曾巧英，嚴(yán)旭亮，吳紅杰

(哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密　839001)

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結(jié)合對(duì)糖尿病伴感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)探討藥學(xué)服務(wù)的開展方法

曾巧英*，嚴(yán)旭亮，吳紅杰

(哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密839001)

摘要目的：探討臨床藥師針對(duì)重點(diǎn)患者開展藥學(xué)服務(wù)的方法，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：介紹臨床藥師以抗感染藥作為切入點(diǎn)，以糖尿病伴感染患者具體實(shí)例，總結(jié)開展藥學(xué)服務(wù)的方法。結(jié)果：臨床藥師直接面向患者提供藥學(xué)服務(wù)，協(xié)助臨床安全、有效用藥，提高了患者的藥物治療水平。結(jié)論：臨床藥師以抗感染藥為切入點(diǎn)融入治療團(tuán)隊(duì)，建立相應(yīng)的工作制度，利用自身專業(yè)特長(zhǎng)多方面開展藥學(xué)服務(wù)，可促進(jìn)臨床合理用藥，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的價(jià)值。

關(guān)鍵詞糖尿??； 抗感染藥； 臨床藥師； 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

臨床藥學(xué)是面向患者，以患者利益為中心的實(shí)踐科學(xué)。我國(guó)糖尿病發(fā)病率逐年上升，并發(fā)感染是糖尿病住院及死亡的重要原因之一[1]。糖尿病伴感染患者多為合并有慢性基礎(chǔ)疾病的老年患者，其肝、腎臟功能較差，加之耐藥菌感染多見等，增加了控制感染的難度。哈密地區(qū)第二人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱“我院”)臨床藥師利用自身的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，結(jié)合相關(guān)臨床治療指南在我院內(nèi)分泌科開展針對(duì)糖尿病伴感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，受到了臨床醫(yī)師的一致認(rèn)可及好評(píng)?，F(xiàn)結(jié)合1例糖尿病伴感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)來探討開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作的方法。

1病例資料

某女性患者，73歲，體質(zhì)量94 kg，因“腹瀉1周、咳嗽、咳痰、發(fā)熱2 d”入院?；颊哂刑悄虿∈?年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍片、瑞格列奈片進(jìn)行降糖治療。1周前不明原因出現(xiàn)腹瀉，自服黃連素、左氧氟沙星片等藥品后好轉(zhuǎn)。近2日出現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱，入住我院內(nèi)分泌科進(jìn)一步診治。入院體格檢查：體溫37.8 ℃，脈搏58次/min，呼吸31次/min，血壓(收縮壓/舒張壓)150/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；體型肥胖、表情痛苦、神志清醒、高枕臥位、雙下肢輕度浮腫，查體合作；雙肺叩診過清音，雙肺底可聞及濕性啰音。入院輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.71×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 83.8%；超敏C反應(yīng)蛋白56.70 mg/L，尿素氮11.47 mmol/L，肌酐186 μmol/L；胸部CT結(jié)果示兩肺炎癥。伴有多發(fā)并發(fā)癥：高血壓病3級(jí)、慢性心力衰竭、睡眠呼吸暫停綜合征。

2主要治療經(jīng)過及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1主要治療經(jīng)過

患者入院后，立即報(bào)病危、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧，給予呋塞米注射液減輕水腫，給予頭孢哌酮舒巴坦1次1.5 g、每12 h給藥1次、靜脈滴注抗感染治療，磷酸肌酸鈉營(yíng)養(yǎng)心肌，注射用多索茶堿平喘，甘精胰島素1次10 U、1日1次、皮下注射，低分子肝素抗凝防止可能發(fā)生的栓塞性疾病，以及口服厄貝沙坦片、氫氯噻嗪片、單硝酸異山梨酯片、二甲雙胍片、瑞格列奈片等藥物治療。入院第4日，患者血糖控制可，痰培養(yǎng)無致病菌生長(zhǎng)，但持續(xù)低熱，體溫在37.1～37.8 ℃徘徊，臨床聯(lián)合左氧氟沙星氯化鈉1次0.3 g、1日1次、靜脈滴注抗感染治療。入院第7日，患者仍低熱，臨床藥師查閱病歷，發(fā)現(xiàn)患者血分析無明顯變化，抗感染療效較差，并通過查房了解到患者夜間睡眠時(shí)偶有嗆咳。故建議調(diào)整抗感染方案為阿莫西林克拉維酸鉀1次1.2 g、每6 h給藥1次、靜脈滴注，聯(lián)合阿奇霉素1次0.5 g、1日1次、靜脈滴注抗菌治療。醫(yī)師采納建議。更換治療方案24 h后患者體溫下降，48 h后體溫恢復(fù)正常。5 d后復(fù)查血分析、超敏C反應(yīng)蛋白正常?；颊吆棉D(zhuǎn)出院。

