張　偉(九江市婦幼保健院藥劑科，江西 九江　332000)

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臨床藥師參與1例川崎病患兒治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

張偉*(九江市婦幼保健院藥劑科，江西 九江332000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.01.046

摘要目的：探討臨床藥師在小兒川崎病治療中的作用。方法：介紹臨床藥師參與小兒川崎病的具體藥物治療過程，并為患兒建立藥歷，提供合理的藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果：臨床藥師通過全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決相關(guān)藥物治療問題，為臨床提供合理建議，提高了患兒用藥的依從性 結(jié)論：臨床藥師參與臨床藥物治療實(shí)踐，有利于提高臨床藥物治療水平。

關(guān)鍵詞臨床藥師； 川崎病； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

Clinical Pharmacists’ Participation in Pharmaceutical Care with Treatment of One Child with Kawasaki Disease

ZHANG Wei(Dept.of Pharmacy, Jiujiang Maternal and Child Health Hospital, Jiangxi Jiujiang 332000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To explore the role of clinical pharmacists in clinical treatment for one child with kawasaki disease. METHODS: To introduce the specific process of drug therapy participated by the clinical pharmacists for the child with kawasaki disease, and the drug records were established for the patient, rational pharmaceutical care was provided. RESULTS: By monitoring the whole process of pharmaceutical care, the clinical pharmacists discovered and solved problems about the related drug therapy in time, provided rational suggestions for the clinic, and improve compliance of medication for the child. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists’ participation in clinical drug therapy practice can significantly improve the clinical medical treatment level.

KEYWORDSClinical pharmacists; Kawasaki disease; Pharmaceutical care

川崎病又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，于1967年由日本川崎富作首先報(bào)告，約15%～20%未經(jīng)治療的患兒發(fā)生冠狀動(dòng)脈損害。該病呈散發(fā)或小流行，四季均可發(fā)病。發(fā)病年齡以嬰幼兒多見，80%在5歲以下。男性與女性的比例為1.5∶1[1]?，F(xiàn)對(duì)2015年九江市婦幼保健院(以下簡稱“我院”)1例川崎病患兒的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)過程及用藥教育的相關(guān)內(nèi)容報(bào)告如下。

1病例資料

某患兒，女性，8個(gè)月23 d，體質(zhì)量10 kg，因“發(fā)熱3 d”入院，3 d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高40 ℃，無明顯咳嗽、腹痛、腹瀉、抽搐等不適?；純旱貌『螅诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院給予靜脈滴注“阿莫西林/克拉維酸鉀、炎琥寧”治療3 d，效果欠佳，仍有發(fā)熱。入院查體：體溫39.9 ℃，脈搏128次/min，呼吸26次/min，右側(cè)頸部可觸及數(shù)個(gè)綠豆-黃豆大小的腫大淋巴結(jié)，活動(dòng)度尚可，口唇紅潤，舌面乳頭凸起，咽充血，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干、濕性啰音。自起病來，精神食納欠佳，大小便正常，入院診斷：黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征(川崎病)。入院主要輔助檢查：血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.94×1012/L，血紅蛋白102 g/L，血小板計(jì)數(shù)326.0×109/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.8×109/L，中性粒細(xì)胞百分比69.3%，C反應(yīng)蛋白84.4 mg/L。血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶24 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶55 U/L，肌酸激酶同工酶30 U/L。心臟B超：左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.2 mm(左冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑/主動(dòng)脈內(nèi)徑=0.18)，右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.1 mm(右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑/主動(dòng)脈內(nèi)徑=0.17)，左心室收縮功能正常。

2主要治療經(jīng)過

患兒入院后，以美洛西林/舒巴坦、頭孢曲松治療，發(fā)熱未得以控制?；純合?、后出現(xiàn)口唇皸裂、有紫紅色結(jié)痂，楊梅狀舌，臀部、肛周潮紅，腹部可見少許散在紅色皮疹，不高于皮膚表面，壓之褪色，手足皮膚腫脹。入院第3日，予以口服阿司匹林腸溶片，1次250 mg，1日2次；靜脈滴注人免疫球蛋白，1日10 g，連用2 d；患兒入院第4日起無發(fā)熱，調(diào)整阿司匹林劑量為1次25 mg，1日2次。出院時(shí)病情好轉(zhuǎn)，需繼續(xù)口服藥物治療。出院醫(yī)囑：阿司匹林腸溶片，口服，1次25 mg，1日2次；雙嘧達(dá)莫片，1次25 mg，1日2次。

3藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1阿司匹林用藥方案的監(jiān)護(hù)

目前，阿司匹林仍是治療川崎病的主要藥物[2-3]，在發(fā)病早期以較大劑量50～80 mg/(kg·d)使用時(shí)，主要表現(xiàn)為可控制急性炎癥過程，減輕冠狀動(dòng)脈病變。一般在患兒體溫降至正常后，調(diào)小阿司匹林的劑量至3～5 mg/(kg·d)。此時(shí)，使用小劑量阿司匹林的目的是以抗血小板聚集為主[4-5]。

