● 祝盼盼 鄭 瓊 張 慧

張慧治療免疫性血小板減少性紫癜用藥特點(diǎn)

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免疫性血小板減少性紫癜(ITP)，為血液系統(tǒng)的常見(jiàn)病，多發(fā)病，其病程遷延，病勢(shì)纏綿，張慧教授從事中醫(yī)血液科疾病多年，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)治療療效頗佳，故總結(jié)分析其臨床中藥治療的用藥特點(diǎn)。

血小板減少性紫癜 衄血 活血化瘀 柔肝養(yǎng)陰

免疫性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenia purpura，ITP)，是一組免疫介導(dǎo)，血小板過(guò)度破壞以及骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙所致的出血性疾病，臨床上以廣泛皮膚黏膜及內(nèi)臟出血，血小板減少為其特征[1]。中醫(yī)統(tǒng)歸于“血證”、“發(fā)斑”、“虛勞”、“紫癜”等范疇。目前西醫(yī)對(duì)本病主要治療是激素或免疫抑制劑、環(huán)孢素、丙種球蛋白等抗免疫破壞治療，對(duì)頑固性的以脾切除手術(shù)治療，或者配合促血小板生長(zhǎng)因子、促巨核細(xì)胞生長(zhǎng)成熟治療，但這些療法費(fèi)用高，環(huán)孢素及激素副作用大，為病人難以接受，且疾病反復(fù)發(fā)作加重，臨床治療收效甚微[2]。張慧教授從事中醫(yī)臨床治療ITP多年，其認(rèn)為ITP以外源性濕、熱、毒為疾病急性發(fā)作的主要因素，本虛、脾濕、肝郁、血瘀是慢性遷延不愈的主要因素，其中內(nèi)生之濕、瘀、郁在疾病發(fā)展中起著推波助瀾的作用。筆者跟師多年，試就張師臨床經(jīng)驗(yàn)及用藥特點(diǎn)加以總結(jié)介紹如下。

1 濕邪是激素依賴(lài)性ITP遷延不愈之根，治療上倡導(dǎo)健脾化濕，善用風(fēng)藥

中醫(yī)理論體系認(rèn)為，血液由脾化生、藏受于肝，總統(tǒng)于心、輸布于肺、化精于腎，脈為血之府[3]。張師認(rèn)為血液在脈中運(yùn)行不息，與五臟息息相關(guān)，脾臟尤為重要。脾主攝納運(yùn)化水谷精微，為生血之源，脾又主統(tǒng)血，統(tǒng)脈道以攝血，使血自循經(jīng)，而不妄行。張師認(rèn)為ITP患者使用免疫抑制劑等類(lèi)藥物，使脾胃之氣大傷，氣機(jī)運(yùn)化失常，不能為胃行其津液，聚而成濕；且長(zhǎng)期服用激素，激素有助濕聚濕之效，最終導(dǎo)致濕邪內(nèi)伏氣分，波及血分，濕邪內(nèi)伏，膠著難解。治療上張師善用風(fēng)藥：風(fēng)能散濕勝濕，亦能宣通氣機(jī)。杏仁，宣利上焦肺氣，氣行則濕化。蔻仁氣味芳香，化濕調(diào)中，暢中焦之脾氣。防風(fēng)味辛甘，性微溫，可以疏風(fēng)散邪、祛風(fēng)勝濕。青風(fēng)藤，歸肝脾經(jīng)，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)?！侗静荼阕x》：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)，此物善治風(fēng)疾……風(fēng)勝濕，濕氣又通于脾也”。諸藥合用祛濕健脾，濕祛則脾易旺，脾旺則濕難生。

