孫　杰，劉喜平

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

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·名師高徒·

劉東漢教授運用當(dāng)歸四逆湯經(jīng)驗舉隅

孫杰，劉喜平

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

摘要當(dāng)歸四逆湯為臨床常用的經(jīng)典方劑，有溫經(jīng)通脈、活血散寒、疏絡(luò)止痛之功。劉東漢教授主張抓主證，辨舌脈，緊扣病機(jī)，異病同治，以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)，靈活化裁，用于治療雷諾綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、凍瘡、血栓閉塞性脈管炎、痛經(jīng)等臨床常見病,取得了較好的療效。本文通過臨床病例對劉東漢教授運用本方經(jīng)驗做總結(jié)介紹。

關(guān)鍵詞當(dāng)歸四逆湯/治療應(yīng)用；雷諾綜合征/中醫(yī)藥療法；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎/中醫(yī)藥療法；凍瘡/中醫(yī)藥方法；血管閉塞性脈管炎/中醫(yī)藥療法；原發(fā)性痛經(jīng)/中醫(yī)藥療法；臨床經(jīng)驗；中醫(yī)師；劉東漢

劉東漢，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院教授,主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。其出身中醫(yī)世家，從事中醫(yī)臨床工作近五十年，臨證思維獨特，用方精純，擅用經(jīng)方治療內(nèi)外婦兒各科疾病。當(dāng)歸四逆湯為《傷寒論》厥陰病方劑，由當(dāng)歸、桂枝、芍藥、細(xì)辛、甘草、通草、大棗組成，有溫經(jīng)通脈、活血散寒、疏絡(luò)止痛之功，主要用于血虛寒厥證的治療。劉東漢以當(dāng)歸四逆湯為基礎(chǔ)，靈活化裁，用于治療多種疾病，療效滿意，現(xiàn)舉驗案如下。

1雷諾綜合征

患者，女，30歲，2012年11月27日初診。主訴：雙手指厥冷2 a，加重1月。現(xiàn)病史：雙手指反復(fù)發(fā)作性厥冷、指尖青紫疼痛伴關(guān)節(jié)僵硬不適，遇冷則疼痛加重，秋冬季明顯。曾于外院診斷為雷諾綜合征，予以西藥對癥治療，冷痛有所緩解，但仍有反復(fù)。近來由于天氣轉(zhuǎn)冷，以上癥狀又復(fù)加重。就診時其兩手指末端青紫，皮溫低。脈細(xì)弱，舌淡苔白。查類風(fēng)濕因子、抗鏈球菌溶血素“O”均陰性。西醫(yī)診斷：雷諾綜合征。中醫(yī)診斷：痹癥，證屬寒凝血脈。治以溫經(jīng)散寒。處方：當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，細(xì)辛6 g，炙甘草6 g，木通6 g，白芍12 g，生姜3片，大棗5枚。10劑，1 d 1劑，水煎分2次溫服。復(fù)診時指尖青紫明顯好轉(zhuǎn)，冷痛消失。繼服原方半月，未見青紫，指尖冷水試驗疼痛明顯減輕，再服原方鞏固治療1月，隨訪未復(fù)發(fā)。

按中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為手足十指(趾) 之端，是三陰三陽經(jīng)交接之處。此例病癥指端青紫，證屬陽虛血弱，不能抵御外寒侵襲；陽氣不能敷布于四肢之端，故手指冷痛麻木；血脈瘀滯于經(jīng)絡(luò)之中，故膚色青紫。投以當(dāng)歸四逆湯以資助陽氣，從而抵御外寒，養(yǎng)血脈以散寒邪，調(diào)營衛(wèi)以通陽氣而收效。

