崔琳琳，車志英，姚　濤，劉國(guó)建，王丹鳳，王文珠，武昊明

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

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·名師高徒·

王國(guó)斌教授治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)*

崔琳琳，車志英，姚濤，劉國(guó)建，王丹鳳，王文珠，武昊明

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

王國(guó)斌教授是全國(guó)第五批名老中醫(yī)專家之一，現(xiàn)為河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，在脾胃疾病的診療方面有獨(dú)到見解。王師認(rèn)為：臨床上相當(dāng)一部分胃脘痛的病機(jī)是脾氣虧虛、胃陰不足，或兼氣滯、痰濕、血瘀，虛實(shí)夾雜；治則上提出順應(yīng)脾胃之性，調(diào)暢脾胃氣機(jī)，通補(bǔ)其不足；治法當(dāng)補(bǔ)瀉兼施。王師依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)以香砂六君子湯加烏梅、木瓜為基礎(chǔ)方，酌加疏肝理氣、化痰祛濕、活血化瘀之藥治療胃脘痛，療效顯著?，F(xiàn)將王師臨床治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

王國(guó)斌；中醫(yī)師；胃脘痛/中醫(yī)藥療法；虛實(shí)夾雜；經(jīng)驗(yàn)

王國(guó)斌教授是全國(guó)第五批名老中醫(yī)專家之一，現(xiàn)為河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。王師從事中醫(yī)教學(xué)、臨床和科研工作40余載，繼前賢而驗(yàn)，知常達(dá)變，在脾胃疾病的診療方面具有獨(dú)到見解，主張辨病辨證與經(jīng)方合方相結(jié)合的治療方法。王師依據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，在理中湯的基礎(chǔ)上自擬木白散加減治療胃脘痛，效果顯著。

近年來(lái)，隨著人們工作、生活壓力的不斷增大，加之飲食結(jié)構(gòu)的變化，以及諸多社會(huì)因素的影響，胃痛的發(fā)病率逐年上升。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在對(duì)本病的治療雖能在一定基礎(chǔ)上改善患者病情，減輕臨床癥狀，但缺乏長(zhǎng)足性，遠(yuǎn)期療效不太理想，復(fù)發(fā)率高，給患者的工作、生活造成困擾。與之相比，中醫(yī)藥治療此病有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將王師治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1　追根溯源，提煉病機(jī)

胃痛又稱胃脘痛，是中醫(yī)內(nèi)科的常見病證，多由外邪犯胃，飲食傷胃，情志不暢，脾胃素虛等導(dǎo)致胃氣郁滯、升降失司，出現(xiàn)以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主的病證，多伴有胃脘脹、納呆、泛酸、嘈雜、惡心嘔吐等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功能性消化不良等疾病，以上腹部疼痛為主要癥狀者，均屬中醫(yī)學(xué)“胃痛”范疇[1]。胃脘痛作為病證名并非古之有也，在唐宋以前多與心痛相混而稱，且多以癥狀命名，金元后將胃脘痛從心痛門中分離出來(lái)，明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)其進(jìn)行了明確直觀的闡述，至今仍指導(dǎo)著臨床實(shí)踐。對(duì)于胃脘痛病機(jī)的認(rèn)識(shí)過(guò)程也歷經(jīng)多年，胃脘痛論治最早出現(xiàn)于《靈樞》，而張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中創(chuàng)建了胃脘痛辨證論治的規(guī)范和方藥。隋唐時(shí)期，醫(yī)家搜集整理了唐代以前的本草方書，明確了胃脘痛的分類，并細(xì)化了論治方法和用藥。宋金元時(shí)期，在“不為良相寧為良醫(yī)”的大環(huán)境下，醫(yī)家對(duì)于醫(yī)學(xué)理論和醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和發(fā)展達(dá)到了一個(gè)高峰，對(duì)胃脘痛的認(rèn)識(shí)也日益詳盡和豐富，尤其是金元四大家李東垣對(duì)胃脘痛的論治可謂是一個(gè)里程碑，形成了補(bǔ)土派的學(xué)術(shù)特點(diǎn)，其論治之法可歸結(jié)為：胃寒胃虛者溫散溫補(bǔ)；胃熱陰虧者清潤(rùn)并用，燥濕消導(dǎo)攻補(bǔ)兼施；氣血不暢者行氣活血。劉完素則提出“木郁則發(fā)之，土郁則奪之”的治療原則。朱丹溪論治胃脘痛，主要從“氣、血、痰、癖”4方面著手，創(chuàng)立胃痛屬熱之說(shuō)，并首次明確提出胃脘痛瘀血證之論治，其“諸痛不可補(bǔ)氣”之說(shuō)對(duì)后世影響巨大。明清時(shí)期，胃脘痛的辨證論治理論日臻完善，最終形成了較為完備的胃脘痛論治體系。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出胃脘痛論治應(yīng)首分陰陽(yáng)，通降為順，治肝安胃，靈活變通；久痛入絡(luò)，分而治之；首創(chuàng)養(yǎng)胃陰之說(shuō)，并且提出胃脘痛從痰論治7法：補(bǔ)氣化痰法、溫陽(yáng)化痰法、通陽(yáng)化痰法、滋陰化痰法、理氣化痰法、清熱化痰法、化痰逐痛法，至今仍為醫(yī)家所推崇[2]。胃脘痛病因復(fù)雜，證型繁多；但胃為陽(yáng)明燥土，其性火熱，火熱易耗氣傷陰，故臨床上氣陰兩虛型胃痛在人群中發(fā)病率甚高 ，且氣陰兩虛型胃痛患者多為久治不愈者，其胃鏡檢查結(jié)果常提示為：慢性淺表性胃炎，或有胃竇、胃底糜爛，或?yàn)槲笣?，或?yàn)槭改c球炎，或?yàn)槭改c球部潰瘍，或者慢性胃炎并十二指腸球部潰瘍，或?yàn)槲笣儾⑹改c球炎[3]。