2 肝失疏泄，肝氣橫逆是血不歸經(jīng)主要因素，治療上主張柔肝藏血，善用肝藥

肝主疏泄，乃藏血之臟，肝藏血，藏即約束、固攝之義。指出肝臟具有防止血溢脈外之作用。如《衛(wèi)生寶鑒》：“夫肝攝血也”，從生理上得到證實(shí)肝有攝血之能；《婦科準(zhǔn)繩》引薛立齋之言云：“肝虛不能攝血也?！边@一理論從病理上亦得到了證實(shí)，《傅青主女科》云：“夫肝本藏血，肝怒則不藏，不藏則血難固。”肝志為怒，大怒則肝氣失調(diào)，不能固攝血液[4]。故張師認(rèn)為肝氣失常會(huì)導(dǎo)致各種出血，ITP是出血性疾病，與肝的攝血功能密切相關(guān)，故治療上張師首選白芍。白芍性涼，味苦酸，微寒，具有補(bǔ)血養(yǎng)血、平抑肝陽(yáng)、柔肝止痛、斂陰止汗等功效?！侗静菡x》云：“芍藥，雖未分別赤白，二者各有所主，然尋其主治諸病，一為補(bǔ)血益肝脾之陰，而收攝脾氣之散亂、肝氣之患橫，則白芍也……”龍齒，歸心、肝經(jīng)，清肝降火。張師治療ITP善用白芍養(yǎng)血柔肝，龍齒潛肝清火，肝氣柔，則經(jīng)血藏，血液固攝在脈中，不溢出脈外。

3 久病脈絡(luò)瘀滯，治療上主張化瘀通絡(luò)，引瘀血?dú)w經(jīng)，善用活血藥

“邪之所湊，其氣必虛”，邪氣的入侵，必然會(huì)消耗機(jī)體的正氣，正氣虛衰，不足以抗邪外出，故久病機(jī)體正氣大虧。其出血機(jī)制為氣不攝血，瘀血內(nèi)阻致血不循經(jīng)[5]。因虛致瘀，久病必瘀。對(duì)ITP患者久病者的治療，張師以“通”為第一要?jiǎng)?wù)，兼以扶正，攻補(bǔ)兼施，宿邪緩攻?！堆摗つ信愅摗罚骸梆鲅恍?，則新血斷無(wú)生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去?！惫蕪垘熒朴脹](méi)藥，其味苦，性平，歸心、肝、脾經(jīng)。沒(méi)藥始載于宋《開(kāi)寶本草》，為常用中藥之一，具有行氣活血、消腫定痛的功效，川芎，血中之氣藥，王好古云：其可搜肝氣，補(bǔ)肝血，潤(rùn)肝燥，補(bǔ)風(fēng)虛?；钛铕?，則瘀血去，新血生。

4 臨床病案

案1 吳某，男，33歲，2014年1月初診。自訴：反復(fù)皮膚瘀斑3年余?；颊?年前因皮膚瘀斑至南大二附院就診，診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜，患者曾經(jīng)激素治療，血小板上升，但停藥后血小板再次下降，血小板在10×109/L～30×109/L左右波動(dòng)，現(xiàn)患者欲尋中醫(yī)治療?？滔乱?jiàn)：雙下肢皮膚紫斑，磕碰后易出現(xiàn)瘀斑，滿(mǎn)月臉，顏面痤瘡，頭暈乏力，偶有胸悶不適，納差，素喜肥甘厚味，舌質(zhì)胖大暗紅、苔黃微膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：紫癜(證屬脾虛濕熱，瘀血內(nèi)阻)，治宜健脾化濕，活血止血。方選：三仁湯加減。藥用：白蔻仁10g，薏苡仁20g，杏仁10g，厚樸10g，防風(fēng)10g，黃芪30g，黨參20g，茯苓20g，牛膝20g，腫節(jié)風(fēng)10g，青風(fēng)藤15g，丹皮10g，紫草10g。每日1劑，服藥14天后，患者頭暈乏力、納差癥狀明顯緩解，血小板升至40×109/L，皮膚紫斑未見(jiàn)明顯消退，考慮瘀血難祛，在前方基礎(chǔ)上去丹皮、紫草涼血止血之藥，加用沒(méi)藥、川芎，服用1月后，皮膚紫斑大部分消失，顏面痤瘡減少，后隨證加減，服藥1年余，血小板穩(wěn)定在60×109/L～80×109/L之間，患者無(wú)新出血點(diǎn)，無(wú)皮膚青紫瘀斑，無(wú)明顯不適，食欲尚可。目前仍在接受中藥治療。

