杜曉娟，汪龍德，劉俊宏，毛蘭芳，吳溪瑋，吳亞娜

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

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·學(xué)術(shù)探討·

從肝論治功能性消化不良*

杜曉娟1，汪龍德2，劉俊宏2，毛蘭芳1，吳溪瑋1，吳亞娜1

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

功能性消化不良是一組慢性以上消化道癥狀為主要表現(xiàn)的非器質(zhì)性疾病，是消化內(nèi)科多發(fā)病，臨床發(fā)病率高，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前，其病因病機尚未明確，在諸多發(fā)病因素中，精神心理因素與本病密切相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取對癥治療，但復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)學(xué)痞滿、胃脘痛、積滯等疾病與功能性消化不良癥狀相似，辨證論治在本病的治療方面具有一定的優(yōu)勢。通過從肝主疏泄、肝主情志、調(diào)暢氣機入手，闡述對功能性消化不良的治療。

功能性消化不良；情志因素；從肝論治

功能性消化不良(functional dyspepsia，F(xiàn)D)是臨床消化科常見的一種功能性紊亂疾病。本病是由胃和十二指腸功能紊亂引起的一組臨床綜合征，其癥狀包括上腹痛、上腹灼熱感、餐后飽脹不適和早飽等，以一種或多種癥狀同時存在，常伴有噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀，經(jīng)臨床檢查可排除引起這些癥狀的器質(zhì)性疾病。根據(jù)一項研究統(tǒng)計，消化不良以上腹痛為主的患病率是7%～45%；而以羅馬Ⅲ為標(biāo)準(zhǔn)的患病率為11.5%～14.5%[1]。在不同的人群中，F(xiàn)D的患病率是不同的[2]，西方國家患病率為20%～50%，我國為18%～45%[3]。據(jù)一項歷經(jīng)10 a的前瞻性研究顯示：FD并不會增加死亡率，但對預(yù)期壽命的影響還需要進(jìn)一步研究[4]。

FD的病因及發(fā)病機制尚不完全明確，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病缺乏有效的治療措施，以對癥治療為主，療效往往不甚滿意，且復(fù)發(fā)率高。中醫(yī)學(xué)對功能性消化不良相關(guān)癥狀的記載較早，但對其病名沒有統(tǒng)一命名?，F(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合古籍記載，認(rèn)為功能性消化不良屬中醫(yī)學(xué)“痞滿”“胃院痛”“積滯”范疇。FD的基本病機是脾胃納運失司，病程日久，機體氣血瘀阻不暢，即所謂“不通則痛”。董建華[5]認(rèn)為：本病的發(fā)生與情志郁悖，外邪內(nèi)積，脾胃虛弱有關(guān)。病位雖在脾胃，但肝郁是致病的條件。此外，根據(jù)《中國消化不良的診治指南》提示：約半數(shù)以上的FD患者存在精神心理障礙，其癥狀的嚴(yán)重程度與抑郁、焦慮及恐懼等有關(guān)[6]。葉天士曾提到：“肝為起病之源，胃為受病之所?！睆母伪孀C論治功能性消化不良，從而達(dá)到郁散而病解，病除而無郁的療效，進(jìn)而促進(jìn)了中醫(yī)藥從肝防治功能性消化不良的理論研究。

