的變化。對照組上述指標較麻醉前明顯升高，這可能由于全麻僅抑制了大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，而不能有效阻斷手術(shù)傷害刺激由交感神經(jīng)傳導，從而使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，蘇醒期常因蘇醒不全，疼痛而引起躁動，從而使應激反應更加明顯〔8，9〕。對照組上述指標變化不明顯，其原因可能與外周神經(jīng)阻滯將局麻藥直接注射到神經(jīng)叢(干)，使外周感覺、運動神經(jīng)被阻止，從而防止術(shù)中疼痛刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導，減輕術(shù)中術(shù)后的應激反應程度。膝關(guān)節(jié)受到股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的雙重支配。Bagry等〔10〕將連續(xù)腰叢合并SNB和PCIA應用在腰麻下接受TKA的病人，觀察術(shù)后鎮(zhèn)痛情況并采集手術(shù)開始3、8、24、48 h的血液樣本，測量血漿COR、葡萄糖、CRP以及WBC，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CRP和WBC明顯降低，從而認為神經(jīng)阻滯可以減輕術(shù)后的炎癥反應。

綜上所述，CFNB可在一定程度上減低TKA患者圍術(shù)期應激激素含量的升高程度，降低應激反應，對于維持患者術(shù)中血流動力學的穩(wěn)定有著積極作用，值得臨床推廣應用。

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〔2015-01-26修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

·外科與麻醉·

中圖分類號〔〕R614〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7111-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.066