孫宏建，郭豐存，郭燕潔，孫小涵

(1.新鄭市人民醫(yī)院，河南 鄭州 451100； 2.鄭州大學(xué)，河南 鄭州 450052)

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·學(xué)術(shù)探討·

腦卒中后吞咽障礙的病機(jī)探討*

孫宏建1，郭豐存2，郭燕潔2，孫小涵2

(1.新鄭市人民醫(yī)院，河南 鄭州 451100； 2.鄭州大學(xué)，河南 鄭州 450052)

通過(guò)研讀古文獻(xiàn)，從病位、病因、臟腑及經(jīng)絡(luò)關(guān)系探討腦卒中后吞咽障礙的病理機(jī)制，并結(jié)合現(xiàn)代臨床研究，認(rèn)為古代醫(yī)籍多從喑痱、喉痹等論述腦卒中后吞咽障礙，具有一定合理性。在中風(fēng)病機(jī)基礎(chǔ)上主張“關(guān)竅閉阻，神氣失導(dǎo)”論，既能把握與中風(fēng)病的共性規(guī)律，又強(qiáng)調(diào)腦卒中后吞咽障礙個(gè)性特點(diǎn)，為普通內(nèi)科治療及結(jié)合針灸康復(fù)的綜合治療方案奠定理論基礎(chǔ)。

腦卒中；吞咽障礙；病機(jī)探討

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，吞咽障礙可導(dǎo)致肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良、水電解質(zhì)紊亂、精神心理障礙甚至窒息等，具有入院率高、致殘率高、病死率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。腦卒中后吞咽障礙的臨床療效研究較多，病因病機(jī)研究較少，眾說(shuō)紛紜，無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，各執(zhí)己見(jiàn)，因此系統(tǒng)總結(jié)針灸治療腦卒中后吞咽障礙病機(jī)，對(duì)腦卒中后吞咽障礙的康復(fù)治療具有意義。

1　古代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識(shí)

根據(jù)腦卒中后吞咽困難的臨床表現(xiàn)，如聲音嘶啞、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、吞咽困難等，可歸屬于中醫(yī)學(xué)的中風(fēng)、喑痱、喉痹等病范疇。

1.1病位論病機(jī)

腦卒中后吞咽障礙是由于口、咽、喉、食道的神經(jīng)功能紊亂所造成的，舌咽啟動(dòng)延遲、吞咽時(shí)間延長(zhǎng)、喉頭上抬不良的發(fā)生頻率最高，是各種原因?qū)е碌乃戎朗СＫ??！秲?nèi)經(jīng)》的有關(guān)認(rèn)識(shí)可供參考，如《靈樞·憂(yōu)恚無(wú)言》云：“咽喉者，水谷之道也。喉嚨者，氣之所以上下者也。會(huì)厭者，音聲之戶(hù)也?？谡?，音聲之扇也。舌者，音聲之機(jī)也。懸雍垂者，音聲之關(guān)也。頏顙者，分氣之所泄也。橫骨者，神氣所使，主發(fā)舌者也?！?/p>

1.2病情論病機(jī)

漢代張仲景《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》：“邪在于絡(luò)，肌膚不仁；邪在于經(jīng)，即重不勝；邪入于臟，舌即難言，口吐涎?！敝倬按搜?，從外風(fēng)立論，可供參考。

1.3臟腑虛實(shí)論病機(jī)

1.3.1《內(nèi)經(jīng)》水虧火勝論

《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》曰：“一陰一陽(yáng)結(jié)，謂之喉痹。”王冰疏注：“一陰謂心主之脈，一陽(yáng)謂三焦之脈，三焦、心主，脈并絡(luò)喉，氣熱內(nèi)結(jié)，故為喉痹?！庇纱丝芍?，喉痹一病為心與三焦互不協(xié)調(diào)，經(jīng)脈不通，氣郁內(nèi)結(jié)，火熱炎上，損傷咽喉而致?！端貑?wèn)·脈解》云:“所謂入中為喑者，陽(yáng)盛已衰，故為喑也。內(nèi)奪而厥，則為喑俳，此腎虛也，少陰不至者，厥也?！薄端貑?wèn)識(shí)·卷六》中所說(shuō)：“內(nèi)奪者，奪其精也。精奪則氣奪而厥，故聲喑于上，體廢于下。元陽(yáng)大虧，病本在腎?！薄饵S帝素問(wèn)宣明論方·卷二·諸證門(mén)·喑俳證》注云：“內(nèi)奪而厥，舌喑不能言……腎脈虛弱，其氣厥不致，舌不仁?！笨贾谂R床，腦卒中后吞咽障礙多在中年以上，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“年四十，而陰氣自半也……年六十，陰痿，氣大衰?！?/p>

年老正氣虧虛，精血漸耗，血運(yùn)不暢，舌本失養(yǎng)而致本病。后世張景岳深得《內(nèi)經(jīng)》之要，在《景岳全書(shū)·卷十一·非風(fēng)·辨經(jīng)臟諸證》中云：“舌強(qiáng)不能言者，心腎經(jīng)病”?！端貑?wèn)玄機(jī)原病式·火類(lèi)》云：“所謂物寒則能鳴者，水實(shí)制火，火不克金也。其或火旺水衰，熱乘金肺，而神濁氣郁，則暴喑無(wú)聲也?！笨梢?jiàn)，水虧火勝，腎精暗耗，心火上炎，虛實(shí)夾雜而致本病。

