韋企平 孫艷紅

·傳承與發(fā)揚·

韋文貴治療眼底出血九方評析

韋企平 孫艷紅

本文歸納并分析韋文貴先生治療眼內(nèi)出血性疾病的九個中藥驗方組成及兩位學術繼承醫(yī)師的學習心得。提出先生治療眼底出血的學術思想是在重視整體，“治病必求其本”的基礎上，再審因辨證論治，據(jù)證變通定方選藥，如血熱者涼血，血瘀者化瘀，血虛者養(yǎng)血，氣虛者補氣，火旺者折其火，即不直接投止血之劑而其血自止。所用方藥均非止血為重或治血專方。

韋文貴；眼底出血；審因辨證論治

眼底出血既屬中醫(yī)血證范疇，又是?？铺赜械难C。眼底血證是指各種眼局部疾?。ㄖ饕茄鄣籽苄圆∽儯┖腿砑膊∷鶎е禄虼侔l(fā)的眼內(nèi)出血性病理改變的總稱，是當前中醫(yī)和西醫(yī)眼科都關注的熱點和難點。韋文貴先生60余年中繼承前賢，積累臨證心得所自創(chuàng)的九個方劑治療不同證型的眼底出血性疾病每有良效。先生和其學術繼承人韋玉英醫(yī)師曾受衛(wèi)生部委派，和同仁醫(yī)院眼科專家張曉樓院長等共同為原越南共和國主席胡志明治療眼底出血性疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜中央靜脈阻塞），并有效的控制了病情和改善了視力。現(xiàn)根據(jù)先生常用于治療眼內(nèi)出血性疾病的九個中藥驗方組成及筆者的學習心得評析如下〔1〕。

1 眼內(nèi)出血經(jīng)驗方

1.1 眼底出血四方

組成：石決明24 g，決明子10 g，益母草10 g，歸尾10 g，赤芍6 g，滁菊5 g，柴胡5 g，五味子3 g，天冬6 g，山藥10 g，茯苓10 g。功用：活血破瘀，平肝清熱為主；佐以滋陰明目。主治：肝火上逆所引起的各種眼底出血，如視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、血管炎、視網(wǎng)膜靜脈血栓形成、高血壓性及糖尿病性眼底出血等。

1.2 瘀血灌睛方

組成：生地20 g，焦梔子10 g，歸尾10 g，赤芍10 g，炒荊芥3 g，龍膽草3 g，黃芩5 g，黃連3 g，炙甘草3 g，白芷5 g，槐花10 g。功用：清肝瀉火，涼血止血，活血破瘀。主治：肝膽火盛引起前房出血、高血壓性眼底出血等。

1.3 活血芩連湯

組成：生地15 g，赤芍6 g，丹皮5 g，歸尾6 g，黃芩5 g，黃連3 g，木通5 g，焦梔6 g，甘草梢3 g。功用：清熱瀉火，活血破瘀。主治：肝膽火旺的抱輪紅赤，赤絲虬脈。韋老醫(yī)生常用本方治療鞏膜炎、角膜炎、角膜潰瘍之睫狀充血久而不退者。

1.4 丹梔四物湯

組成：丹皮9 g，炒梔子9 g，生地15 g，赤白芍各15 g，當歸9 g，川芎6 g。功用：涼血活血，清熱降火。主治：陰虛肝旺，迫血妄行之眼底出血早期，如中心性滲出性脈絡膜視網(wǎng)膜炎、老年黃斑變性及高度近視眼底出血。

1.5 滋陰降火湯

組成：生熟地各15 g，白芍10 g，當歸10 g，川芎6 g，炒知柏各10 g，麥冬10 g，黃芩6 g，柴胡6 g，甘草梢5 g。功用：滋陰降火，養(yǎng)血活血。主治：陰虛火旺，血熱妄行之眼底出血，如前方所列眼病。

