●李今庸

經(jīng)典理論指導(dǎo)下的臨床治驗(yàn)(十四)
———辨治骨關(guān)節(jié)疾病驗(yàn)案

●李今庸1，2*

《素問(wèn)》 《靈樞》 《金匱要略》 骨關(guān)節(jié)疾病

1 瘀血陰滯證之足痛案

某某，男，42歲，湖北省棗陽(yáng)市某區(qū)鎮(zhèn)小學(xué)職工。1974年4月某日就診。發(fā)病半年多，久治未效。左足疼痛，艱于行走，每行十幾步則左足脛跗部即疼痛難忍，必須蹲下以手捏揉之始緩解，起而行走十幾步又如是，且其足常感麻木，脈遲而澀。乃瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通。治宜活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)。擬桃紅四物湯加減。藥用：當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍10g，制乳香10g，制沒(méi)藥10g，桂枝10g，紅花10g，桃仁(去皮尖炒打)10g，制香附10g，穿山甲(炮)10g。以水煎服，日2次。藥服10多劑而行走復(fù)常，疼痛麻木皆消失。

按 《素問(wèn)·五藏生成》說(shuō)：“足受血而能步”，又《素問(wèn)·離合真邪論》說(shuō)：“寒則血凝泣。”血中溫氣不足，血?dú)怵鰷?，阻塞?jīng)絡(luò)不通，血?dú)饬餍胁粫?，故?jiàn)稍事行走則脛跗部即疼痛難忍；揉捏患部，則其血流稍暢，故又可起而行走，然瘀滯未除，稍行則又痛；血脈不能榮養(yǎng)于足，故其常感麻木；病乃血瘀所致，故其脈見(jiàn)遲而滑之象。以桃紅四物湯方加減治之。方用當(dāng)歸、川芎、赤芍行血化瘀；紅花、桃仁、穿山甲活絡(luò)通經(jīng)；沒(méi)藥、乳香祛陳瘀、止疼痛；桂枝入血分通陽(yáng)散寒；香附行血分之氣，以助諸藥之除瘀。

2 熱痹案

某某，女，23歲，住湖北省武昌某工廠(chǎng)宿舍，工人。1977年9月就診。發(fā)病1年余，肢體大小關(guān)節(jié)疼痛腫大，每于天氣變化發(fā)作，小便色黃而有灼熱感，口渴，脈濡數(shù)。病為“熱痹”。治宜燥濕清熱，祛風(fēng)解毒。借用三妙散方加味。藥用：蒼術(shù)10g，黃柏10g，川牛膝10g，薏苡仁15g，老鸛草10g，桑枝15g，木瓜15g，升麻10g，射干10g，威靈仙10g。以水煎服，日2次。藥服20余劑病愈。

按 《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》說(shuō)：“濕流關(guān)節(jié)?！憋L(fēng)寒濕雜至隨濕流于關(guān)節(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血郁滯，則肢體關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛腫大?！鹅`樞·歲露論》說(shuō)：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”，人體與自然環(huán)境息息相關(guān)，緊密聯(lián)系，天氣變化，則人體關(guān)節(jié)疼痛即應(yīng)之而發(fā)作。素稟陽(yáng)臟，經(jīng)絡(luò)阻塞不通，陽(yáng)氣郁遏，風(fēng)寒化熱，癥見(jiàn)口渴而小便黃且感灼熱。脈濡為濕，脈數(shù)乃熱，病乃今之“熱痹”，唐前之所謂“風(fēng)毒”也。借用三妙散方加味治之。該方以蒼術(shù)、木瓜、薏苡仁燥濕除濕；黃柏、川牛膝、桑枝清熱祛風(fēng)；威靈仙、老鸛草通經(jīng)絡(luò)、除風(fēng)濕、止疼痛；升麻、射干解毒。且桑枝引藥行上肢；牛膝、木瓜引藥行下肢；威靈仙疏通十二經(jīng)脈，搜盡四肢病邪。

3 濕邪流注證之項(xiàng)強(qiáng)案

某某，男，27歲，湖北中醫(yī)學(xué)院學(xué)生。1973年春月某日就診。發(fā)病3天，后項(xiàng)強(qiáng)急不舒，頭項(xiàng)轉(zhuǎn)動(dòng)困難，不能后顧，遇風(fēng)吹之則加甚，苔白，脈浮而濡。病為濕邪留滯頭項(xiàng)，太陽(yáng)筋脈不利。治宜燥濕散邪。擬九味羌活湯治之。藥用：羌活10g，蒼術(shù)10g，防風(fēng)10g，白芷10g，細(xì)辛6g，川芎10g，炙甘草8g，生地10g，黃芩10g。以水煎服，日2次。藥服2劑而愈。

按 《素問(wèn)·至真要大論》說(shuō)：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，濕邪傷于頭項(xiàng)，則后項(xiàng)強(qiáng)急不靈；濕為陰邪，阻遏陽(yáng)氣，陽(yáng)氣失其所用，故遇風(fēng)則項(xiàng)強(qiáng)加重。后項(xiàng)乃太陽(yáng)之所過(guò)，而太陽(yáng)則主—身之表，邪在太陽(yáng)筋脈，治宜溫散，以九味羌活湯方。方用羌活、蒼術(shù)燥濕；防風(fēng)、白芷、川芎祛風(fēng)；細(xì)辛通陽(yáng)；生地、黃芩護(hù)陰；炙甘草和中且以調(diào)和諸藥。全方共奏燥濕祛風(fēng)、散邪而不傷陰之效。