臨床多年，王教授認(rèn)為：此型胃脘痛的病機(jī)是以脾氣虧虛，胃陰不足為主，兼氣滯、痰濕、血瘀，導(dǎo)致胃腑氣機(jī)阻滯，胃失和降，氣血瘀阻不暢，胃失濡養(yǎng)“不通則痛”“不榮則痛”。王教授臨床總結(jié)認(rèn)為：氣陰兩虛型胃痛病因首見于勞累過(guò)度、飲食不節(jié)，其次見于情志失調(diào)。勞則氣耗，耗傷中焦脾胃之氣，日久終致脾胃之氣虧損；脾胃嬌弱，不耐風(fēng)霜，飲食不節(jié)、饑飽不均、寒熱無(wú)度、飲食無(wú)常，致使脾胃真氣虧損，運(yùn)化失司，易生痰濕；情志失調(diào)，思慮過(guò)度，暗耗精血，肝失疏泄，影響脾胃升降之氣機(jī)，易致氣血瘀阻，久而化熱，必傷脾胃氣陰。

1.1勞累過(guò)度，飲食不節(jié)，脾胃乃傷

吳彼等[4]通過(guò)研究梳理歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中對(duì)中醫(yī)胃脘痛論述，分析認(rèn)為：飲食起居失宜一方面可以直接影響脾胃的受納運(yùn)化，使升降失調(diào)，導(dǎo)致胃脘痛；另一方面，可逐步改變機(jī)體的氣血狀態(tài)，形成各種易發(fā)胃脘痛的體質(zhì)類型。生活在城市的人們由于生活節(jié)奏不斷加快、社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈等原因，多熬夜加班，透支身體，飲食也常常不規(guī)律；生活在鄉(xiāng)下的人們由于常年在田間勞作，往往飲食生冷、飲食不潔。再者，隨著生活水平不斷提高，人們的飲食結(jié)構(gòu)也發(fā)生了很大的變化，不少人過(guò)食肥甘厚味。長(zhǎng)此以往，就會(huì)損傷脾胃之氣，導(dǎo)致運(yùn)化失常?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》曰：“勞碌傷脾之氣?！眲诶圻^(guò)度，勞則氣耗，耗傷中焦脾胃之氣，中焦受損，不榮則痛；飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩、辛辣之物，則中焦易生濕生熱，阻于中焦，發(fā)為胃痛。飲食不規(guī)律，飲食生冷，寒溫?zé)o度，饑飽不均則中焦食滯，脾胃受損，導(dǎo)致胃氣壅滯，升降失和，不通則痛?！鹅`樞經(jīng)》曰：“寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》亦曰：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸；恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷……故胃脘疼痛?！薄锻跣窀吲R證醫(yī)案》曰：“勞碌傷脾之氣?！薄端貑枴け哉撈吩疲骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷?！?/p>