1.6 滋陰降火四物湯

組成：炒知柏各9 g，玄參15 g，丹參10 g，黃芩9 g，生地15 g，赤芍10 g，全當歸9 g，川芎6 g，淡竹葉5 g，木通5 g。功用：滋陰降火，活血散瘀，養(yǎng)血明目。主治：陰虛火動，迫血妄行，脈絡受阻，血瘀氣滯之眼底出血兼有口干，小便赤澀。

1.7 眼底出血二方

組成：生地15 g，三七粉3 g（另包分吞），黨參12 g，白術10 g，茺蔚子10 g，玄參10 g，車前子9 g（包煎），炒火麻仁10 g，五味子6 g，淡竹葉6 g。功用：活血化瘀，涼血止血，滋陰降火。主治：積血不化，久瘀生熱化火，眼底出血未能控制者，韋老醫(yī)生常用本方破瘀生新。

1.8 眼底出血三方

組成：炒荊芥9 g，三七粉3 g（另包分吞），茺蔚子9 g，珍珠母25 g，生地15 g，焦白術9 g，玄參12 g，薄荷5 g，青葙子9 g，黨參12 g，白蒺藜10 g，火麻仁15 g。功用：活血行瘀，滋陰益氣，平肝明目。主治：氣虛血瘀，陰虛肝旺，眼底反復出血者。

1.9 養(yǎng)陰清熱明目方

組成：熟地30 g，生地15 g，歸身9 g，熟川軍9 g，羌活6 g，黃芩3 g，木通3 g，防風3 g，玄參6 g，木賊草6 g，炙甘草3 g，谷精草15 g。功用：滋陰養(yǎng)血，清熱祛風，平肝明目。主治：各種白內(nèi)障手術后或其他內(nèi)眼術后前房出血或玻璃體出血者。

2 評析

2.1 方劑分析

分析以上九個方劑，有四方面特長：（1）九個處方中確有止血功效的中藥僅有三七粉和槐花兩味，三七粉又僅出現(xiàn)在眼底出血二方和三方中，而槐花僅在瘀血灌睛方中應用。表明先生見血而非直接止血，必求其證，尋其本，投其方。這是先生治療眼底血證，主張“治病必求其本”的學術思想之一。（2）縱覽九方，發(fā)現(xiàn)前三個方劑都以清肝火，瀉心火，平肝熱和涼肝血為先。清瀉心、肝之火用黃芩、黃連、梔子及龍膽草，平肝熱用石決明、決明子和菊花，涼心肝之血用梔子、丹皮和生地。因火熱是出血的重要原因之一，“血本陰精，多由火而動，火熱盛則迫血妄行”，無論肝膽火旺，心火上炎，還是肝郁化火，肝火上逆，都可導致熱傷脈絡血溢或血不循經(jīng)溢出脈外，故此時當務之急是降其火勢，涼其血熱，消其熱源以達血靜而止。同時，該三方中還不同程度加了五味子、天冬，或重用生地以養(yǎng)陰而防陰傷血動。（3）從第四方到第六方及第九個方劑，該四個處方則強調(diào)在滋陰的基礎上再清熱涼血。陰虛可生內(nèi)熱，陰虛火旺亦可迫血妄行；火熱復傷陰血，一旦邪盛正傷，可再致出血或循環(huán)往復，血出益甚。具體分析，筆者認為丹梔四物湯更適用于熱邪未解，陰傷不重的患者，其它三個處方在重用清熱涼血藥的基礎上又加強了滋陰藥的應用，更適用于病程較長或病情反復，熱邪仍重，陰液已傷的眼底血證患者，從而起到“壯水之主以制陽光”的功效，達到養(yǎng)陰補水以制火，滋陰養(yǎng)血以止血的作用。（4）第七方和第八方的共同特點是方中都加了黨參、白術類益氣健脾類藥，意在對病程遷延，反復出血難以控制的血證可通過益氣健脾，以固攝無形之氣，防止氣虛血脫。