1　精神情緒與FD的關(guān)系

FD的患者常伴有明顯的精神和心理障礙，如抑郁、焦慮、煩躁等情緒。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：肝具有疏泄、調(diào)暢情志的功能，與脾胃的發(fā)病密切相關(guān)，精神情志的變化可以影響脾胃升降功能和肝臟疏泄之變化，從而影響胃腸動力學(xué)的變化[7]?！端貑枴の暹\行大論》云：“怒傷肝……思傷脾?！笨梢姽艜r人們已經(jīng)認(rèn)識到肝、脾的發(fā)病與精神情志因素相關(guān)?！端貑枴の暹\行大論》載：“氣相得則和，不相得則疾?！敝赋隽藲獾倪\行舒暢與疾病發(fā)生的關(guān)系。仲景在《傷寒論》對少陽病則有“嘿嘿不欲飲食”“心煩喜嘔”“嘔不止”等描述，其根本原因則在于肝木犯脾土，而厥陰肝為乙木之臟，若肝失條達(dá)，則可橫逆乘脾犯胃，從而出現(xiàn)嘔吐、呃逆等癥狀。李東垣在《蘭室秘藏·卷上》中指出：“夫喜怒不節(jié)，起居不時，有所勞傷，皆損其氣，氣衰則火旺，火旺則乘其脾土。”提出了七情不節(jié)傷氣，繼而乘脾的理論。朱丹溪《局方發(fā)揮》載：“氣為之病，或痞或痛，不思食，或噫腐氣，或吞酸，或嘈雜，或膨滿。”將消化道一系列癥狀列為氣之為病之首要。《景岳全書》云：“若怒氣暴傷，肝氣未平而痞者?！闭f明因情志不遂致肝氣郁滯，橫逆犯脾，而致脾胃升降失調(diào)，氣機不利，中焦痞滿。肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，暢情志，調(diào)氣血。七情內(nèi)傷而致肝氣郁結(jié)，疏泄失職，氣機不利，或乘脾，或犯胃，或郁而化熱，或傷及胃陰，致使脾失健運，胃失腐蝕通降，胃腸蠕動過緩而發(fā)為功能性消化不良。

2　肝主疏泄與FD的關(guān)系

《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官神明出焉?！标U述了心對于人體的精神情志活動起主宰作用。但從精神情志的發(fā)生、病理機制和其臨床治療而言，中醫(yī)學(xué)“肝主疏泄”的功能在機體情志的調(diào)節(jié)中起決定性的作用，中醫(yī)學(xué)的肝是精神情志調(diào)節(jié)的核心。唐容川的《血證論》云：“木之性主于泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！敝赋銮橹静凰欤瑢?dǎo)致肝氣疏泄失職，人身氣機失調(diào)，進(jìn)而使脾胃升降失常，臨床上多見胃部脹悶疼痛、厭食等。此因，情志刺激太過，郁怒傷肝，致肝氣偏旺，橫逆犯胃，胃失和降，從而出現(xiàn)胃脹胃痛、噯氣、納呆等。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃功能失常亦能影響肝之疏泄；肝之疏泄功能異常，則可加重脾胃失常之癥狀。因此，任何情志的發(fā)生首先影響機體氣機的運行，氣機運行的失調(diào)導(dǎo)致氣血津液和臟腑功能的失常。肝主疏泄一身之氣機，氣機是人生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。人身之氣，升降有度，出入有節(jié)，全賴肝的疏泄條達(dá)。肝的正常疏泄，是脾胃正常運化和傳導(dǎo)的重要條件。肝氣疏泄的暢通可使三焦氣機得以通順，三焦氣機的調(diào)暢有助于脾胃氣機的升降協(xié)調(diào)，脾胃氣機升降協(xié)調(diào)，中焦氣機通暢，水谷腐蝕排泄正常，宿食不易停留于胃腸，F(xiàn)D難以發(fā)生。肝氣疏泄通暢，使膽汁分泌和排泄適當(dāng)，膽汁通過膽總管進(jìn)入十二指腸，有助于脾胃運化水谷。膽汁來源于肝，為肝氣之所化。一旦肝的疏泄失常，可影響到脾胃的消化和膽汁的分泌與排泄，從而出現(xiàn)消化功能不良的癥狀。