2.2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.2.1降糖方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者隨機(jī)血糖16.2 mmol/L，糖化血紅蛋白 9.3%，血糖控制不佳。糖尿病患者在高血糖狀態(tài)下，感染往往不易控制；糖尿病合并感染后，使血糖更加不易控制，嚴(yán)重感染也是糖尿病患者死亡的重要原因之一[2]。臨床藥師建議送痰培養(yǎng)查找致病菌，為進(jìn)一步調(diào)整抗菌藥物治療方案提供依據(jù)；給予患者普通胰島素注液1次4 U、三餐前30 min皮下注射，以更有效地控制血糖。臨床醫(yī)師采納。同時(shí)，告知護(hù)師進(jìn)行痰培養(yǎng)的標(biāo)本采取方法及注意監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的低血糖反應(yīng)。

2.2.2抗感染方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)：患者入院即使用頭孢哌酮舒巴坦4 d，持續(xù)發(fā)熱，臨床醫(yī)師聯(lián)用左氧氟沙星。臨床藥師依據(jù)患者血肌酐測(cè)算其肌酐清除率為35.34 ml/min，將左氧氟沙星給藥劑量個(gè)體化調(diào)整為日劑量0.3 g[3]。患者抗感染治療7 d后仍低熱，效果不佳，且目前的治療方案存在較高的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師建議更換抗菌藥物治療方案。痰培養(yǎng)未找到致病菌，考慮患者有糖尿病史5年，存在特定細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)(軍團(tuán)菌屬)[4]；患有睡眠呼吸暫停綜合征，夜間嗆咳，存在吸入性感染風(fēng)險(xiǎn)。臨床藥師建議使用兼對(duì)厭氧菌有良好抗菌活性的阿莫西林克拉維酸鉀聯(lián)合對(duì)社區(qū)獲得性肺炎非典型致病菌有較好療效的阿奇霉素抗感染治療?；颊叻逝?，體質(zhì)量指數(shù)為36，親脂性藥物的分布明顯發(fā)生改變[5-6]，給藥量相同時(shí)，肥胖患者的表觀分布容積較大[6]。關(guān)于肥胖患者青霉素給藥劑量的資料很少，有研究者認(rèn)為，青霉素嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低，對(duì)于肥胖患者的推薦劑量為美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的青霉素的最大劑量[5]。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物在日劑量不變的前提下，增加用藥次數(shù)、縮短間隔時(shí)間或延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間，可增加療效[7]。肌酐清除率>30 ml/min者，使用阿莫西林克拉維酸鉀時(shí)不需要調(diào)整其劑量。臨床藥師建議給予患者說明書允許的最大劑量1次1.2 g、每6 h給藥1次、緩慢靜脈滴注。給予阿奇霉素1次0.5 g、1日1次、靜脈滴注3 d，靜脈給藥后需繼以阿奇霉素口服序貫治療，1次0.5 g、1日1次，靜脈滴注及口服療程為7～10 d。

2.2.3關(guān)注藥品的相互作用及可能發(fā)生的不良反應(yīng)：頭孢哌酮舒巴坦的化學(xué)結(jié)構(gòu)中的硫甲基四氮唑側(cè)鏈，會(huì)干擾體內(nèi)維生素K的代謝，阻礙凝血酶原的合成?；颊咄瑫r(shí)應(yīng)用低分子肝素抗凝，不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。臨床藥師建議臨床醫(yī)師在使用頭孢哌酮舒巴坦期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，必要時(shí)給予肌內(nèi)注射維生素K1，預(yù)防出血現(xiàn)象的發(fā)生；如患者發(fā)生出血傾向，應(yīng)及時(shí)停用頭孢哌酮舒巴坦。氟喹諾酮類抗菌藥物與茶堿合用可降低茶堿的清除率，增高其血藥濃度，甚至出現(xiàn)毒性，故合用時(shí)需要監(jiān)測(cè)茶堿血藥濃度或減量[3]。隨著患者呼吸道癥狀減輕，臨床藥師建議停止使用茶堿，給予化痰藥羧甲斯坦對(duì)癥治療，同時(shí)減少患者液體輸注量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。左氧氟沙星的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在皮膚及其附件、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等，其是引起血糖異常報(bào)道最多的氟喹諾酮類抗菌藥物[8]。黃道秋等[9]通過總結(jié)國(guó)內(nèi)1998—2008年的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，左氧氟沙星引起低血糖的報(bào)道有9例，其中8例患者均為60歲以上的老人，由此表明老年糖尿病患者應(yīng)慎用左氧氟沙星[9]。臨床藥師囑咐患者在用藥期間避免過度陽光曝曬或接觸紫外線，以免發(fā)生光敏性皮炎，告知醫(yī)護(hù)人員警惕潛在的低血糖風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖等。