2.2 方劑的應用

先生在其行醫(yī)年代雖自制了以上驗方，但眼內(nèi)出血病因繁雜，病情變化多，證型轉(zhuǎn)變快，故具體應用中先生并不拘泥該九個方劑，更不限定于某證選某方。臨證多據(jù)證變通方劑，加減方藥。又鑒于眼底出血屬內(nèi)障范疇，部分患者可能全身證候不明顯，尤其是先生在建國初期通過和浙江醫(yī)學院西醫(yī)眼科醫(yī)師交流互訪，認識到借助西方引進的檢眼鏡和裂隙燈能對自古習稱為“從內(nèi)而蔽，外不見癥”的內(nèi)障延伸和擴展望診，看到許多以往未知的眼內(nèi)疾病。因此，先生治療眼內(nèi)血證，既遵循中醫(yī)辨證論治基本原則，還根據(jù)不同病程并參考眼底檢查確定治法方藥，實際應用又酌情或一證一方，原方化裁；或隨證圓通，另選方劑；或分期論治。如治療視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，先生常分為五種證型論治：（1）肝經(jīng)郁熱，久而化火，迫血上逆，邪害空竅，治以清肝瀉火、涼血止血為主，活血化瘀為輔，用瘀血灌睛方。肝郁氣滯，肝火上逆，血熱妄行，治宜疏肝解郁、清熱涼血，方用丹梔逍遙散；或涼血止血、清熱降火為主，輔以活血行氣，方用阿膠蒲黃散。（2）思慮太過，心陰虧損，陰虛火動，熱迫血溢，治宜涼血養(yǎng)血、滋陰降火，方用滋陰降火四物湯；陰虛可生火熱，火熱復傷陰津，循環(huán)往來，反復出血，治宜滋陰益氣、活血行瘀、平肝明目，方用眼底出血三方或墜血明目飲。（3）腎陰虧損，肝失滋養(yǎng)，陰虛肝旺而血熱妄行，邪害空竅，治宜滋陰降火、平補肝腎，輔以涼血止血、清肝明目，方用知柏地黃湯；如腎陰不足，虛火上越。螢星滿目，治宜滋陰補腎，方用六味地黃湯加味。（4）脾虛氣弱，運化失健，血失統(tǒng)攝，血不循經(jīng)而溢絡外，治宜健脾益氣、養(yǎng)血止血，方用柴胡參術湯或歸脾湯加減；氣陰兩虛，反復出血，治宜滋陰益氣、活血行瘀、平肝明目，用眼底出血三方。（5）瘀血灌睛，積久不化，治宜活血化瘀為主，養(yǎng)血滋陰為輔，適加理氣、清肝、明目之品，方用血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減；如瘀血不化，反復出血，治以滋陰平肝、活血破瘀為主，輔以益氣活血，方用墜血明目飲、眼底出血二方或眼底出血三方。先生結(jié)合現(xiàn)代眼底望診，提出本病在全身證候不明顯時，可分以下三期論治。（1）早期：時間短，眼底出血較多色澤鮮紅，證見頭痛，目脹神煩，口干舌燥，脈弦數(shù)，舌苔微黃，證屬肝熱上沖、血熱妄行，活宜清肝瀉火、涼血止血為主，活血化瘀為輔，適加清肝理氣之品，方用瘀血灌睛方或阿膠蒲黃散；如肝火上逆、迫血妄行，則宜舒肝解郁、清熱涼血，方用丹梔逍遙散。如大量出血，阿膠蒲黃散中之生地改用鮮生地，藕節(jié)改為藕節(jié)炭，重用白茅根劑量25 g至30 g。此外選加槐花、白芨、旱蓮草、仙鶴草、丹皮、茜草、側(cè)柏葉、地榆等涼血止血；肝陽亢盛，頭暈目脹，煩躁易怒，選加石決明、珍珠母、白蒺藜、磁石等平肝潛陽、清熱明目；口咽干燥，重用生地，選加玄參、石斛、知母、天花粉、玉竹等滋陰生津、清熱降火；口干喜冷飲者重用生石膏。（2）中期：眼底積血未消，繼續(xù)出血，血色稍暗，頭痛目脹，神煩，大便偏干，脈細數(shù)有力，舌紅少苔，證屬陰虛火旺、迫血妄行，或熱迫血溢，治宜涼血養(yǎng)血、滋陰降火，方用滋陰降火四物湯或滋陰降火湯；螢星滿目、虛火上越，治宜滋陰降火、平補肝腎為主，輔以涼血止血、清肝明目。方用知柏地黃湯；眼底出血色澤偏暗，反復出血未能控制，治宜活血破瘀、涼血止血為主，輔以滋陰益氣，方用眼底出血三方、墜血明目飲或眼底出血二方。選加三七、生蒲黃、丹參、丹皮、歸尾、赤芍、桃仁、紅花、牛膝、大黃、蘇木、血竭、茺蔚子、大小薊、血余炭、茜草炭、花蕊石等活血散瘀、止血消痛；久病必虛，邪氣方盛，正氣已衰或虛實互見時，選加黨參、白術、黃芪益氣攝血；滋陰養(yǎng)血加阿膠、當歸、白芍。（3）穩(wěn)定期：眼內(nèi)瘀血經(jīng)久不化，色暗，出血已靜止，證見頭痛目脹，脈細有力，舌暗紅，治宜活血破瘀、養(yǎng)血滋陰、理氣明目，方用血府逐瘀湯或桃紅四物湯加減；心慌氣短、眼脹神煩，脈細數(shù)，舌紅少苔，證屬氣陰兩虛，方用柴胡參術湯、墜血明目飲、眼底出血三方或眼底出血四方，選加三梭、莪術破血行氣、消積止痛，但三梭、莪術均屬峻藥，久服能傷正氣，宜和黨參、白術同用，攻補兼施，標本兼顧；視網(wǎng)膜滲出未吸收，或有增殖改變，選加海藻、昆布、牡蠣、夏枯草等軟堅散結(jié)；“氣為血帥”“氣行則血行”故在治療過程中，宜加理氣之品，在行氣藥中常加木香、厚樸、砂仁、豆蔻、佛手；理氣解郁常用柴胡、郁金、青皮、香附、炒枳實（或枳殼）、玫瑰花；降氣藥常加沉香、陳皮；久病必虛，久藥傷脾，選加黨參、白術、淮山藥，健脾益氣而扶其正。

