郝友娟 李 臻 孫金鳳 楊雪莉

鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)聯(lián)合淚道置管治療慢性淚囊炎療效觀察

郝友娟 李 臻 孫金鳳 楊雪莉

目的觀察鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)聯(lián)合淚道置管術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法對(duì)50例（50只眼）慢性淚囊炎患者，分成兩組，每組25例，造孔組通過鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊單純?cè)炜?；?lián)合組在造孔的基礎(chǔ)上聯(lián)合淚道置管，術(shù)中通過咬骨鉗鑿孔，然后將淚道再通管通過骨孔植入鼻腔內(nèi)的淚囊造孔處，觀察術(shù)后療效并隨訪2～12個(gè)月。結(jié)果造孔組11例治愈，1例好轉(zhuǎn)，10例因造瘺口周圍肉芽增生無效，沖洗淚道不通，3例失訪，臨床有效率48%（12/25）；聯(lián)合組21例治愈，2例好轉(zhuǎn)，2例失訪，臨床有效率92%（23/ 25）。結(jié)論鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)聯(lián)合淚道置管治療慢性淚囊炎療效優(yōu)于單純?cè)炜仔g(shù)。

慢性淚囊炎；鼻內(nèi)窺鏡鼻腔淚囊造孔術(shù)；淚道置管

慢性淚囊炎是眼科臨床上常見的疾病之一，該病不僅使患者流淚、流膿，而且是內(nèi)眼手術(shù)的“定時(shí)炸彈”。以往逆行淚道置管已廣泛應(yīng)用于臨床，并由于皮膚沒有瘢痕、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單等逐漸取代外路淚囊鼻腔吻合術(shù)，成為慢性淚囊炎主要首選治療方法之一〔1〕，但由于存在拔管后淚道再堵的問題，我們嘗試鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)治療慢性淚囊炎，并觀察術(shù)后骨孔的骨質(zhì)增生和淚囊及鼻腔粘膜肉芽組織的增生對(duì)手術(shù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2014年1月至2015年5月就診于山東煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院的慢性淚囊炎患者，共50例（50只眼），其中男性5例（5只眼），女性45例（45只眼）。經(jīng)患者知情同意并簽署知情同意書，以及醫(yī)院倫理委員會(huì)同意后，將上述患者分成造孔組和聯(lián)合組。每組各25只眼，造孔組男性2人，女性23人，發(fā)病年齡30～75歲，平均年齡（51.2±4.8）歲，病程8個(gè)月～10年，平均病程（2.7±4.9）年；聯(lián)合組男性3人，女性22人（2例智障患者因不能好好配合復(fù)診經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)協(xié)調(diào)加入聯(lián)合組），發(fā)病年齡32～78歲，平均年齡（52.6±4.9）歲，病程6個(gè)月～12年，平均病程（3.5± 5.1）年。2組患者的性別構(gòu)成、年齡、病程分布等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有溢淚；（2）膿性分泌物病史，淚道反復(fù)沖洗不通。

納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，淚點(diǎn)及淚小管均正常，術(shù)前常規(guī)行淚囊碘油造影及眼眶三維CT檢查，證實(shí)鼻淚管阻塞且無占位性病變。（2）經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡檢查無嚴(yán)重鼻腔疾病如鼻中隔偏曲、鼻息肉等。（3）排除全身禁忌癥及不能耐受手術(shù)患者。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)檢查，所有患者患側(cè)鼻腔滴呋麻滴鼻液1～3 d，3次/d，患眼給予抗生素滴眼液清潔結(jié)膜囊；有高血壓病、糖尿病者，術(shù)前控制血壓、血糖。