1.2情志失調(diào)，憂傷思慮，暗耗精血

綜合歷代中醫(yī)文獻(xiàn)的觀點(diǎn)，情志既是導(dǎo)致胃脘痛的直接原因，又是引起胃脘痛發(fā)作的重要誘因。其中怒、憂、思過(guò)度造成的氣機(jī)逆亂導(dǎo)致的胃脘痛最為常見[4]。脾在志為思，思慮過(guò)度，暗耗精血，損傷心脾之陰?！锻跣窀吲R證醫(yī)案》曰：“思慮傷脾之營(yíng)?！备螢閯偱K，喜條達(dá)而惡抑郁，以升發(fā)為順。憂思惱怒，情志失調(diào)，致肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，橫逆犯胃，失于和降而致胃痛。若氣滯日久，則血行不暢，脈道凝滯，瘀阻胃絡(luò)，發(fā)為疼痛；若日久化火，耗傷胃陰，使胃絡(luò)失養(yǎng)，而致胃痛。《沈氏尊生書·胃痛》曰：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！盵5]《醫(yī)學(xué)原理·心痛門》云：“有因心事郁結(jié)，致血不生而痛……有因七情內(nèi)郁，以致清陽(yáng)不升，濁陰不降，清濁混淆而痛者?！盵6]

2　圓機(jī)活法，標(biāo)本兼治

現(xiàn)代醫(yī)家榮遠(yuǎn)明教授認(rèn)為：氣陰兩虛型胃痛的患者既不能單純采用李東垣的溫補(bǔ)法，也不適宜葉天士的清滋法，而是將兩法有機(jī)地結(jié)合施治方可中的[3]。王師十分推崇葉天士脾胃分論，也重視養(yǎng)陰與益氣、養(yǎng)陰補(bǔ)陽(yáng)的關(guān)系[7]。通過(guò)多年的臨床實(shí)踐，王師指出此型胃脘痛多本虛標(biāo)實(shí)，脾氣虧虛，胃陰不足為其本，肝氣郁結(jié)所致氣滯、痰濕、血瘀為標(biāo)。治療當(dāng)順應(yīng)脾胃之性，調(diào)暢脾胃氣機(jī)，通補(bǔ)其不足以治其本；疏肝理氣、化痰祛濕、活血化瘀治其標(biāo)。《醫(yī)學(xué)啟源》中有言：“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之。”然清代醫(yī)家吳瑭在《溫病條辨》中又言：“治中焦如衡，非平不安?！惫什徽撌茄a(bǔ)之、瀉之，均要講究平和，即順應(yīng)臟腑之性，不偏不過(guò)。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降?；鹕?，胃火動(dòng)力在心，脾陽(yáng)動(dòng)力在腎，故心腎為脾胃升降動(dòng)力[6-8]。脾為胃之使，主運(yùn)化，轉(zhuǎn)輸水谷精微，而為胃行其津液。脾以升為健，脾升則精氣能轉(zhuǎn)輸上乘，化為氣血，充養(yǎng)周身。若脾失運(yùn)化，則妨于胃之受納；脾不升清，常礙于胃之降濁。肝與脾胃，在五行上是木土相克，肝氣的升發(fā)、疏泄是脾胃得以納運(yùn)、升降的重要條件。肝臟疏泄太過(guò)或不及，每可使脾胃升降、納運(yùn)失常；而脾胃運(yùn)化水谷，化生氣血，使肝之陰血充盈，則其升發(fā)、疏泄功能得以正常[9]。王師認(rèn)為：治療胃痛當(dāng)順應(yīng)脾胃升降之性，注重調(diào)理脾胃升降之氣機(jī)，且痛病部位以胃為主，涉及心、脾、肝、腎等多個(gè)臟腑，故也應(yīng)注意調(diào)和肝胃，固護(hù)心腎。六腑以通為用，胃氣以降為順，王師認(rèn)為：當(dāng)順應(yīng)脾胃之性，并效法葉氏，通補(bǔ)其不足。葉氏認(rèn)為：“夫痛則不通，通字須究氣血陰陽(yáng)，便是看診要旨矣?！比~氏通法治胃脘痛，需先辨清屬寒屬熱，在氣在血，是經(jīng)是絡(luò)，變化通法，或調(diào)氣和胃，或調(diào)血和胃；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，虛者助之使通，寒者溫之使通[10]。王師依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，方以香砂六君子湯加烏梅、木瓜為基礎(chǔ)方，以通補(bǔ)脾胃氣陰之不足治其本。因滋補(bǔ)之藥甘易生膩，壅滯氣機(jī)，故王師擅用香附、木香等溫能流動(dòng)、香能辛通，使補(bǔ)中有瀉，補(bǔ)而不滯，滋而不膩；而烏梅、木瓜一能養(yǎng)胃陰，二能防理氣疏肝、健脾益氣類的香燥之性，固護(hù)胃陰。若陽(yáng)虛甚者者，加干姜；胃痛甚者，加金鈴子、九香蟲、刺猬皮；胃脹甚者，加炒枳殼、炒枳實(shí)疏通三焦；血瘀重者，加三棱、莪術(shù)、刺猬皮行氣活血化瘀；胃酸過(guò)多者，加烏賊骨、瓦楞子制酸止痛；氣滯重者，加佛手、郁金、香櫞、生麥芽疏肝理氣止痛；納差少食者，加麥芽、雞內(nèi)金、神曲消食化滯；痰濕熱重者，加絲瓜絡(luò)、竹茹、梔子清熱化痰；出血多者，加丹參、蒲黃、三七粉、白及粉消瘀止血等。王師臨證治病必詳細(xì)詢問，四診合參，力求切對(duì)病機(jī)，并且根據(jù)患者不同的病情靈活加減用藥與用量，故能效若桴鼓。