2.3 用藥特點

先生治療血證雖然重視理法方藥，但在主方確認后具體選用止血或活血中藥方面有其特點，并在用藥中貫穿其學術思想。對于早期大量出血的患者，臨床證候不明顯，眼底出血色澤鮮紅，不主張單純涼血止血，因“血得溫則行，遇寒則凝”，服涼藥太過有留瘀之蔽，一般采用涼血止血、滋陰清熱為主，適加活血行瘀理氣之品，或清肝瀉火、涼血止血為主，活血化瘀為輔。但是活血之藥不宜過多，活血太過可以促進出血。在涼血止血藥中，常用槐花清熱涼血止血，本藥適合毛細血管脆性增強或高血壓性動脈硬化所致眼底出血，以及視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的眼底出血。白芨能補肺止血，適合青年人眼底出血，并認為白芨煎汁內(nèi)服不如研末吞服吸收好、收效快，所以無論寒熱，經(jīng)常用白芨。滋陰清熱涼血止血常用生地、玄參，因本病多數(shù)由于“血熱妄行”或“熱迫血溢”所致；血熱妄行、瘀血灌睛者，經(jīng)常選用三七，因三七有活血散瘀，止血定痛之功，同時三七止血而無留瘀之弊，對大量出血和反復出血的患者，均為適宜，可研粉每日吞服或沖服2次，三克以上最好裝膠囊內(nèi)吞服。

