● 陽國彬 劉玉芳

《傷寒論》柴胡湯類方辨治肝癌并發(fā)癥體會

● 陽國彬 劉玉芳

《傷寒論》柴胡湯類方以小柴胡湯為基本方加減化裁而來，都包含柴胡、黃芩藥對。柴胡、黃芩藥對是柴胡湯類方的核心藥物，在柴胡湯類方中起和解少陽的主導(dǎo)作用。柴胡湯類方具有和解少陽、宣達(dá)樞機(jī)、調(diào)暢氣血等功效。應(yīng)用柴胡湯類方辨治肝癌并發(fā)癥具有較好的療效，認(rèn)為《傷寒論》柴胡湯類方在肝癌的臨床治療中具有重要的意義。

《傷寒論》 柴胡湯類方 肝癌并發(fā)癥 辨證論治

柴胡湯類方，是指以《傷寒論》小柴胡湯為基礎(chǔ)加減化裁而來的一組方劑，包括小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯及柴胡加芒硝湯等。這一類方劑具有和解少陽、宣達(dá)樞機(jī)、調(diào)暢氣血等功效。筆者在臨床工作中，研習(xí)《傷寒論》，認(rèn)真學(xué)習(xí)歷代醫(yī)家對柴胡湯類方的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，臨證揣摩，學(xué)有所悟，并將柴胡湯類方辨證應(yīng)用于肝癌并發(fā)癥的治療，常常收到良好的臨床療效?，F(xiàn)略舉數(shù)例，以饗同道。

1 小柴胡湯治療肝癌癌性發(fā)熱案

羅某，男，55歲，2012年7月18日初診?；颊咭颉按_診肝癌半年，發(fā)熱三月余”就診?；颊?012年1月因腹痛在某綜合醫(yī)院就診，經(jīng)腹部CT檢查提示：肝臟右葉多發(fā)腫塊，最大約7.2cm×8.4cm，腫瘤標(biāo)志物檢查提示：甲胎蛋白(AFP)>3000μg/L，診斷為原發(fā)性肝癌并肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移?？诜邢蛩幬锛妆交撬崴骼悄崞委?。2012年4月出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，以午后為甚，先后經(jīng)西醫(yī)抗感染抗病毒退熱等處理，體溫仍未得到控制，考慮為肝癌癌性發(fā)熱，遂以吲哚美辛片及地塞米松片控制體溫，但藥效一過，患者發(fā)熱如故。如此反復(fù)三月余，患者痛苦不堪，遂求中醫(yī)一試?？桃姡喊l(fā)熱，上腹部脹滿疼痛，納差，惡心，乏力，大便干，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈弦。中醫(yī)診斷為內(nèi)傷發(fā)熱，辨證屬少陽樞機(jī)不利。治宜和解少陽，方用小柴胡湯加減。處方：柴胡30g，黃芩15g，紅參15g，炙甘草10g，法半夏10g，天花粉15g，生姜10g，大棗3枚。3劑，水煎服。

7月21日二診，患者訴服藥后，體溫有所下降，感乏力、納差明顯，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。遂于上方加茯苓15g，白術(shù)10g，竹葉10g，神曲30g，荷葉10g。5劑，水煎服。7月26日患者電話來告，體溫恢復(fù)正常，已無明顯乏力癥狀，納食可，二便調(diào)。

按 癌性發(fā)熱是由于惡性腫瘤細(xì)胞的快速生長，導(dǎo)致缺血缺氧而引起自身組織壞死或液化，腫瘤細(xì)胞壞死釋放腫瘤壞死因子，被機(jī)體吸收，刺激體溫調(diào)節(jié)中樞引起的發(fā)熱[1]。癌性發(fā)熱是晚期肝癌患者最常見癥狀之一。西醫(yī)多采用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，但療效欠佳，且易出現(xiàn)消化性潰瘍和水鹽代謝紊亂等諸多不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為，肝癌癌性發(fā)熱屬內(nèi)傷發(fā)熱范疇，其病因病機(jī)在于氣血陰陽失調(diào)、毒瘤內(nèi)蘊(yùn)所致的正虛邪實(shí)或正邪交爭的結(jié)果，其熱型主要是低熱，表現(xiàn)為“往來寒熱”，發(fā)作有時(shí)。一般為下午體溫逐漸上升，至次日早晨體溫逐漸下降，循環(huán)往復(fù)。多伴有“口苦、咽干”等癥狀，其證與小柴胡湯證類似[2，3]。方中柴胡味辛苦微寒，辛能升浮疏散、升發(fā)陽氣、祛散外邪，苦可降逆，寒能清熱。用之既能清內(nèi)蘊(yùn)之火熱；配伍黃芩又可清少陽之熱；半夏、生姜調(diào)理脾胃；人參、甘草、大棗益氣補(bǔ)中，扶正以祛邪；天花粉清熱生津。

盡管小柴胡湯屬于和解劑，但考慮本例患者為肝癌晚期，發(fā)熱持續(xù)數(shù)月，體質(zhì)較差，服小柴胡湯后，汗出較多，所謂“汗血同源”，勢必傷及氣血，造成氣血兩虛，出現(xiàn)乏力，納差等癥狀，故二診加茯苓、白術(shù)、神曲健脾益氣，加竹葉、荷葉以加強(qiáng)清熱生津之力。