3　病案舉例

患者，女，60歲，2014年3月4號(hào)初診。主訴：飯后胃脘部反復(fù)疼痛3 a。現(xiàn)癥見：胃院隱痛時(shí)作，痛如針刺，知饑納少，伴噯氣、食后腹脹，面色微黃，心煩伴咽干口渴，聲音低微，少言，動(dòng)則乏力甚，大便2～3 d 1次，近半年體質(zhì)量下降明顯。病理報(bào)告顯示：(胃竇)輕度慢性萎縮性胃炎伴輕度腸上皮化生。舌淡紅苔少，乏津，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦細(xì)而澀。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生。中醫(yī)診斷：胃脘痛 ，證屬脾胃氣虛，胃陰不足。治宜調(diào)暢氣機(jī)，健脾養(yǎng)胃。處方：黨參18 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，烏梅10 g，川木瓜15 g，炒雞內(nèi)金15 g，生麥芽15 g，陳皮10 g，佛手12 g，丹參20 g，莪術(shù)10 g，砂仁10 g，白檀香10 g，川厚樸10 g，甘草6 g。14劑，水煎服，1 d 1劑。二診，服上方后，患者自訴進(jìn)食明顯增加，食欲改善，乏力好轉(zhuǎn)，胃脘疼痛減輕不明顯，自述胃脘部有一股熱氣向喉嚨沖，且有灼熱感，舌脈同前，加石斛10 g、三棱10 g、烏賊骨12 g，繼服14劑。三診，每日進(jìn)食較服藥前明顯增加，精神抖擻，面色紅潤(rùn)，胃脘痛仍時(shí)有發(fā)作，不過(guò)已十分輕微，胃腹脹滿消失，舌下絡(luò)脈瘀阻已不明顯，舌苔漸生，脈象較前有力，上方去三棱、莪術(shù)、川厚樸，再服30劑，諸證悉除。5月3號(hào)再次做胃鏡檢查，結(jié)果提示：(胃竇)慢性淺表性胃炎，未提示腸化生，囑咐香砂養(yǎng)胃丸善后。

