金 敏

福建省公安消防總隊(duì)門診部 福州 350000

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·誤診誤治分析·

以頭痛為主要表現(xiàn)的癲癇17例誤診分析

金 敏

福建省公安消防總隊(duì)門診部 福州 350000

目的 了解頭痛性癲癇的臨床特點(diǎn)，提高認(rèn)識，防止誤診。方法 回顧分析1998-05—2013-05在我院診治的頭痛型癲癇17例誤診病例的臨床資料。結(jié)果 全頭痛9例，前額痛4例，顳側(cè)痛2例，枕后痛1例。其中15例(88.24%)誤診為偏頭痛，2例(11.76%)誤診為神經(jīng)官能癥。腦電圖檢測均有癲癇樣放電，對抗癲癇藥治療有效。結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)提高認(rèn)識，完整采集病史，了解發(fā)病過程和特點(diǎn)，及時選做腦電圖檢查，對抗癲癇藥有效，以提高頭痛性癲癇的正確診斷率。

癲癇；頭痛性；誤診；診斷

頭痛性癲癇臨床上以突然反復(fù)發(fā)作性頭痛，伴惡心、嘔吐、意識障礙、精神癥狀或植物神經(jīng)癥狀，腦電圖出現(xiàn)癲癇樣放電波，抗癲癇藥治療有效為特點(diǎn)的一種特殊類型的癲癇[1]。我院1998-05—2013-05診治的頭痛型癲癇17例誤診病例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 本組17例，男11例，女6例；年齡8～30歲，平均19.35歲；病程5個月～7 a，誤診時間1～5周。5例有偏頭痛家族史，4例家族有神經(jīng)衰弱史。

1．2 臨床表現(xiàn) 先兆癥狀：眼前發(fā)黑、視蒙8例，雙眼模糊5例。發(fā)作性全頭痛9例，間歇性陣發(fā)性全頭痛4例，發(fā)作性左顳側(cè)痛2例，左前額發(fā)作性痛1例，發(fā)作性枕后頭痛1例。發(fā)作性頭暈、惡心、嘔吐12例，伴惡心、嘔吐、抽搐2例，煩躁、哭鬧、撞頭、扯頭發(fā)3例。疼痛性質(zhì)：跳動性8例，爆炸性4例，鈍脹痛3例，搏動性2例。疼痛持續(xù)時間5 min～1 d，以白天發(fā)作為主。

1．3 醫(yī)技檢查 17例均行腦CT檢測未見異常。腦電圖示癲癇樣放電波(尖波、棘波或棘慢波)17例，其中輕度異常3例，中度異常5例，重度異常9例。

1．4 誤診情況 首診誤診為偏頭痛15例(88.24%)，神經(jīng)官能癥2例(11.76%)。

1．5 治療與轉(zhuǎn)歸 給予抗癲癇藥治療，其中口服卡馬西平12例，丙戊酸鈉3例，苯妥英鈉2例。用藥后2周癥狀緩解，發(fā)作次數(shù)減少者6例，4周后癥狀緩解者11例，1個月后癥狀消失8例，2個月后癥狀消失5例，3個月后停止發(fā)作4例。隨訪1～2 a未見發(fā)作。

2 討論

偏頭痛的國內(nèi)發(fā)病率為0.06%[2]，癲癇的國內(nèi)兒童患病率為12.5‰[3]。頭痛性癲癇是癲癇中的一種特殊類型，一般認(rèn)為與視丘下部異常放電有關(guān)，特別是杏仁核、海馬回等邊緣系統(tǒng)，是癲癇的植物神經(jīng)性發(fā)作或稱間腦性癲癇，并不少見，發(fā)病機(jī)制目前仍不明確。

2．1 頭痛性癲癇的診斷 (1)突然發(fā)病，反復(fù)、周期性發(fā)作，一般無先兆，持續(xù)時間短暫，常伴植物神經(jīng)功能紊亂；(2)劇烈頭痛以額部為主，以跳動性、搏動樣痛多見；(3)以青少年發(fā)病多見；(4)一般止痛藥及血管收縮劑不能控制頭痛發(fā)作，而抗癲癇藥有效；(5)腦電圖有癲癇樣放電，多見出現(xiàn)尖波、棘波或尖棘慢波。