2 柴胡桂枝干姜湯治療肝癌腹水

姜某，男，62歲。2014年4月12日初診?；颊咭颉吧细共棵洿笕绻脑掠唷本驮\?；颊哂幸腋尾∈肥嗄辏虑按_診肝癌，近一月來，感腹部漸漸脹大，體重減輕，全身乏力，小便量少。B超示：肝癌肝硬化，大量腹水。在西醫(yī)院使用呋塞米、螺內(nèi)酯及氫氯塞嗪等多種利尿劑，24小時(shí)尿量不足300ml，患者苦不堪言，乃求中醫(yī)一試。就診時(shí)由家屬攙扶而至，全身骨瘦如柴，腹部脹滿疼痛，夜不能眠，全身多處皮下可見散在出血點(diǎn)，皮膚及鞏膜黃染如橘皮，小便黃赤，大便量少，納食差，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。查體：腹圍94cm，體重54kg，腹大如鼓，叩診呈移動性濁音(+++)，雙下肢凹陷性水腫(+++)。中醫(yī)診斷為臌脹，辨證屬膽腑郁熱、脾虛水停，治宜和解少陽、健脾利水。方以柴胡桂枝干姜湯加減：柴胡15g，黃芩10g，桂枝10g，干姜6g，桂枝10g，天花粉15g，生牡蠣15g(先煎)，炙甘草10克，生白術(shù)30g，茯苓30g，澤瀉30g。7劑，水煎服，日1劑?；颊叻幒笾T癥明顯緩解。效不更方，繼以上方調(diào)理1月，患者腹脹告愈。

按 腹水也是晚期肝癌常見的癥狀之一，一旦出現(xiàn)腹水提示病情嚴(yán)重。肝癌所致的腹水，表現(xiàn)為腹部脹大，皮色蒼黃，腹壁青筋暴露，肝癌腹水具有頑固、量大、反復(fù)的特點(diǎn)，屬中醫(yī)“臌脹”病范疇[4]。肝、脾、腎功能失調(diào)以致氣滯、血瘀、水停腹中是形成臌脹病的主要病機(jī)。

柴胡桂枝干姜湯見于《傷寒論》第147條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之?！北痉脚R床應(yīng)用廣泛，但在腫瘤臨床應(yīng)用方面報(bào)道甚少，原因可能是本方含桂枝、干姜等熱藥，一般醫(yī)生畏之如蛇蝎，不敢使用。

胡希恕認(rèn)為，胸脅滿微結(jié)，小便不利，由于津液內(nèi)竭而致大便硬結(jié)，小便量少，由于津液傷甚而呈現(xiàn)半表半里陰證[5]。

本例晚期肝癌患者，合并大量腹水，臨床經(jīng)過西藥大量利尿，從而出現(xiàn)口干，小便不利，面色無華，肌膚失潤，皮膚彈性差，大便秘結(jié)，舌紅苔燥，津傷飲結(jié)并見，故可應(yīng)用柴胡桂枝干姜湯治療。方中柴胡配黃芩清泄并施，通調(diào)表里，和解少陽，使少陽之邪內(nèi)外分消，肝膽調(diào)和，三焦通暢，樞機(jī)升降有序；天花粉清熱生津止渴；桂枝、干姜、牡蠣治水飲結(jié)聚；加生白術(shù)益氣健脾利水；加茯苓、澤瀉淡滲利水，疏暢三焦。

3 大柴胡湯治療肝癌介入術(shù)后栓塞綜合征

胡某，男，57歲，2013年10月12日初診?；颊哂?012年12月診斷為肝癌，未行手術(shù)，2013年1月～2013年8月行介入治療3次?；颊哂?013年8月第三次介入術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫38.5℃，胸脅及胃脘部脹痛，納差，惡心，乏力，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉。腹部彩超提示：肝臟右葉多發(fā)腫塊，最大約7.6cm×4.9cm。中醫(yī)診斷為肝積，證屬膽腑郁熱，治宜通腑瀉熱，方以大柴胡湯加減：柴胡30g，黃芩15g，白芍15g，法半夏12g，酒大黃10g，枳殼10g，蒲公英30g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，生姜10g。7劑，水煎服?；颊叻朔?劑后，體溫逐降至正常，大便通暢，納食較前好轉(zhuǎn)。

按 肝癌介入術(shù)后栓塞綜合征是發(fā)生于肝癌經(jīng)導(dǎo)管肝動脈內(nèi)灌注化療栓塞術(shù)后的一種常見并發(fā)癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛不適、惡心嘔吐、腹脹納差等癥狀，西醫(yī)無特效治療方法，常常是針對患者的癥狀幾種藥物同時(shí)使用，對癥治療[6]，有時(shí)癥狀難以全面緩解，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。中醫(yī)從整體出發(fā)，辨證論治，盡管患者臨床癥狀錯綜復(fù)雜，但均以膽腑郁熱之標(biāo)實(shí)為主。而《傷寒論》大柴胡湯主治少陽陽明合病，癥見往來寒熱，胸脅苦滿，嘔不止與郁郁微煩，較小柴胡湯證之心煩喜嘔為重，心下痞硬或滿痛、便秘或下利、舌苔黃、脈弦數(shù)有力等。大柴胡湯證臨床所治疾病多以邪實(shí)為主[7]。

