朱艷華，馬慧榮，衣斯坎達(dá)爾·烏馬爾(.新疆哈密地區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密　839000; .新疆哈密市陶家宮鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，新疆 哈密　8390)

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臨床藥師參與支氣管哮喘住院患者的藥學(xué)監(jiān)護

朱艷華1*，馬慧榮2，衣斯坎達(dá)爾·烏馬爾1(1.新疆哈密地區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密839000; 2.新疆哈密市陶家宮鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科，新疆 哈密839101)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.03.052

摘要目的:探索臨床藥師對支氣管哮喘患者的藥學(xué)監(jiān)護，以促進(jìn)臨床合理用藥分析。方法：選擇哈密地區(qū)中心醫(yī)院2014年9月間收治的1例支氣管哮喘患者，對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護和合理用藥分析。結(jié)果：藥師根據(jù)支氣管哮喘防治指南，結(jié)合掌握的藥學(xué)知識、臨床經(jīng)驗及患者實際情況制定有針對性的藥學(xué)監(jiān)護方案，可提高患者的臨床療效，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)藥物地合理應(yīng)用。結(jié)論：臨床藥師根據(jù)患者的具體情況進(jìn)行相應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護，可以提高哮喘控制率，促進(jìn)臨床合理用藥。

關(guān)鍵詞支氣管哮喘； 藥學(xué)監(jiān)護； 合理用藥分析

Pharmaceutical Care for Patient with Bronchial Asthma by Clinical Pharmacists

ZHU Yanhua1, MA Huirong2， Islandar·Umar1(1.Dept.of Pharmacy, Hami Central Hospital, Xinjiang Hami 839000, China; 2.Dept.of Medical , Xinjiang Taojiagong Township Health Center, Xinjiang Hami 839101, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To probe into the role of clinical pharmacists in the pharmaceutical care for the patient with bronchial asthma, so as to promote the analysis of clinical rational drug use. METHODS: One patient with bronchial asthma admitted into Hami Central Hospital in Sept. 2014 was selected to conducted the pharmaceutical care and analysis of rational drug use. RESULTS: According to the Guide for Prevention and Treatment of Bronchial Asthma, combined with pharmaceutical knowledge, clinical experience and the actual conditions of patient, the clinical pharmacists formulated a corresponding pharmaceutical care scheme which could improve the clinical efficacy, reduce the incidence of adverse drug reactions and promote the rational drug use. CONCLUSIONS: The provision of corresponding pharmaceutical care according to the actual conditions of patient by clinical pharmacists can improve the asthma control rate and promote the rational drug use in clinic.

KEYWORDSBronchial asthma; Pharmaceutical care; Analysis of rational drug use

支氣管哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患，這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道反應(yīng)性的增高，通常出現(xiàn)廣泛多發(fā)的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、胸悶、氣急或咳嗽等癥狀，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[1]。本病尚無特效根治方法，但通過長期規(guī)范化治療可以有效控制哮喘急性發(fā)作，減輕患者癥狀，防止發(fā)生不可逆氣流受限地發(fā)生，使患者保持正常活動，改善生命質(zhì)量，降低死亡率[2-3]。目前，我國治療支氣管哮喘的藥物種類繁多，且給藥方式各不相同，不正確的用藥和治療方法可導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作，增加治療費用，因此對支氣管哮喘患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護，保證臨床用藥的合理性顯得十分重要[4]。本調(diào)查根據(jù)支氣管哮喘住院患者的實際情況制定有針對性的藥學(xué)監(jiān)護，并對治療藥物進(jìn)行合理性分析，現(xiàn)報告如下。

1病例資料

患者，男性，52歲，“因反復(fù)咳嗽、咳痰、發(fā)作性喘息3個月，胸痛2周”，于2014年9月4號入哈密地區(qū)中心醫(yī)院(以下簡稱“我院”)進(jìn)行治療，患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、畏寒發(fā)熱、乏力、夜間盜汗咳嗽明顯時胸悶氣促、呼吸時胸痛明顯，無咯血、鼻塞、流涕及咳痰。求治于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所，入院檢查：體溫38.5 ℃，呼吸22 次/min，心率72 次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)119/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，雙肺底可聽見干、濕性啰音，雙上肢、雙下肢輕度水腫，給予頭孢曲松、替硝唑靜脈滴注3 d，并給予激素治療，患者體溫恢復(fù)正常，但1 d后再次出現(xiàn)體溫升高(39.5 ℃)。又就診于當(dāng)?shù)乜h人民醫(yī)院，血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)13.52×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(N%)79%，給予左氧氟沙星、替硝唑等藥物(具體不詳)治療，體溫有所下降，但仍在38 ℃左右。1周后因受涼，患者出現(xiàn)氣急、胸悶加重、咳黃白色黏痰等癥狀，轉(zhuǎn)入我院進(jìn)行治療。既往史：應(yīng)用硫酸沙丁胺醇?xì)忪F劑、茶堿治療哮喘；對頭孢氨芐過敏，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹；吸煙史20余年，1日4～6支，不飲酒，無糖尿病、高血壓病、肝炎、結(jié)核等病史，