1.3.2后世從多臟多因立論

明代戴思恭提出：“五臟雖皆有風(fēng)，而犯肝經(jīng)為多；蓋肝主筋屬木，風(fēng)易入之，各從其類(lèi)。肝受風(fēng)則筋緩不榮，或緩、或急；所以有斜、癱瘓、不遂、語(yǔ)澀等證?！薄峨s病源流犀燭·中風(fēng)源流》云：“風(fēng)痱病由脾實(shí)者，由膏梁過(guò)甚之故。”《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》云：“精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽(yáng)偏亢，內(nèi)風(fēng)時(shí)起?！绷峙迩僬J(rèn)為：“舌為心脾肝腎四經(jīng)所系，邪中其經(jīng)，則痰涎閉其脈道，舌機(jī)不掉。”秦昌遇云：“中風(fēng)之因，或本元素弱，勞逸過(guò)度，五志厥陽(yáng)之火，煎熬真陰，陰虛則熱，熱則生風(fēng)，風(fēng)火相搏，痰涎自聚，不由外邪，其病自發(fā)?；蚋嗔环e久，濕熱之氣，上熏成痰，迷其心竅，亦能倒仆，而成內(nèi)傷之證?！焙笫泪t(yī)家認(rèn)為本病臟腑涉及心脾肝腎，其病機(jī)為肝腎虛衰，精血失榮，陰陽(yáng)失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)、火、痰、瘀阻滯，竅閉神匿，而發(fā)本病。

1.4經(jīng)絡(luò)聯(lián)系論病機(jī)

隋代巢元方《諸病源候論·中風(fēng)舌強(qiáng)不得語(yǔ)候》認(rèn)為：“脾脈絡(luò)胃挾咽，連舌本散舌下，心之別脈系舌本，心脾二臟多風(fēng)邪，故舌強(qiáng)不得語(yǔ)也。”認(rèn)為發(fā)音障礙與心脾二經(jīng)有關(guān)。林佩琴認(rèn)為：“舌為所系，邪中其經(jīng)，則痰涎閉其脈道，舌機(jī)不掉?！闭J(rèn)為此病與心脾肝腎四經(jīng)相關(guān)。從經(jīng)絡(luò)循行來(lái)看，心經(jīng)的分支從心系，上挾咽；心之經(jīng)別上走喉嚨。足太陰脾經(jīng)挾咽，連舌本，散舌下；足厥陰肝經(jīng)循喉嚨之后；足少陰腎經(jīng)循喉嚨挾舌本。上述經(jīng)脈直接或間接循行于咽喉部，主司吞咽功能，中風(fēng)后腦髓受損，經(jīng)氣逆亂，咽喉門(mén)戶(hù)開(kāi)合失常，故致吞咽障礙。

2　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中后吞咽障礙的認(rèn)識(shí)

腦卒中后吞咽障礙在癥候上與傳統(tǒng)中風(fēng)癥候相去甚遠(yuǎn)，但結(jié)合現(xiàn)代臨床，二者在發(fā)病規(guī)律上有一致性，腦卒中后吞咽障礙應(yīng)屬中風(fēng)病范疇。現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)的病因病機(jī)是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，因勞倦內(nèi)傷、憂(yōu)思惱怒、嗜食厚味及煙酒等誘因，引起陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢脈外，病變過(guò)程中有風(fēng)、火、痰、瘀、氣、虛6類(lèi)病理因素，初期以風(fēng)、火、痰、瘀為主，后期虛、瘀為主[1]。無(wú)論是出血性還是缺血性中風(fēng)，在病機(jī)上都有正氣內(nèi)虛或內(nèi)傷積損的基礎(chǔ)，在一定的促發(fā)因素下發(fā)病，急性期都有瘀血內(nèi)停，毒傷腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)的病理變化，恢復(fù)期都有腦髓損傷，虛實(shí)錯(cuò)雜的病機(jī)[2]。對(duì)腦卒中后吞咽障礙病機(jī)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代學(xué)者在中風(fēng)病機(jī)基礎(chǔ)之上，多主張關(guān)竅閉阻，神氣失導(dǎo)[3-4]。

3　小　結(jié)

腦卒中后吞咽障礙古代醫(yī)籍多從喑痱、喉痹論述，結(jié)合現(xiàn)代臨床有其一定合理性。在中風(fēng)病機(jī)基礎(chǔ)上主張“關(guān)竅閉阻，神氣失導(dǎo)”論，既能把握與中風(fēng)病的共性規(guī)律，又強(qiáng)調(diào)腦卒中后吞咽障礙個(gè)性特點(diǎn)，為普通內(nèi)科結(jié)合針灸康復(fù)的綜合治療方案奠定理論基礎(chǔ)。

[1]姚巧林.中風(fēng)病的病因病機(jī)及歷史形成過(guò)程[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2006，27(9):131-133.

[2]張根明，周莉，崔方圓，等.出血性中風(fēng)病因病機(jī)新認(rèn)識(shí)[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，1(3):87-88.

[3]張存生.針刺治療假性延髓麻痹 325 例臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，1995，10(2):18.

[4]石學(xué)敏，楊兆鋼，周繼增，等.針刺治療假性延髓麻痹 325 例臨床和機(jī)理研究[J].中國(guó)針灸，1999，12(8):491.

(編輯張大明)

1001-6910(2016)09-0006-02

R255.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.03

孫宏建(1966-)，男(漢族)，河南鄭州人，副主任醫(yī)師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)療、科研工作。

郭豐存，副主任中醫(yī)師，13937101309@163.com

河南省中管局重點(diǎn)專(zhuān)科(學(xué)科)學(xué)術(shù)帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目(2013ZY03032)

2016-05-10