2類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

患者，女，65歲，2011年12月6日初診。主訴：小關(guān)節(jié)疼痛晨僵十余年，加重2月?，F(xiàn)病史：各小關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛晨僵10 a，冬春及陰天更甚，時時畏寒，喜著厚衣，得溫則舒，經(jīng)多次治療，癥狀無緩解，近2月來加重。手指關(guān)節(jié)腫脹拘攣變形，面色晦暗，手足不溫，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲而澀。紅細(xì)胞沉降率54 mm/h，類風(fēng)濕因子陽性，抗鏈球菌溶血素“O”>520U/mL，抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性。手指關(guān)節(jié)X線片示：關(guān)節(jié)腔隙變窄。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：痹癥，證屬寒濕痹阻，兼肝腎不足。治以溫陽散寒，養(yǎng)血通脈兼補(bǔ)肝腎。處方：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，桂枝20 g，制附子15 g(先煎)，細(xì)辛6 g，木通6 g，秦艽15 g，雞血藤30 g，桑寄生15 g，懷牛膝15 g，炙甘草6 g,大棗12枚。14劑，1 d 1劑，水煎，分2次服。復(fù)診時疼痛明顯緩解，復(fù)查紅細(xì)胞沉降率23 mm/h，類風(fēng)濕因子陽性，抗鏈球菌溶血素“O”<278U/mL，抗環(huán)瓜氨酸抗體陽性。囑其按上方再服10劑，疼痛基本消失，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按該患者為老年婦女，年過六旬，氣血不足，陽氣漸衰加之寒濕流注關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，不通則痛。尤怡認(rèn)為：“夫脈為血之府，而陽為陰之先，故欲續(xù)其脈，必益其血，欲益其血，必溫其經(jīng)。方用當(dāng)歸、芍藥之潤以滋之，甘草、大棗之甘以養(yǎng)之，桂枝、細(xì)辛之溫以行之，而尤藉通草之入經(jīng)通脈，以續(xù)其絕而止其厥?！痹偌痈阶?、雞血藤、秦艽之品，則溫通經(jīng)脈，養(yǎng)血散寒之功更著，其組方精當(dāng)，較之獨活寄生湯類，藥專力宏，無掣肘之品，且寒濕之邪從小便而出，故療效甚捷。

3凍瘡

患者，男，17歲，學(xué)生。2010年12月29日初診。主訴：反復(fù)手足及耳廓凍傷8 a，加重1月?，F(xiàn)病史：患者訴自8年前每至冬天，常感手足不溫，嚴(yán)重時手足均患凍瘡。近來由于天氣寒冷，手足及雙耳廓腫痛，色青紫伴發(fā)癢，左耳為甚，耳尖有破潰。遇冷則痛甚，舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)澀。西醫(yī)診斷：凍瘡。中醫(yī)診斷：凍瘡，證屬寒凝血滯。治以溫經(jīng)散寒，調(diào)營通滯。處方：當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，白芍10 g，細(xì)辛3 g，雞血藤30 g，生姜10 g，大棗6枚，甘草3 g，黃芪15 g，桃仁10 g，赤芍10 g，艾葉10 g。上方7劑，1 d 1劑，水煎，分2次溫服。并囑患者用第三次煎煮藥汁熱敷患部。復(fù)診時患者自訴癥狀明顯緩解，患部膚色由青紫轉(zhuǎn)為紅色，舌質(zhì)略淡，苔薄白，脈細(xì)澀。上方去艾葉、黃芪，加白術(shù)10 g，服5劑后諸證皆愈。隨訪至次年冬季未發(fā)。

按凍瘡亦名凍風(fēng)，《外科正宗》載：“凍風(fēng)者，肌肉寒極，氣血不行，肌死之患也?！薄吨T病源候論》載：“凡身體發(fā)瘡，皆是風(fēng)熱所為。然血虛者亦傷于邪。若重觸風(fēng)寒，則冷氣入瘡，令血澀不行，”血虛感受外寒，血行不暢，不通則痛。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈沉細(xì)澀，皆為陰寒凝滯，血脈不暢之象。治以當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)散寒，調(diào)營通滯，加黃芪者，亦寓氣為血帥，氣行則血行之意。常以本方治凍瘡，療效顯著，可見其活血通滯的效果。本病例加桃仁、赤芍以增強(qiáng)藥力，因此療效理想。