麻醉：50例患者中，除2例因?yàn)橹橇φ系K和語言障礙術(shù)中無法溝通配合、經(jīng)家屬同意給予全麻外，其余48例患者均給予局部麻醉。2%利多卡因（含0.01%腎上腺素）局部浸潤(rùn)麻醉篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)、滑車下神經(jīng)、淚囊區(qū)皮下及鼻腔內(nèi)鼻丘、鉤突前方、中鼻甲前部三處，每處1～1.5 ml，1%丁卡因加腎上腺素棉片填塞中鼻道至淚囊區(qū)（高血壓及心臟病患者不加腎上腺素）。

手術(shù)方法：（1）鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)選用零度鼻內(nèi)鏡，在中鼻甲附著處上緣水平用剝離子向外做弧形壓跡，沿壓跡切開鼻粘膜并加以保護(hù)，切緣距鉤突附著緣不少于0.5 cm，切口下緣至鉤突中點(diǎn)處，暴露上頜骨額突和淚骨，自切口下端暴露處用咬骨鉗咬除部分上頜骨額突和淚骨，暴露鼻淚管起始部，繼續(xù)向上咬除上頜骨額突和淚骨，骨孔大小約10 mm×10 mm，暴露至淚囊下半部，這時(shí)經(jīng)下淚點(diǎn)植入探針將淚囊挑起，在其外上方用鉤突刀精細(xì)切開1～2 mm的小切口，部分患者隨即有膿性分泌物流出，淚道沖洗，檢查無出血，不行淚道置管的25例患者在淚囊切口周圍放置一端修成尖頭的膨脹海綿，膨脹海綿周圍涂抹復(fù)方妥布霉素眼膏（典必殊），結(jié)束手術(shù)，包扎術(shù)眼。（2）行淚道置管術(shù)的25例患者在探針引導(dǎo)下于造孔處放置淚道再通管（濟(jì)南潤(rùn)視醫(yī)療器械有限公司提供）后自下淚小點(diǎn)處引出，將修正成一端為尖頭的膨脹海綿放在淚道再通管的后方，膨脹海綿周圍涂抹典必殊眼膏，結(jié)束手術(shù)，包扎術(shù)眼。

術(shù)后處理：術(shù)后結(jié)膜囊內(nèi)點(diǎn)妥布霉素地塞米松滴眼液，4次/d，5 d抽出鼻腔內(nèi)的膨脹海綿，依據(jù)鼻腔情況45～60 d抽出鼻腔內(nèi)的淚道再通管，沖洗淚道，每隔10～15 d沖洗淚道1次，沖洗至術(shù)后6個(gè)月為止。

1.3 隨訪

術(shù)后第2、3、6、9、12個(gè)月復(fù)診，隨訪2～15個(gè)月。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：溢淚、流膿癥狀消失，沖洗淚道通暢，鼻內(nèi)鏡下檢查造瘺口寬大通暢，上皮化良好。好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢，鼻內(nèi)鏡下檢查造瘺口狹窄，但仍通暢。無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通或加壓后仍不通，鼻內(nèi)鏡下檢查造瘺口閉塞。有效：包括治愈及好轉(zhuǎn)總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

造孔組中有1例，在第6個(gè)月復(fù)診時(shí)因工作調(diào)動(dòng)不能在我院就診，隨后失訪，1例無明顯原因電話聯(lián)系不上失訪，1例患者第9個(gè)月時(shí)因路途比較遠(yuǎn)，失訪；聯(lián)合組有2例智障患者第6個(gè)月、第9個(gè)月不配合失訪。造孔組治愈11例，1例好轉(zhuǎn)，10例因造瘺口周圍肉芽增生無效，沖洗淚道不通；聯(lián)合組術(shù)后治愈21例，2例好轉(zhuǎn)。單純?cè)炜捉M臨床有效率為48%（12/25），而聯(lián)合組則為92%（23/25），兩者比較χ2=11.524，P＜0.05（P=0.001），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