臨床藥師向患兒家長進(jìn)行用藥教育，阿司匹林片的院內(nèi)規(guī)格為25 mg/片，建議外購大規(guī)格阿司匹林，最后確定口服阿司匹林腸溶片100 mg/片，以提高其用藥依從性。具體用法是：將該藥碾碎后用溫水溶解，去除腸溶包衣后喂服，此種用藥方式已對(duì)藥品原本的腸溶衣造成破壞，藥物經(jīng)口服后在食管、胃中釋放，因此尤其應(yīng)注意消化道出血癥狀，告知患兒家長嚴(yán)密觀察，如果發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)黑色大便或嘔吐物呈咖啡色，應(yīng)立即告知醫(yī)師或臨床藥師，及時(shí)調(diào)整給藥方案。

患兒住院大劑量使用阿司匹林期間，無大便潛血，無嘔吐等消化道不適癥狀，未發(fā)現(xiàn)其他疑似阿司匹林所致的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)；患兒及其家長用藥依從性良好。

3.2丙種球蛋白(IVIG)用藥方案的監(jiān)護(hù)

IVIG能夠?qū)純旱墓跔顒?dòng)脈發(fā)揮保護(hù)作用，可縮短臨床癥狀持續(xù)時(shí)間，并加速急性期炎癥因子水平的恢復(fù)[6-7]。在川崎病急性期(起病最初10 d)應(yīng)用IVIG治療可減輕冠狀動(dòng)脈異常已被廣泛證實(shí)[8-9]。我院采用的用法為單劑1 g/kg，并先用1 d，觀察患兒的體溫變化，若仍有發(fā)熱，再繼續(xù)使用上述劑量1 d，使用IVIG的同時(shí)使用阿司匹林。

患兒輸注IVIG后無發(fā)熱，皮疹、黏膜充血情況有所好轉(zhuǎn)，說明IVIG 對(duì)患兒治療有效。

輸注IVIG時(shí)，重點(diǎn)應(yīng)密切觀察有無過敏反應(yīng)(如發(fā)熱、皮疹、嘔吐等)，首次使用時(shí)，先給予2.5 g單劑量靜脈滴注，1 h輸注完畢。輸注過程中，觀察患兒無不適情況下，用20 ml氯化鈉注射液沖管后繼續(xù)滴注剩余劑量。靜脈滴注時(shí)，注意不宜加任何藥物同一條靜脈輸入，我院通常安排在下午單獨(dú)執(zhí)行，滴注結(jié)束后用20 ml氯化鈉注射液沖管。

3.3抗菌藥物用藥方案的監(jiān)護(hù)

鑒于川崎病的病因尚未明確，但大量的臨床和流行病學(xué)研究資料提示，該病的發(fā)生可能與感染因素有關(guān)，致病菌可能有細(xì)菌、病毒或支原體[10-11]。因此，臨床常配合使用抗菌藥物控制感染。

本病例在未確診的情況下給予美洛西林/舒巴坦抗感染，患兒仍有發(fā)熱，次日加用頭孢曲松聯(lián)合抗感染，臨床藥師認(rèn)為此處聯(lián)合用藥不合理。首先，一般感染患兒用藥72 h(重癥感染48 h)后，可根據(jù)臨床療效或病原菌檢測結(jié)果，決定是否需要調(diào)整所用抗菌藥物[12]，該患兒美洛西林/舒巴坦用藥1 d就加用頭孢曲松不合理；其次，美洛西林/舒巴坦鈉和頭孢曲松同屬β-內(nèi)酰胺類藥，同類藥物重復(fù)使用不合理。同醫(yī)師溝通上述意見，結(jié)合患兒川崎病的診斷明確，停用頭孢曲松。

美洛西林/舒巴坦最主要的ADR為過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等，長期大量使用可致菌群失調(diào)。注意觀察患兒的皮疹、大便情況?；純喝朐旱?日，大便黃稀，給予枯草桿菌二聯(lián)活菌顆?？诜?，以調(diào)節(jié)腸道菌群。告知患兒家長該藥用溫開水沖服，抗菌藥物輸注結(jié)束2 h后服用，以免破壞藥物中含有的活性益生菌[13-14]。

3.4出院用藥教育

繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片，1次25 mg，口服，1日2次；雙嘧達(dá)莫片，1次25 mg，口服，1日2次?？紤]阿司匹林長期服用易引起胃腸道反應(yīng)、肝功能損害和出血等副反應(yīng)，囑患兒家長應(yīng)在奶后或進(jìn)食輔食后喂藥，并注意觀察大便顏色，有無嘔吐和皮膚黏膜出血等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理[15]；出院后1個(gè)星期、1個(gè)月、3個(gè)月、半年、1年及2年，分別至我院兒科門診復(fù)診(血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、心臟彩超、心電圖等)；該患兒使用過IVIG，在11個(gè)月內(nèi)不宜進(jìn)行麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎等疫苗預(yù)防接種。

4結(jié)論

回顧臨床藥師在該病例治療中的藥學(xué)實(shí)踐，可發(fā)現(xiàn)臨床藥師通過自身所掌握的藥學(xué)知識(shí)，一方面能協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性；另一方面，能為患兒提供床邊的用藥指導(dǎo)，加強(qiáng)ADR監(jiān)測，提高患兒及家長的依從性。

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(收稿日期：2015-07-15)

中圖分類號(hào)R969.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)01-0129-02

*主管藥師。研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：37674105@qq.com