4血栓閉塞性脈管炎

患者，男，54 歲，2011年10月9日初診。主訴：左下肢疼痛，間歇性跛行2 a，加重半年。現(xiàn)病史：患者訴2年前冬天由于野外勞作，受寒太過，左足背、足趾麻木、刺痛，夜間痛劇，伴間歇性跛行，未予診治。近半年來以上癥狀加重，伴足趾顏色紫暗，足踝以下發(fā)涼，經(jīng)治療未見緩解。患肢足背動脈、脛后動脈搏動減弱，皮溫較低，腘窩動脈搏動尚可。脈細(xì)緩乏力，舌淡苔少。西醫(yī)診斷：血栓閉塞性脈管炎。中醫(yī)診斷：脫疽，證屬寒凝血脈。治以溫陽散寒，活血通絡(luò)。處方：當(dāng)歸15 g，桂枝12 g，細(xì)辛5 g，赤芍12 g，炙甘草9 g，川芎10 g，黃芪30 g，丹參30 g，雞血藤30 g，熟附子15 g(先煎)。15劑，1 d 1劑。復(fù)診時訴足趾麻木刺痛減輕。前方熟附子減為10 g，1 d 1劑，再服半月。復(fù)診癥狀明顯好轉(zhuǎn)，間歇性跛行消失，足背動脈、脛后動脈搏動良好，脈轉(zhuǎn)有力，肢端皮溫較前升高。原方熟附子減至6 g，細(xì)辛減至3 g，又服60劑，癥狀消失，隨訪至今，未再復(fù)發(fā)。

按血栓閉塞性脈管炎可歸屬于中醫(yī)之脫疽，初期多見患指(趾)紅紫、麻木、冷痛等癥。多為寒凝脈絡(luò)，痹阻血脈，肢端失于濡養(yǎng)所致?！端貑枴づe痛論篇》記載：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然則痛?！边x當(dāng)歸四逆湯以養(yǎng)血通脈，溫經(jīng)散寒。加入黃芪、丹參、雞血藤補(bǔ)氣養(yǎng)血，活血通瘀，促使血液流通。

5痛經(jīng)

患者，女，27歲，未婚，2011年8月4日初診。主訴：痛經(jīng)3 a。現(xiàn)病史：3年前無明顯誘因開始出現(xiàn)痛經(jīng)，每至經(jīng)期少腹冷痛，飲熱水則舒，四肢無力，經(jīng)量少而色暗，發(fā)作時服用芬必得、元胡止痛片等藥效果欠佳。近年來每當(dāng)痛經(jīng)發(fā)作時伴胃脘疼痛，先后服用溫經(jīng)湯、少腹逐瘀湯及配合針灸治療，療效不顯。平素腰腹發(fā)涼，白帶清稀。就診時面色蒼白，手足逆冷。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉遲細(xì)弱。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證屬寒凝血脈。治宜養(yǎng)血散寒，溫經(jīng)止痛。處方：當(dāng)歸15 g，白芍15 g，桂枝15 g，細(xì)辛9 g，艾葉10 g，炙甘草6 g，雞血藤30 g，大棗12枚，臺烏藥10 g，熟附子10 g(先煎)，紅花5 g。5劑，水煎服。服后痛減大半。后細(xì)辛減為6 g，連服10劑，諸癥若失。囑其此后每次月經(jīng)前3日連服上方3劑，連服3月而愈。