4 痰濁阻滯證之肩臂痛案

某某，女，43歲，湖北省江陵縣農(nóng)村干部。1971年11月某日就診。發(fā)病數(shù)月，左肩臂疼痛不能舉，活動(dòng)受阻，左手有麻木感，苔白膩，脈弦實(shí)。乃痰濁阻滯，經(jīng)脈不通。治宜祛痰化濁，活血通經(jīng)。擬方二陳湯加味。藥用：法半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，炙甘草8g，當(dāng)歸10g，川芎10g，片姜黃10g，僵蠶10g。以水煎服，日2次。藥服6劑而病愈。

按 病由痰濁郁結(jié)所引起，故其舌苔白膩，脈象弦實(shí)。痰濁郁遏于左側(cè)之肩臂部，其經(jīng)脈阻滯，氣血不得暢流，則其肩臂部疼痛而活動(dòng)不便。氣血不能正常流行于臂手，則左手失其濡養(yǎng)，故感麻木。用二陳湯化除痰濁；加當(dāng)歸、川芎、片姜黃活血以通經(jīng)脈；僵蠶祛風(fēng)痰而活絡(luò)。

5 外傷瘀阻關(guān)節(jié)案

某某，男，27歲，湖北省隨州市某中學(xué)教師。2003年6月1日就診。今年1月騎摩托車(chē)摔倒致左腿股骨下端骨折，經(jīng)用石膏繃帶固定75天后，膝關(guān)節(jié)中有物塞感，活動(dòng)受阻，腫大如砣，局部發(fā)熱而有青筋(絡(luò)脈)暴露，肌膚麻木，左腿不能站立，心煩，脈結(jié)。曾先后在武漢兩大醫(yī)院就醫(yī)，皆主張以“膝關(guān)節(jié)融合術(shù)”為治，患者不愿接受這種治療，遂來(lái)就治于中醫(yī)。乃瘀血凝結(jié)，陽(yáng)氣阻滯不通。法宜破血攻瘀，佐以行氣。治以桃紅四物湯加減。藥用：當(dāng)歸15g，川芎10g，赤芍12g，桃仁(炒)12g，紅花12g，制香附10g，制乳香12g，制沒(méi)藥12g，炮甲10g，川牛膝12g，制蟲(chóng)8g，炒枳實(shí)10g，酒炒大黃10g。上13味，加水適量煎藥，湯成去滓，取汁溫分再服，每日服1劑。

8月26日二診：服上方10劑后病情大有好轉(zhuǎn)。處方：當(dāng)歸12g，川芎10g，赤芍12g，桃仁(炒)12g，紅花12g，炮甲10g，制乳香12g，制沒(méi)藥12g，制蟲(chóng)10g，川牛膝12g，制香附10g，丹皮12g，制地龍12g，伸筋草10g。上14味，用水適量煎藥，湯成去滓，取汁溫分再服，每日服1劑。

10月11日三診：服上方10劑后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，改用初診原方，再服10劑后改為丸藥緩緩圖治。藥用：當(dāng)歸150g，川芎100g，赤芍120g，炒桃仁120g，紅花120g，制香附100g，制乳香120g，制沒(méi)藥120g，炮甲100g，川牛膝120g，制蟲(chóng)80g，炒枳實(shí)100g，酒炒大黃100g。共研細(xì)末，過(guò)篩，煉蜜和丸如豆大，每服二錢(qián)許，開(kāi)水送下。

2008年2月隨訪(fǎng)，藥丸服半年后病愈停藥，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 《靈樞·邪氣藏府病形》說(shuō)：“有所墮墜，惡血留內(nèi)?！被颊邚哪ν熊?chē)上摔下，致骨折筋絕，血脈不通，又因固定骨折而上石膏繃帶75天，石膏性寒，《素問(wèn)·離合真邪論》說(shuō)：“寒則血凝泣。”血液瘀結(jié)于膝，故其內(nèi)感有物堵塞而外見(jiàn)關(guān)節(jié)腫大如砣狀，且有青筋暴露；瘀血阻滯，陽(yáng)氣不能通行，郁而發(fā)熱，故發(fā)熱獨(dú)見(jiàn)于左膝；陽(yáng)不運(yùn)行氣血于肌膚，則肌膚缺乏氣血濡養(yǎng)而見(jiàn)左膝麻木；《素問(wèn)·五藏生成》說(shuō)：“諸血者皆屬于心”，血瘀于膝而上應(yīng)于心，故心為之煩；《素問(wèn)·脈要精微論》說(shuō)：“夫脈者，血之府也”，血行脈中，血瘀甚則血行不相連續(xù)而時(shí)有歇止，故脈為之結(jié)。特選用桃紅四物湯加減以破血攻瘀。當(dāng)歸、川芎、赤芍養(yǎng)肝活血；紅花、桃仁、乳香、沒(méi)藥破血攻瘀，通經(jīng)活絡(luò)；乳香、炮甲、蟲(chóng)竄行內(nèi)外，搜剔積血而消腫；加香附、枳實(shí)行氣以助血行；更有號(hào)曰“將軍”之大黃，蕩滌瘀濁，推陳出新；加川牛膝導(dǎo)諸藥達(dá)于病所而收功。二診去枳實(shí)、大黃，加丹皮、地龍、伸筋草，藥服10劑，收效甚微，乃知左膝發(fā)熱與屈伸不利非清熱舒筋藥所能治也。遂仍改為6月1日初擬之原方續(xù)服10劑后，即以其方10倍藥量研未蜜丸服，以緩緩圖治，鞏固療效。

李今庸，男，當(dāng)代著名中醫(yī)學(xué)家，國(guó)醫(yī)大師，資深教授。國(guó)家首批中醫(yī)藥傳承博士后合作導(dǎo)師，全國(guó)首批500名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)委員會(huì)原委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)終身理事。北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床首批特聘專(zhuān)家。本刊學(xué)術(shù)顧問(wèn)。

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)(100029)；2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)(430061)