先生認為止血藥中各種炭類，適合早期大量出血的患者或反復出血不能控制的患者，但藥味不宜過多，亦不宜久服，因炭藥性燥，久服大量炭藥易生燥傷陰化火，引起反復出血，同時強調(diào)“善理血者調(diào)其氣”，本病氣滯與血瘀每多同時存在，治療上除活血破瘀外，同時要行氣化滯，故應適當加理氣之品，氣理則郁解，氣行則血行。眼底出血二方和眼底出血三方均有炒火麻仁，本藥潤腸通便，對于邪氣方盛、正氣已衰、腸燥津枯之患者較為適宜。

眼底出血原因很多，概括地說，是“血逆氣上”，如腑氣不暢，能加重出血，火麻仁能使腑氣通暢，又無滑泄之弊。腑氣通暢，則百脈和順，有助于涼血止血之力，火麻仁瀉下之功遜于硝黃，但潤腸之效又非硝黃所能及，故脾虛便溏者忌用，這是上病下治在眼科的靈活運用。本病以年青人多發(fā)，患者往往思想顧慮較重，“思則氣結(jié)”；“怒則氣上”，故宜細心護理，注意調(diào)養(yǎng)，防止復發(fā)。

從以上辨證分型治療、分期論治及用藥特點表明，先生治療眼底血證并不限于前述九方，而是據(jù)證變通定方選藥，審因論治，血熱者涼血，血瘀者化瘀，血虛者養(yǎng)血，氣虛者補氣，火旺者折其火，即不直接投止血之劑而其血自止。

3 病案舉例

邢××，男，38歲，門診號：57455。初診日期；1963年5月6日。主訴：雙眼前蠅蝶狀黑影飄浮已二年多，伴有左眼視力下降。病史：1960年3月雙眼出現(xiàn)很多黑影，如蠅如蝶，仰視則下、俯視則上，即去北京××醫(yī)院求治，診斷為雙眼視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，雙眼玻璃體出血，治療后好轉(zhuǎn)。1961年又反復出血3次，今年4月第5次出血，左眼視力很差，因經(jīng)常出血未能控制，請中醫(yī)治療。檢查：右眼視力1.2，近視力J1；左眼視力0.07，近視力J7。右眼玻璃體輕度混濁，視盤色正，邊緣清楚，顳側(cè)靜脈迂曲，粗細不勻呈串珠狀，自后極部至赤道部上下均有大片灰白色機化物，靜脈分支有白鞘伴隨，黃斑中心窩反射未見。左眼玻璃體呈大片云絮狀混濁，屈光間質(zhì)模糊不清，呈紅色反光，隱約可見靜脈怒張、迂曲，且有白鞘伴隨，顳側(cè)有大片出血，伴有大片灰白色機化物，其他看不清。脈象：細稍遲。舌象：質(zhì)淡胖而邊有齒痕。診斷：雙眼云霧移睛。辨證：病程2年多，反復出血5次，氣陰兩虛，肝腎不足，氣虛血瘀。治則：滋陰益氣，活血行瘀，平肝明目。方藥：眼底出血三方加黑芝麻12 g，桑葉10 g，槐花10 g，14劑。二診：6月3日。藥后視力進步，黑影減少，近日尿黃。檢查：右眼視力1.5，近視力J1；左眼視力0.6＋3，近視力J3。脈弦細而數(shù)，舌苔厚膩。證屬濕熱內(nèi)蘊。治療仍守前法，選加清熱利濕之品。方藥：原方加六一散3 g（包煎），7劑。末診1963年8月2日。服上方3劑后小便已清。7劑后眼前黑影減少，視力進步。檢查：右眼視力1.5，近視力J1；左眼視力0.8，近視力J3。右眼玻璃體輕度混濁，視盤色正，顳側(cè)靜脈稍充盈，靜脈分支白鞘已消失，黃斑中心窩反射已可見。左眼玻璃體絮狀混濁，靜脈稍充盈，出血已全部吸收，顳側(cè)有大片機化物，黃斑部可見大片灰白色機化物和黃白色硬性滲出，中心窩反射隱約可見。脈細稍數(shù)，舌質(zhì)淡赤，苔薄膩。病情穩(wěn)定，出血已消，再服原方7劑，鞏固療效。自后未再復診。