2臨床藥師參與患者的治療及監(jiān)護

2.1入院查體及輔助檢查

患者入院檢查：體溫38.1 ℃，呼吸21次/min，心率72次/min，血壓119/70 mmHg，觸覺語言正常，口唇顏色正常，雙瞳孔等大等圓，存在光反射，兩側(cè)胸廓無異樣、對稱，聽診雙肺呼吸有音粗，可聽到哮鳴聲，心律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音，雙肺底可聽見干、濕性啰音，肝脾肋下未及，無反跳痛及壓痛，雙上肢、雙下肢輕度水腫。血常規(guī): WBC 13.52×109/L、N%79%，胸部CT顯示雙肺病變，考慮感染。支氣管激發(fā)試驗陽性，曾診斷為支氣管哮喘。肺功能：一秒用力呼氣容積(FEV1)83%，動脈血氧飽和度(SaO2) (吸空氣)94%，動脈血氣(吸空氣)pH 7.37；動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)42 mmHg；血氧分壓(PaO2)89 mmHg。入院診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作、肺部感染。

2.2主要治療過程和藥學(xué)監(jiān)護

入院第1日，與患者進(jìn)行溝通，確認(rèn)其既往用藥史及過敏史，綜合患者的肝、腎功能檢查結(jié)果，采集患者痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)《支氣管哮喘診斷和治療指南》選擇合適的藥物進(jìn)行治療[5]，目的是控制患者臨床癥狀、消滅病原菌。哮喘繼發(fā)感染的病原菌以流感和(或)副流感嗜血桿菌、非典型病原體、肺炎鏈球菌以及病毒等多見[6]，患者外院抗感染一周，換藥頻繁且體溫偏高，治療效果不佳，故考慮用拉氧頭孢進(jìn)行治療，以消除病原菌。拉氧頭孢對厭氧菌及革蘭陰性菌有較強的抗菌效果，對革蘭陽性菌作用也較強，且不良反應(yīng)相對較少，適宜治療敏感菌引起的各種感染[7]。

哮喘急性發(fā)作時應(yīng)早期應(yīng)用足量糖皮質(zhì)激素，對緩解患者氣道阻塞具有重要作用，可有效抑制氣道炎癥，抑制患者的氣道高反應(yīng)，大大縮短哮喘的緩解時間。待患者病情好轉(zhuǎn)(通常用藥后3～5 d)可酌情改為口服或停用藥物。目前，臨床上治療哮喘急性發(fā)作，多建議采用甲潑尼龍，其起效快、作用強，對水鹽代謝影響小，且較為安全[8]。本調(diào)查中患者選用甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合多索茶堿葡萄糖控制臨床癥狀，并選擇40 mg奧美拉唑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。奧美拉唑應(yīng)采用100 ml的0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液進(jìn)行稀釋。因為葡萄糖pH=4時，具有較強的酸性，如應(yīng)用過多的葡萄糖注射液來稀釋，稀釋液的酸性會很大[9]。相關(guān)研究結(jié)果表明，奧美拉唑稀釋液pH<7時，極不穩(wěn)定，pH在7.0～8.0之間時，雖然會有少量的降解，但較穩(wěn)定[10]。故最后確定的治療方案為：拉氧頭孢2.0 g靜脈滴注，每12 h給藥1次；注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈滴注，1日2次；多索茶堿葡萄糖0.3 g，靜脈滴注，1日1次；奧美拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，1日1次。