按患者平素好強(qiáng)，事必躬親，好憂思。勞碌先傷脾之氣，思慮又傷脾之營(yíng)，日久脾之氣陰俱損，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，胃腐熟水谷、降濁之功受累，終致脾胃同病，脾氣不升，胃氣不降，中焦氣機(jī)瘀滯，日久化熱，耗傷脾胃陰津，致使胃陰不足，胃失濡養(yǎng)，故胃脘作痛；胃陰虧虛，腐熟受納之力不足，則知饑納少；脾氣虛，水谷不化，故進(jìn)食后腹脹明顯；噯氣提示脾胃升降功能失常；脾胃為后天之本，脾虛則化源不足，氣血兩虧，不能上榮頭面，濡養(yǎng)心神，故面色微黃、少言、聲音低微；肌體失于濡養(yǎng)故倦怠乏力；胃之陰津不足，上失滋潤(rùn)，故口干咽干；腸道失于濡潤(rùn)，故大便干結(jié)；舌淡紅苔少，少津，舌下絡(luò)脈瘀阻，脈弦細(xì)均為脾氣虧虛，胃陰不足，夾有氣滯、血瘀之征。再者，患者平素善憂思，情志多不舒，且近期自知本病有癌變可能，精神壓力較大，故治宜益氣養(yǎng)陰、疏肝理氣、活血止痛，方藥用香砂六君子湯加烏梅木瓜加減。香砂六君子加烏梅、木瓜可益氣健脾、養(yǎng)陰和胃；佛手、陳皮、生麥芽疏肝解郁，且佛手、木香、陳皮等辛通流動(dòng)之品，可助白術(shù)、黨參、烏梅等藥行以通補(bǔ)之功；刺猬皮、莪術(shù)行氣活血化瘀；炒雞內(nèi)金、生麥芽消食化積。復(fù)診，患者胃痛減輕不明顯，胃脘部有一股熱氣向喉嚨沖，且劍突下有燒灼感，故加石斛養(yǎng)陰清熱，烏賊骨制酸止痛，三棱增強(qiáng)原方行氣活血止痛之功。三診，患者已無(wú)胃腹脹滿、舌下絡(luò)脈瘀阻之癥，故去三棱、莪術(shù)、川厚樸。再服30劑，諸證已消，(胃竇)慢性淺表性胃炎已無(wú)腸化生，囑服香砂養(yǎng)胃丸善后，并且告知其胃痛的成因，囑咐其少食肥甘厚味、辛辣刺激之物，注意多休息，少操勞，保持心情舒暢。

4　小　結(jié)

胃痛屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”范疇，病位在胃，涉及肝、脾、心、腎等多個(gè)臟腑。胃屬陽(yáng)明，為水谷之海，多氣多血之腑，因與外界相通，故易受邪氣侵襲，加上勞累過(guò)度、飲食不當(dāng)、情志不遂、寒溫失度等因素導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)，出現(xiàn)胃痛、胃脹、反酸諸癥，久而損及氣血[5]。王師認(rèn)為：臨床上有相當(dāng)一部分胃脘痛病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，脾氣虧虛，胃陰不足為其本，氣滯、痰濕、血瘀為標(biāo)，從而導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，胃失和降，氣血瘀阻不暢，胃失濡養(yǎng)，不通則痛，不榮則痛。根據(jù)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的理論，補(bǔ)瀉兼施。順應(yīng)脾胃之性，調(diào)暢脾胃之氣機(jī)，通補(bǔ)其不足；補(bǔ)脾氣、滋胃陰治其本，疏肝理氣、祛濕化痰、活血化瘀治其標(biāo)。正中病機(jī)，調(diào)整陰陽(yáng)，藥到病除。臨床上這部分胃脘痛不僅病程長(zhǎng)，且反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，很大程度上是由于患者服藥期間未嚴(yán)格遵從醫(yī)囑，不注意調(diào)理飲食、起居及情志。王師特別注意脾胃疾病的預(yù)后調(diào)理。疾病初愈，雖然癥狀消失，但邪氣未盡，正氣未復(fù)，陰陽(yáng)未平，此時(shí)若不注意調(diào)攝，極易病復(fù)，故時(shí)常囑咐患者留心護(hù)理飲食、起居及情志，并通過(guò)適當(dāng)鍛煉，調(diào)暢氣機(jī)，平衡陰陽(yáng)，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”[5]。

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(編輯馬虹)

1001-6910(2016)09-0042-04

R256.33

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.21

車志英，副教授，博士，chezy365@126.com

河南省中醫(yī)藥科學(xué)研究專項(xiàng)課題(2013ZY02032)；河南中醫(yī)藥大學(xué)創(chuàng)新學(xué)習(xí)項(xiàng)目(CXXM〔2015〕0018)；國(guó)家級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃(201510471036)

2015-03-14；

2016-05-25