造孔組術(shù)后1例患者出現(xiàn)鼻腔干燥不適，經(jīng)生理鹽水沖洗后好轉(zhuǎn)，聯(lián)合組有2例出現(xiàn)眼部異物感，妥布霉素滴眼液點(diǎn)眼后好轉(zhuǎn)，部分患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)了程度不同的鼻腔不適及眼部不適癥狀，但都在可忍受的程度之內(nèi)，2～3周后不適癥狀均消失，且兩組患者之間沒有明顯差異。所有患者均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

慢性淚囊炎鼻淚管阻塞是一種比較常見的眼科疾病，手術(shù)方式眾多，如：經(jīng)典淚囊鼻腔吻合術(shù)〔2〕、鼻淚管逆行插管術(shù)〔3〕、YAG激光探通術(shù)等。各類手術(shù)均有其優(yōu)缺點(diǎn)，傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù)適用于慢性淚囊炎，手術(shù)成功率高，但術(shù)中出血多，組織損傷大，操作復(fù)雜，且術(shù)后面部留有瘢痕、術(shù)中不能同時(shí)處理鼻腔內(nèi)情況、疤痕體質(zhì)患者不能接受該手術(shù)；鼻淚管逆行插管術(shù)適用于部分慢性淚囊炎、鼻淚管阻塞與狹窄患者，手術(shù)成功率低、術(shù)中不能同時(shí)處理鼻腔內(nèi)情況，取管后再次堵塞的發(fā)生率比較高；淚道內(nèi)窺鏡下激光淚道成形術(shù)，適合于骨性狹窄、淚道阻塞較重等成人患者，因?yàn)榧す庵委煏?huì)產(chǎn)生組織灼傷，灼傷的地方容易瘢痕粘連而把淚道重新堵死，所以淚道激光手術(shù)成功率也不高。

本文在傳統(tǒng)手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行了改良。鼻腔的一些情況如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大或者鼻息肉等等疾病增加了手術(shù)難度，容易使手術(shù)失敗，我們利用鼻內(nèi)窺鏡下手術(shù)〔4-6〕的優(yōu)勢(shì)，在行鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的同時(shí)可以同期處理這些情況，這樣不僅可以避免面部疤痕，還有助于確定是否需要糾正導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因，如常見的鼻內(nèi)原因有粘連、中鼻甲肥大及篩竇疾病等；還有以往常遇到的問題，如小淚囊患者，定位比較困難，通過鼻內(nèi)窺鏡可以準(zhǔn)確地定位，預(yù)防手術(shù)失敗。另外還有一個(gè)術(shù)后造瘺口周圍組織增生從而導(dǎo)致手術(shù)失敗的問題〔7〕，造孔組因?yàn)樾g(shù)中沒有同時(shí)置管，只有12例治愈，臨床有效率只有48%，其余10例經(jīng)術(shù)后再次清理造瘺口周圍組織并加用造瘺口周圍注射曲安奈德，造瘺口重新開放，達(dá)到了臨床治愈；而聯(lián)合組因?yàn)樾g(shù)中同時(shí)行淚道置管，保證了良好的上皮化，臨床有效率達(dá)到了92%，兩組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），說明鼻內(nèi)窺鏡下造孔聯(lián)合淚道置管治療慢性淚囊炎有明顯的優(yōu)勢(shì)。

行鼻腔淚囊造孔術(shù)及淚道置管后有部分患者感覺鼻腔及眼部不適，如鼻腔干燥，鼻腔有異物感，鼻腔分泌物增多，眼部干燥不適等等。通過術(shù)后的隨訪我們發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)上述鼻腔、眼部并發(fā)癥原因可能與鼻腔置管的長(zhǎng)度有關(guān)，我們?cè)谥蟮氖中g(shù)中改良了鼻腔置管的長(zhǎng)度，以剛剛突起于鼻腔粘膜表面為宜，在給予鼻腔置管的同時(shí)涂抹少量復(fù)方妥布霉素眼膏（典必殊），可以起到潤(rùn)滑及抗炎的作用，并且術(shù)后常規(guī)給予貝復(fù)舒滴眼液點(diǎn)眼，在其后的隨訪中患者的不適感大大減輕。有一小部分患者術(shù)后復(fù)診時(shí)發(fā)現(xiàn)在鼻腔淚囊造孔處可見少量的黃色粘性分泌物，可能與淚囊粘膜的炎性反應(yīng)有關(guān)。