本例患者在介入術(shù)后的短暫時(shí)間內(nèi)，由于藥毒的刺激而出現(xiàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、肝區(qū)疼痛、腹脹納差等癥狀群[6]，與大柴胡湯方證相符，方中重用柴胡配黃芩和解清熱，以除少陽之邪；輕用大黃配枳實(shí)以內(nèi)瀉陽明熱結(jié)，行氣消痞；芍藥柔肝緩急止痛，與大黃相配可治腹中實(shí)痛，與枳殼相伍可以理氣和血，以除心下滿痛；半夏配生姜和胃降逆，以治惡心不適；加蒲公英、半枝蓮、白花蛇舌草以清熱解毒、利膽健胃。諸藥合用，共奏通腑瀉熱之功。因而合理應(yīng)用該方改善栓塞綜合征方面具有獨(dú)特效果[8]。

4 柴胡加龍骨牡蠣湯治療肝癌相關(guān)性抑郁癥

李某，男，46歲。2014年9月18日初診?；颊咭颉案伟┬g(shù)后心煩易怒月余”就診。患者因得知患肝癌疾病后，感覺自己將不久于人世，從而對生活失去信心，表現(xiàn)為對外界一切事物缺乏興趣，表情淡漠，眼神呆滯，默默不語，食欲欠佳，緊張膽怯，時(shí)有心神不寧，時(shí)而坐立不安感，心煩易怒。舌尖紅、苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷為郁病，辨證屬少陽郁熱、心脾失養(yǎng)，治宜和解少陽，通陽泄熱，重鎮(zhèn)安神；方以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁。藥用：柴胡20g，黃芩12g，半夏15g，黨參15g，桂枝9g，茯苓15g，龍骨15g(先煎)，牡蠣15g(先煎)，酒大黃10g，生姜10g，大棗5枚。10劑，水煎服。9月27日二診，患者情緒低落較前明顯好轉(zhuǎn)，惡心消失，睡眠較前稍好，夜間夢多明顯減少，大便稍干，小便可，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。于上方加夜交藤15g，酸棗仁20g，郁李仁30g，繼續(xù)服用10劑后治愈。

按 肝癌相關(guān)性抑郁癥是肝癌患者產(chǎn)生的焦慮與抑郁等負(fù)面情緒，有研究顯示，肝癌相關(guān)性抑郁癥在不同程度上影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量[9]。肝癌相關(guān)性抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇，《醫(yī)碥》提出：“百病皆生于郁，郁而不舒，則皆肝木之病矣”。肝癌患者由于情志所傷、肝氣郁結(jié)、積塊影響氣血運(yùn)行、癌痛等導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，損傷肝脾，出現(xiàn)臟腑功能失調(diào)。臨床出現(xiàn)精神不振、悲傷失落、心緒不寧、煩躁失眠等癥狀。

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”本條原為治療因太陽病誤治，使邪陷三陽的變證而設(shè)，但臨證對于肝膽郁熱而虛實(shí)寒熱交織之證，尤其是伴有神志癥狀者均可用之[10]。本案患者抑郁癥發(fā)生于肝癌術(shù)后，為肝氣郁結(jié)，少陽郁熱證，柴胡加龍骨牡蠣湯以小柴胡湯和解少陽，調(diào)暢氣機(jī)，加龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)降逆安神除煩，桂枝通陽化氣，茯苓通陽利小便，大黃開郁瀉熱清泄陽明以推陳致新[11]。二診加夜交藤、酸棗仁以加強(qiáng)安神之效；加郁李仁以潤腸通便。全方共奏和解少陽、通陽泄熱，而兼重鎮(zhèn)安神之功。

5 體會

《傷寒論》柴胡湯類方是以小柴胡湯為基本方加減化裁而來的一組方劑，都包含柴胡、黃芩藥對。柴胡、黃芩藥對是柴胡湯類方的核心藥物，在柴胡湯類方中起和解少陽的主導(dǎo)作用，二藥合用，清泄并施，統(tǒng)領(lǐng)諸藥以和解少陽，疏利三焦，調(diào)達(dá)上下，宣通內(nèi)外。

盡管肝癌的并發(fā)癥病機(jī)變化多端，癥狀復(fù)雜多變，但都與肝膽的疏泄功能失常、全身氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。臨證時(shí)只要能準(zhǔn)確把握柴胡藥證，即主治胸脅苦滿，旁治寒熱往來、腹中痛、脅下痞硬[12]等，就能初步判斷柴胡類方方證，然后根據(jù)對應(yīng)的方證和藥證原則來選擇使用相應(yīng)的柴胡類方劑。

因此，在肝癌病程中準(zhǔn)確把握柴胡湯類方的應(yīng)用指征，辨證選擇，靈活調(diào)整方藥，是取得臨床療效的關(guān)鍵。

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