2.2.4對(duì)患者積極進(jìn)行用藥宣教及健康教育：患者住院期間，向其介紹糖尿病的相關(guān)醫(yī)藥知識(shí)，提高其對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)；告知患者需糖尿病飲食(低糖、低脂、高蛋白飲食，蔬菜水果、淀粉類、肉類按比例配餐等)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減輕體質(zhì)量與規(guī)范用藥來控制血糖，加強(qiáng)自我管理?；颊呤褂每诜鸶窳心纹⒍纂p胍片聯(lián)合甘精胰島素注射液長(zhǎng)期降糖方案。臨床藥師就患者用藥進(jìn)行指導(dǎo)，增加對(duì)藥物藥性的了解，提高患者的依從性；協(xié)助護(hù)師對(duì)患者進(jìn)行胰島素注射技術(shù)宣教，使患者能正確使用胰島素，有效控制血糖；定期監(jiān)測(cè)血糖，將糖化血紅蛋白含量控制在<7.5%[10]。同時(shí)注意有可能發(fā)生的常見不良反應(yīng)，如低血糖及長(zhǎng)期注射胰島素引起的皮下脂肪增生等，并告知患者定期到門診隨訪的重要性。

3討論

促進(jìn)醫(yī)院臨床藥學(xué)服務(wù)工作的開展，可從以下幾個(gè)方面入手。

3.1以抗菌藥物為切入點(diǎn)開展藥學(xué)服務(wù)工作

首先成立以專職臨床藥師及科室主任為主的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作小組，根據(jù)醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的權(quán)限；臨床藥師定期與醫(yī)師溝通，舉辦抗感染藥合理使用講座，提供最新的國(guó)內(nèi)外治療指南、相關(guān)資訊及藥品信息；在科室設(shè)立專職臨床藥師，對(duì)抗感染藥的使用提供合理化建議，與臨床醫(yī)師、護(hù)師一起共同監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)。

3.2建立定期查房制度

以患者為中心，專職臨床藥師定期參與臨床查房、會(huì)診、搶救患者，形成工作制度。在查房過程中，篩查需要重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的患者，全程監(jiān)護(hù)，與臨床醫(yī)師共同完成藥物治療計(jì)劃的制訂，優(yōu)先選擇有充分循證依據(jù)的藥物，促進(jìn)藥品的合理使用，提高抗感染治療的有效率。同時(shí)為患者提供用藥咨詢及用藥宣教。

3.3建立處方點(diǎn)評(píng)反饋制度

臨床藥師每月針對(duì)感染患者的抗菌藥物處方及醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。進(jìn)入到科室，針對(duì)點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋。在處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)問題反饋表中，注明問題、點(diǎn)評(píng)依據(jù)及改進(jìn)意見，從而促進(jìn)抗菌藥物的合理使用。

3.4多方面開展臨床藥學(xué)服務(wù)工作

臨床醫(yī)師的強(qiáng)項(xiàng)在于疾病的診斷及病情危重程度的判斷上，對(duì)于藥品的作用機(jī)制、藥物間的相互作用、藥品不良反應(yīng)關(guān)注較少。臨床藥師可以發(fā)揮自身的專業(yè)技術(shù)特長(zhǎng)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂、調(diào)整藥物治療方案，加入到臨床治療團(tuán)隊(duì)中來；關(guān)注藥物相互作用及藥品不良反應(yīng)，提醒臨床醫(yī)師及護(hù)士需要的關(guān)注點(diǎn)及處理措施，提供藥學(xué)信息咨詢服務(wù)；協(xié)助護(hù)師管理好科室藥品；查房中對(duì)患者進(jìn)行用藥宣教，提高患者的依從性，從而獲得更好的治療效果，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，藥學(xué)監(jiān)護(hù)作為一種臨床藥學(xué)工作模式，通過促進(jìn)藥物的合理使用，提高治療效果，預(yù)防不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)了臨床用藥的規(guī)范化；臨床藥師走進(jìn)病房，直接面向患者服務(wù)，提高了患者的用藥依從性；將臨床藥學(xué)服務(wù)工作制度化、規(guī)范化，可實(shí)現(xiàn)臨床藥學(xué)服務(wù)常態(tài)化，促進(jìn)醫(yī)藥護(hù)協(xié)作，體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)價(jià)值，提高治愈效果及康復(fù)質(zhì)量，取得一定社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益。

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Discussion of Developing Method by Pharmaceutical Service for Patients with Diabetes Mellitus Complicated with Infection

ZENG Qiaoying, YAN Xuliang, WU Hongjie

(Dept.of Pharmacy, Hami the Second People’s Hospital, Xinjiang Hami 839001, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the method of developing pharmaceutical service in the key patients by clinical pharmacists, so as to promote the rational drug use. METHODS: The clinical pharmacists summarized the method of developing pharmaceutical service by setting the anti-infectious agents as entry points and patients with diabetes mellitus as specific examples. RESULTS: The clinical pharmacists directly offered pharmaceutical service for the patients, assisted the clinic with safe and effective medication, and then the level of medication scheme for patients had been improved. CONCLUSIONS: The clinical pharmacists participate into the treatment team by setting anti-infective agents as entry points, establish corresponding working system, develop pharmaceutical service by their professional characteristics, all of which could promote the rational drug use and demonstrate the value of pharmaceutical service.

KEYWORDSDiabetes mellitus; Anti-infective agents; Clinical pharmacist; Pharmaceutical service

中圖分類號(hào)R969.3；R97

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

文章編號(hào)1672-2124(2016)06-0853-03

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.06.048

(收稿日期：2015-12-07)