按 患者為中年男性，素喜肥甘厚味，舌質(zhì)胖大，苔膩，納差，乏力，為脾虛生濕癥，而又用激素治療，激素聚濕，濕邪更為頑固，脾惡濕喜燥，濕盛則困脾，久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻，故當(dāng)以健脾化濕，化瘀止血為其治療大法，效果為佳。初以健脾化濕為主，脾氣健濕難生，用杏仁、蔻仁、薏仁、茯苓健脾祛濕，防風(fēng)、青風(fēng)藤，祛風(fēng)勝濕，通絡(luò)止痛。合用化濕健脾，濕祛脾運(yùn)，脾健濕難生，后期瘀斑難祛，考慮患者久病入絡(luò)，瘀血非一日之功可祛，故改用沒(méi)藥、川芎加強(qiáng)活血化瘀。

案2 周某，女，28歲，2013年12月初診。主訴：反復(fù)皮膚紫斑4年伴牙齦出血半年。江西省人民醫(yī)院診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜。初始血小板10×109/L，經(jīng)激素治療后，血小板上升，后激素減量，血小板下降至15×109/L，遂尋求中醫(yī)治療。癥見(jiàn)：雙下肢皮膚可見(jiàn)散在深紅色瘀斑瘀點(diǎn)，伴有牙齦出血，雙下肢肢軟乏力，四肢麻木，手腳心發(fā)熱，心煩少寐，大便干結(jié)，形體偏瘦，平素心情抑郁，郁郁寡歡。舌質(zhì)紅、苔少，脈弦數(shù)。查血小板20×109/L。中醫(yī)診斷：紫癜(證屬肝腎陰虛，郁而化熱)，治宜柔肝養(yǎng)陰，清熱涼血。處方：知柏地黃湯加減。藥用：生地10g，白芍20g，丹皮10g茯神20g，知母10g，黃柏10g，龍齒10g，腫節(jié)風(fēng)20g，旱蓮草15g，紅芪10g，蒲公英15g，川牛膝15g，服藥14劑后，牙齦出血止，下肢瘀斑逐漸消退，體力較前恢復(fù)。后據(jù)此方隨證加減，先后服藥2年余，服用中藥的同時(shí)將激素逐漸減量，紫癜再未復(fù)發(fā)，血小板恢復(fù)至68×109/L，隨訪(fǎng)至今未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 患者年輕女性，素情志憂(yōu)郁，肝氣郁滯，日久化熱、化火，灼傷陰液，加之患者使用激素治療，激素乃耗損陰精之品，所謂“壯火食氣”；故方中重用白芍，白芍乃柔肝養(yǎng)陰之良藥，合用生地、知母共助養(yǎng)陰清熱，肝氣柔，則肝血藏；重用腫節(jié)風(fēng)，清熱涼血散瘀，合用丹皮、旱蓮草、川牛膝，涼血止血，散瘀止痛，瘀血去，新血生。患者久病必虛，用紅芪扶正助虛，龍齒潛肝降火，合黃柏、蒲公英清肝腎陰虛之虛火，全方合用共起柔肝養(yǎng)陰，涼血止血，清熱散瘀之效。

[1]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：648.

[2]儲(chǔ)真真，李 娜，陳信義，等.特發(fā)性血小板減少性紫癱中醫(yī)藥治療探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(5)：1340-1342.

[3]張 權(quán)，王 纓.中醫(yī)藥治療特發(fā)性血小板減少性紫癱概況及展望[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，16(4)：247-249.

[4]馬月香.肝主藏血機(jī)理新探[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2005，23(1)：189.

[5]丁曉慶，蘇 偉.免疫性血小板減少性紫癜中醫(yī)證候分析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，18(6)：20-22.

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)

▲通訊作者 張慧，女，教授，碩士研究生導(dǎo)師。主要從事血液、內(nèi)分泌疾病的臨床研究；E-mail：onlyhome0987@sohu.com