2．2 頭痛性癲癇與偏頭痛鑒別 (1)頭痛性癲癇多從兒童開始，突然發(fā)作，每次發(fā)病的持續(xù)時間也不一樣，多在數(shù)分鐘內(nèi)，但發(fā)作的癥狀均相似，常伴有一定程度的意識喪失或發(fā)作后狀態(tài)，發(fā)作時腦電圖有異常改變，對一般止痛劑無效，而使用抗癲藥顯效[4-5]。(2)凡具有下列表現(xiàn)的可考慮為偏頭痛[6]，多為青壯年，反復(fù)發(fā)作頭痛，每次發(fā)作不完全相同，間歇期完全正常，還需具備下列6項(xiàng)中至少3項(xiàng)：①一側(cè)頭痛；②頭痛呈搏動性；③頭痛伴惡心嘔吐或出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木、乏力等；④休息睡眠后基本緩解；⑤有視覺異常先兆；⑥偏側(cè)頭痛。(3)偏頭痛屬原發(fā)性發(fā)作性頭痛，女性多見，占60%～80%，有遺傳史，其發(fā)病為血流動力學(xué)異常和血管舒縮功能障礙造成腦血流量灌注下降而引起，還可能大腦神經(jīng)元興奮增加，降低了誘發(fā)偏頭痛閾值，皮層抑制擴(kuò)散活動觸發(fā)先兆發(fā)生，三叉神經(jīng)肽類物質(zhì)導(dǎo)致血管擴(kuò)張和中樞致敏，以及中樞疼痛調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能異常等都參與偏頭痛的發(fā)生和慢性轉(zhuǎn)化[2]。(4)頭痛性癲癇以男性多見，本組男性11例(64.71%)，女性6例(35.29%)。

2．3 誤診原因 (1)癲癇發(fā)作類型多種多樣，而該型癲癇與偏頭痛極為相似，臨床醫(yī)生對頭痛型癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)，致使頭痛型癲癇診斷擴(kuò)大化，癲癇與偏頭痛均為發(fā)作性疾病，雖有許多相似之處，但二者的病理生理機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。偏頭痛發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但多認(rèn)為顱內(nèi)外血管的舒縮障礙是主要原因。此外，與一些生化因素、緩激肽及激素均可能有關(guān)。而頭痛性癲癇是腦部興奮性過高的某些神經(jīng)元突然過度的重復(fù)放電引起的突然腦功能短暫異常。本組1例女性，14歲，因間歇性前額痛伴惡心、嘔吐，無意識喪失，每次持續(xù)幾分鐘自行緩解，在外院以偏頭痛治療無效，腦電圖有高波幅活動，棘慢綜合波，抗癲癇治療頭痛消失。(2)臨床醫(yī)生對頭痛型癲癇認(rèn)識不足，僅熟悉癲癇發(fā)作的常見臨床表現(xiàn)，而對少見的特殊表現(xiàn)卻缺乏，接診醫(yī)生缺乏經(jīng)驗(yàn)。本組1例男性，12歲，前額間歇性陣發(fā)性頭痛，伴惡心，持續(xù)2～3 min可自行緩解，曾以偏頭痛給予布洛芬、西比靈治療無效，經(jīng)腦電圖檢測捕捉到高波幅棘慢綜合波，給予卡馬西平治療2周后頭痛停止發(fā)作，繼續(xù)用藥，隨訪1 a無頭痛發(fā)生。(3)對癲癇的腦電圖特點(diǎn)認(rèn)識不足，癲癇樣放電時間短暫，陽性率僅為50%～60%[7]，僅憑1次或2次腦電圖陰性就排除癲癇的診斷極易誤診。本組1例因前額部劇烈頭痛，于多家醫(yī)院行頭部CT、腦電圖檢查均未見異常，就診我院按偏頭痛治療無效，后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院行動態(tài)腦電圖檢查發(fā)現(xiàn)有高波幅活動棘慢復(fù)合波，給予丙戊酸鈉治療后控制發(fā)作，確診為頭痛性癲癇。因頭痛性癲癇屬于植物神經(jīng)性癲癇，植物性神經(jīng)性癲癇腦電圖改變不如其他型癲癇明顯，陽性率很低[8]。

2．4 預(yù)防誤診對策 (1)臨床醫(yī)生應(yīng)提高對本病的認(rèn)識和警惕性，對于以頭痛、惡心、心悸等主要表現(xiàn)的病例，不僅要想到常見的偏頭痛，更要想到原發(fā)性頭痛性癲癇可能。(2)常規(guī)腦電圖正常時不輕易排除癲癇的診斷，可用動態(tài)腦電圖捕捉癲癇樣放電，充分利用夜間睡眠誘發(fā)癲癇樣放電的特點(diǎn)，可明顯提高植物神經(jīng)性癲癇診斷的陽性率[9]，所以常規(guī)腦電圖未發(fā)現(xiàn)癲癇波時，可用動態(tài)腦電圖以減少漏診、誤診。(3)臨床醫(yī)生不可輕視病史，而過分強(qiáng)調(diào)腦電圖的異常；也不可以抗癲癇藥治療有效而作為癲癇診斷依據(jù)，因部分抗癲癇藥對頭痛也有效，所以單純以頭痛表現(xiàn)的癲癇，一定要仔細(xì)詢問病史，客觀全面分析，以減少誤診。

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(收稿2015-10-10)

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