按：本例是先生1963年治療的病例，當時眼科界仍無熒光素眼底血管造影及激光等現(xiàn)代診療設備，故對視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的眼底微血管病變和病理發(fā)展過程還缺乏深入的認識。該例中藥治療好轉(zhuǎn)，又反復出血5次，推測是眼底新生血管導致反復出血又增殖瘢痕化有關。盡管治療后眼底出血吸收，視力明顯改善，但病程僅隨訪3個月，失訪后病情是否再反復？遺憾的是沒有更遠期的資料。筆者1985年7月曾治療1例男性，53歲，某鋼鐵公司領導，右眼底顳下支視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑部水腫2個月，視力僅0.2。經(jīng)用中藥連續(xù)治療2.5個月，又間斷用藥3個月后，右眼視力提高到0.8，眼底出血僅殘留顳下周邊稀疏斑點。患者很滿意，筆者也很高興，認為治療可以結(jié)束，不必復診。以后患者又因為工作忙等一直沒有來隨訪。1987年10月某天，患者突然來診，自述右眼突然失明，檢查右視力僅光感，眼底無紅光反射，診斷右眼玻璃體出血，再用中藥治療連續(xù)3個月無效?，F(xiàn)在認識到可能是靜脈阻塞久導致阻塞部位無灌注區(qū)的促新生血管生長因子產(chǎn)生新生血管而出血。所幸當前許多中醫(yī)院眼科早已引進了各種先進的檢查儀器及新的治療技術（包括熒光素眼底血管造影、激光、光動力治療及眼內(nèi)抗VEGF藥物注射等），采用中西醫(yī)結(jié)合療法的新思路可使各種眼底出血得到有效控制和進一步改善視力，并消除后患。如王明芳教授根據(jù)眼底望診將臨床上最常見的視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關性黃斑變性及糖尿病視網(wǎng)膜病變分別按病審因、辨證論治，既強調(diào)“急則治其標”的治血原則，更注重不同眼底血證的全身辨治，治病求其本，總觀全文所用方藥均非止血為重或治血專方〔2-3〕。這一治血的學術思想和韋文貴先生審因選方有異曲同工之處，值得后學思考和探討。

[1]韋企平，沙風桐.中醫(yī)臨床家-韋文貴，韋玉英[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：252-273.

[2]王萬杰，高娜.王明芳教授辨治三種眼底出血性疾病經(jīng)驗[J].中醫(yī)眼耳鼻喉雜志，2015，5（2）：63-64，70.

[3]鄭燕林，孫麗萍，喬利鋒.中醫(yī)分期治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞療效觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2009，19（1）：24-27.

Analyses on nine empirical Chinese medical formulas of WEI Wengui in treating fundus hemorrhage disease

WEI Qiping,SUN Yanhong.

Dongfang Hospital of Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100078, China

To summarize and analyze the composition of nine empirical TCM formulas of Wei Wengui treating fundus hemorrhage disease and understandings of his two academic heirs in learning.This article put forward Doctor Wei's academic idea on fundus hemorrhage disease which was on the basis of attaching importance to the whole and treatment targeting the primary cause of disease together with syndrome differentiation by ascertaining the cause,in addition to modifications according to specific syndrome,as cooling blood of the blood-heat cases,promoting blood circulation of blood-stasis cases,nourishing blood of blood-insufficiency patients,tonifying qi of qi-insufficiency patients and decreasing fire of fire excess patients.To sum up,to stop bleeding not by using hemostatic herbs directly.All the prescriptions consisted no special hemostasis herb or formula on blood disease.

WEI Wengui;fundus hemorrhage;treatment based on syndrome differentiation by ascertaining the cause

R774

B

1002-4379（2016）02-0115-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.015

燕京韋氏眼科流派傳承工作室

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京100078

韋企平，E-mail：wei_dfyy@163.com