3　從肝論治FD

葉天士所謂“凡醒胃必先制肝”為中醫(yī)學(xué)治療FD方面提供了理論指導(dǎo)。秦勇等[8]運用疏肝理脾湯(柴胡15 g，茯苓15 g，山藥15 g，白芍20 g，郁金10 g，合歡皮10 g，陳皮10 g，甘草10 g，枳殼10 g，檳榔6 g)加減治療62例FD患者，對照組50例給予口服西沙必利，中藥組給予疏肝理脾湯治療，兩組共治療4周進(jìn)行療效評價，中藥組有效率為88.7%，對照組有效率為68.0%，兩組對比差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。王菁[9]對治療組33例FD門診患者給予加味四逆散(柴胡10 g，芍藥12 g，炒枳殼9 g，炙甘草6 g，川芎10 g，醋香附10 g，廣陳皮15 g)加減治療，對照組32例口服多潘立酮片，中藥組給予加味四逆散，兩組均治療4周，采用積分法進(jìn)行療效評價，結(jié)果治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。雷良蓉等[10]將86例FD患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各43例，對照組采用多潘立酮片，觀察組采用疏肝健脾和胃法治療，處方：炒柴胡10 g，白芍10 g，郁金12 g，黨參15 g，白術(shù)15 g，廣陳皮10 g，炒山楂15 g，枳殼10 g，甘草6 g。療程均為4周，觀察肝胃不和癥狀，結(jié)果觀察組有效率為93.0%，優(yōu)于對照組的有效率44.0%(P<0.01)。來要水[11]將60例FD患者采用隨機數(shù)字表法隨機分為西醫(yī)治療對照組、自擬疏肝健脾和胃法治療組，1個療程均為4周，通過癥狀評分及臨床療效評價顯示，自擬疏肝健脾和胃湯治療組療效優(yōu)于西醫(yī)治療對照組，治療后兩組證候量化積分與治療前對比，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。齊春紅[12]采用隨機對照法，將60例FD患者分為治療組和對照組，兩組患者均為30例，治療組給予自擬疏肝和胃散湯(陳皮、柴胡、川芎、香附、黨參、白術(shù)、茯苓、姜半夏、郁金、炒麥芽、枳殼、芍藥、炙甘草)，對照組給予口服潘立酮片，兩組1個療程均為4周，結(jié)果治療組有效率為90.00%，優(yōu)于對照組的73.33%(P<0.05)，證明自擬疏肝和胃散治療FD療效顯著。王亞[13]選取50例FD患者，采用隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組各25例，治療組采用自擬疏肝健脾和胃湯加減，對照組給予口服多潘立酮片聯(lián)合奧美拉唑，兩組1個療程均為4周，結(jié)果疏肝健脾和胃湯治療FD效果顯著。

4　小　結(jié)

功能性消化不良是消化系統(tǒng)疾病中患者常伴精神抑郁的一種疾病。一方面，在抑郁狀態(tài)下，腦腸軸通過分泌相關(guān)激素，影響胃腸運動、胃液分泌和胃腸感知等，長期以此，造成了胃腸蠕動呈現(xiàn)出抑制狀態(tài)，最終導(dǎo)致FD的發(fā)生；另一方面，功能性消化不良病情易復(fù)發(fā)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生抑郁、焦慮等不良情緒，F(xiàn)D與患者的抑郁狀態(tài)互為因果，相互影響，致使疾病纏綿難愈。研究表明[14]：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精神心理疾病與中醫(yī)情志病具有一定相關(guān)性，在該類疾病中，除了從心理疏導(dǎo)、消除外界不良因素刺激等治療外，還應(yīng)借助一定的藥物治療，消除患者的臨床癥狀。從中醫(yī)病機分析，該類疾病具有一個共同特點，即氣機郁滯，升降失常，治療應(yīng)給予疏肝解郁、調(diào)暢氣機。因此，情志病的臨床表現(xiàn)與肝有密不可分的關(guān)系。從肝論治FD已成為治療該病的主要方法之一，甚至在防病、治未病方面也占有舉足輕重的作用。筆者通過查閱中醫(yī)藥從調(diào)暢情志理論方面治療FD，認(rèn)為從肝治療FD可以讓患者盡快擺脫疾病困擾，恢復(fù)正常生活狀態(tài)。因此，在臨床診療過程中，醫(yī)者應(yīng)多注意患者精神情志變化，引導(dǎo)患者調(diào)暢情志，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心；在用藥方面加以疏肝理氣、調(diào)暢情志等作用的藥物。目前，疏肝理氣藥對胃腸運動功能、神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸激素有綜合性調(diào)節(jié)作用，其作用機制還有待進(jìn)一步研究，從而使以肝論治FD更規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化。

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(編輯馬虹)

1001-6910(2016)09-0001-03

R57

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.09.01

汪龍德，教授，主任醫(yī)師，1007749224@qq.com

國家自然科學(xué)基金地區(qū)基金資助項目(81360540)

2015-04-27；

2016-06-03