另外，因?yàn)闇I小管的虹吸功能與淚液收集功能密切相關(guān)，盡管淚囊鼻腔造口術(shù)后在解剖學(xué)上淚道得到完全開放，但虹吸功能卻受到了影響，這可能是部分患者療效欠佳的原因之一。我們通過鼻腔內(nèi)應(yīng)用鼻噴激素或者注射激素，可以減輕淚囊的黏膜水腫，但是淚囊的表面是否有足夠的類固醇激素受體，尚未發(fā)現(xiàn)相關(guān)的研究〔3〕。

本文通過兩種方法進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，單純鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造孔術(shù)，術(shù)后由于個(gè)人體質(zhì)的原因會(huì)發(fā)生造瘺口肉芽增生，從而導(dǎo)致造瘺口閉塞而使手術(shù)失敗，而術(shù)中聯(lián)合淚道置管并放置1～3個(gè)月，則可防止肉芽增生，促進(jìn)造瘺口粘膜的良好上皮化，從而保持造瘺口寬大通暢。

總之，鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)〔8-12〕聯(lián)合淚道置管治療慢性淚囊炎手術(shù)方法簡(jiǎn)單，能有效避免鼻腔內(nèi)單純淚囊造孔術(shù)因肉芽增生而導(dǎo)致的閉塞，手術(shù)成功率高，安全可靠，并發(fā)癥少，耗材少，臨床療效好，這跟Al-Qahtani AS〔13〕、Mohamad SH等〔14〕的研究結(jié)果不太一樣，可能與我們?cè)谠炜讜r(shí)沒有完全去除上頜骨的額突有關(guān)，而淚囊周圍可能增生較多的骨質(zhì)及纖維組織，如何抑制這些骨質(zhì)及纖維組織的增生，需要更多的研究。

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Efficacy Evaluation of Endonasal Endoscopic Dacryocystorhinostomy（EES-DCR）with Ostial Stent Intubation in Treatment of Chronic Dacryocystitis

HAO Youjuan,LI Zhen,SUN Jinfeng,et al.Yantaishan Hos-pital,Yantai,Shandong 264008,China

OBJECTIVETo evaluate the clinical efficacy of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）with ostial stent intubation in treatment of chronic dacryocystitis.METHODSA retrospective study was performed from January 2014 to May 2015.All 50 patients（50 eyes）who were diagnosed as chronic dacryocystitis were equally divided into two groups:EES-DCR-only group（the first group）and EES-DCR joint with stent group（the second group）.Patients in EES-DCR joint with stent group（25 eyes）underwent endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）with ostial stent intubation while the EES-DCR-only group（25 eyes）underwent EES-DCR only.The post-operative efficacy was observed and 2-12-month follow-up was made.RESULTSIn the first group,11 patients were cured completely and 1 patient had improvement while 10 patients failed because of periostial granulomatous proliferation and the other 3 patients lost contact.The clinical success rate was 48%（12/ 25）；In the second group,21 patients were cured completely and 2 patients had improvement while the other 3 lost contact.The clinical success rate was 92%（23/25）.CONCLUSIONSThe efficacy of endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy（EES-DCR）with ostial stent intubation in treatment of chronic dacryocystitis is significantly better than EES-DCR only.

Chronic dacryocystitis,endonasal endoscopic dacryocystorhinostomy,lacrimal duct stent intubation

R777.2

B

1002-4379（2016）02-0108-04

10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2016.02.012

山東省煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院，煙臺(tái)264008

郝友娟，E-mail：youjuanhao@163.com