按痛經(jīng)一證，多為氣滯血瘀，或血虛寒凝。當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血散寒，治療血虛寒凝之痛經(jīng)，療效顯著?；颊呙嫔n白，唇舌色淡，四肢不溫，少腹冷痛，可知其陰血不足，寒凝經(jīng)脈。若只活血散寒止痛，徒耗正氣而增其苦。本方桂枝、附子、細(xì)辛、當(dāng)歸之品溫經(jīng)散寒，妙在桂枝、白芍，大棗、甘草養(yǎng)血和營，更伍以通草以疏利經(jīng)脈，則寒濕自去而經(jīng)水自通，用該方此四味必不可少，且芍藥、甘草相配酸甘化陰以緩急止痛，桂枝、甘草辛甘化陽以溫其表。再加臺烏藥、紅花以增其行氣，增活血止痛之力。

6討論

雷諾氏癥、凍瘡、血栓閉塞性脈管炎、痛經(jīng)雖屬不同病癥，但均有“陰血虧虛，寒凝經(jīng)脈，陽失溫煦”之病機(jī)，故均用當(dāng)歸四逆湯加減治療而獲效。方中的當(dāng)歸甘溫，入肝經(jīng)，補(bǔ)血和血，為溫補(bǔ)肝經(jīng)要藥。桂枝辛溫，溫經(jīng)通脈，祛散經(jīng)脈寒邪且能暢通血行，兩味共用為君。白芍養(yǎng)血和營，與當(dāng)歸相合，補(bǔ)益營血，與桂枝相伍，調(diào)和營衛(wèi)與氣血。細(xì)辛辛溫，外溫經(jīng)脈，內(nèi)溫臟腑，通達(dá)表里，以散寒邪，可助桂枝溫經(jīng)散寒，均為臣藥。通草通經(jīng)脈為佐藥。甘草、大棗味甘，益氣健脾，調(diào)和諸藥，共為使藥。諸藥合用，溫而不燥，補(bǔ)而不滯，共奏溫經(jīng)通脈、養(yǎng)血散寒之功。

劉東漢教授認(rèn)為運用當(dāng)歸四逆湯應(yīng)注意以下幾個問題：一抓主癥，冷痛為當(dāng)歸四逆湯應(yīng)用的主癥，可見于腰腹、股腿、足膝等部位，這是寒凝經(jīng)脈，經(jīng)脈不通的病機(jī)體現(xiàn)。二辨舌脈，舌淡苔白，脈弦細(xì)為當(dāng)歸四逆湯應(yīng)用的主要舌脈。血虛有寒，舌體失去陰血濡養(yǎng)，故見舌淡苔白。當(dāng)歸四逆湯為《傷寒論》厥陰病，厥陰臟腑屬肝，弦脈主肝，肝為陰盡陽生之臟，陽氣始萌而未盛，若寒凝經(jīng)脈，則至經(jīng)脈攣急而弦，血虛無以充盈脈道沉細(xì)無力，故脈弦細(xì)為當(dāng)歸四逆湯的關(guān)鍵舌脈。三注意藥物毒性，當(dāng)歸四逆湯中通草歷來爭議較大，一般認(rèn)為古之“通草”即今之木通，包括關(guān)木通、川木通，而今之“通草”乃為古之“通脫木”。而木通尤其是關(guān)木通有一定的腎毒性，臨床應(yīng)慎用，故劉東漢提倡用養(yǎng)血通絡(luò)之雞血藤替換，與當(dāng)歸四逆湯方證甚為契合。

(編輯張大明)

文章編號:1001-6910(2016)01-0030-03

中圖分類號:R249.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.15

作者簡介

孫杰(1972-)，男(漢族)，甘肅鎮(zhèn)原人，醫(yī)學(xué)碩士，副教授，主任醫(yī)師，從事呼吸病教學(xué)及臨床工作。

* 基金項目：國家中醫(yī)藥管理局名老中醫(yī)傳承工作室項目(201208)；敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室開放基金——敦煌醫(yī)學(xué)診療技術(shù)與臨床應(yīng)用建設(shè)項目(DHYX1415-004)

收稿日期：2015-07-06