入院第2日，患者體溫有所下降，但仍偏高(體溫37.9 ℃)，并伴有咳嗽、咳黃白色黏痰、胸悶等癥狀，聽診雙肺呼吸有音粗，可聽到哮鳴聲，雙肺底可聽見干、濕性啰音，血常規(guī)WBC 6.12×109/L?；颊叩闹委煼桨覆蛔?，加上吸氧治療。入院第3日，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰情況減輕，胸悶、喘憋減輕，雙肺底可聽見少量干、濕性啰音，雙下肢水腫情況有所改善，但雙肺呼吸音仍較粗，可聽到哮鳴聲。再次進(jìn)行痰細(xì)菌培養(yǎng)，未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長，其治療方案不變。入院第5日，患者咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋等臨床癥狀得到較大緩解，將注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉改為甲潑尼龍片口服，1次40 mg,1日1次，臨床藥師指導(dǎo)患者正確使用霧化吸入的方法。入院第7日，患者胸悶、喘憋等臨床癥狀明顯減輕，但仍有咳嗽、咳痰等現(xiàn)象，夜間睡眠不佳，聽診雙肺呼吸有音粗，哮鳴聲明顯減少，雙肺底干、濕性啰音有所減少，對痰液進(jìn)行真菌培養(yǎng)，未檢測到真菌，藥師考慮為合并支原體感染，加用0.9%氯化鈉注射液500 ml +注射用阿奇霉素500 mg，靜脈滴注，1日1次，進(jìn)行抗支原體感染治療。阿奇霉素半衰期長，具有典型的抗菌素后效應(yīng)，在停藥72 h內(nèi)仍能夠保持有效的抑菌濃度[11]?；颊咄Ｓ眉诐娔猃埰?。入院第9日，患者體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋等明顯減輕，停用多索茶堿葡萄糖和奧美拉唑。 入院第10日，患者體溫正常，咳嗽、咳痰、胸悶、喘憋等明顯減輕，在交代患者出院注意事項、出院后用藥方法及不良反應(yīng)等事項后，患者出院。

3討論

3.1抗感染方案的監(jiān)護

哮喘治療一般不應(yīng)用抗菌藥物，但感染作為哮喘發(fā)作的誘因或并發(fā)癥時需要聯(lián)合抗感染治療[12]。該患者有發(fā)熱、咳嗽、黃膿痰癥狀，且血常規(guī)示W(wǎng)BC、N%增加，有使用抗菌藥物的指征。在藥物的選擇上應(yīng)該考慮以下因素：(1)抗菌譜覆蓋常見病原菌，抗菌活性高，耐藥率低；(2)藥物在支氣管黏膜和肺組織有良好的滲透性和組織濃度；(3)不增加氣道炎癥反應(yīng)；(4)應(yīng)用方便，不良反應(yīng)小。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、用藥復(fù)雜程度、參考支氣管哮喘診斷和治療指南及臨床經(jīng)驗，首先懷疑為肺炎鏈球菌感染，故選擇了可以覆蓋上述病原的拉氧頭孢作進(jìn)行前期治療、阿奇霉素進(jìn)行后期治療。

3.2吸入性糖皮質(zhì)激素方案的監(jiān)護

哮喘急性發(fā)作控制后，仍應(yīng)堅持長期抗炎治療，以防止再次發(fā)作[13]。長期控制用藥首選吸入性糖皮質(zhì)激素，其局部抗炎作用強，可直接作用于呼吸道，所需劑量小，且全身不良反應(yīng)少。當(dāng)氣喘發(fā)作時可按需吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑以緩解癥狀。在治療過程中，藥師還應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用干粉吸入器和氣霧劑。目前，臨床使用的吸入給藥裝置用途不同，種類較多，但主要分為兩種：定量氣霧劑和干粉吸入劑[14]，前者的使用方法為深呼氣后，手撳氣霧裝置，同時吸氣，然后屏氣，再漱口；后者的用法為打開蓋子，填充藥物，深呼氣后，讓藥物隨著氣流直接吸進(jìn)肺內(nèi)，然后漱口。藥師需要給予介紹、示范等幫助患者正確使用此類藥物，提高該藥物的治療效果[15]。

4結(jié)論

以本調(diào)查患者為例，臨床藥師通過臨床經(jīng)驗及支氣管哮喘的相關(guān)指南說明，對該患者進(jìn)行了正確的用藥治療，并展開藥學(xué)監(jiān)護。通過藥學(xué)監(jiān)護，患者及家屬對哮喘藥物的不良反應(yīng)、分類、用量和用法有了深入的了解，用藥依從性較好，最終得到了較好的治療效果，避免了不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，藥師對支氣管哮喘患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護和合理用藥分析，對提高患者的臨床療效有重要意義，是有效治療支氣管哮喘疾病的重要環(huán)節(jié)，同時可協(xié)助臨床醫(yī)護人員提高藥物治療水平，提高哮喘控制率、減少再入院率，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-08-13)

中圖分類號R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號1672-2124(2016)03-0421-03

*副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail:1542971081@qq.com