王 風(fēng)

鄭州市兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室 鄭州 450053

?

重型顱腦損傷患兒術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)措施

王 風(fēng)

鄭州市兒童醫(yī)院外科監(jiān)護(hù)室 鄭州 450053

目的 分析重型顱腦損傷患兒術(shù)后的ICU監(jiān)護(hù)措施，以減少病死率和致殘率。方法 對(duì)我院近年來收治的64例重型顱腦損傷患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)重型顱腦損傷患兒術(shù)后的監(jiān)護(hù)措施。結(jié)果 經(jīng)及時(shí)有效的臨床監(jiān)護(hù)，本組64例患兒治愈36例(56.2%)，中殘12例(18.8%)，重殘6例(9.4%)，死亡10例(15.6%)。結(jié)論 ICU監(jiān)護(hù)可以及時(shí)、系統(tǒng)監(jiān)測重型顱腦損傷患兒病情，并根據(jù)監(jiān)護(hù)結(jié)果第一時(shí)間掌握病情的變化，最大程度縮短救護(hù)所需的時(shí)間，降低了病死率和致殘率，提高了患兒的預(yù)后。

重型顱腦損傷；兒童；監(jiān)護(hù)措施

顱腦損傷指因暴力等引起的頭顱損傷，早期癥狀為意識(shí)障礙、頭痛嘔吐及生命體征改變，神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征改變等[1]。顱腦損傷可分為輕型、中型及重型，昏迷在30 min以內(nèi)者屬于輕型顱腦損傷，12 h以內(nèi)屬于中型顱腦損傷，如果深昏迷，屬于重型顱腦損傷[2]。重型顱腦損傷是各種外傷中最嚴(yán)重的損傷，病死率一般為30%～50%。隨著近年來診療監(jiān)測技術(shù)的迅猛發(fā)展，重型顱腦損傷患兒的病死率和致殘率逐年下降。本文收集我院重癥監(jiān)護(hù)室2011-02—2015-12收治的64例兒童重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，總結(jié)其監(jiān)護(hù)方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組患兒64例，男36例，女28例，年齡3個(gè)月～11歲，平均(3.6±2.5)歲。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8分，臨床表現(xiàn)為頭痛嘔吐、哭鬧、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀等，經(jīng)顱腦CT或MRI確診并行手術(shù)治療。影像學(xué)檢查顯示硬膜外血腫21例(32.8%)，硬膜下血腫16例(25.0%)，顱內(nèi)血腫10例(15.6%)，其中4例伴彌漫性腦水腫，腦挫裂傷8例(12.5%)，腦干損傷5例(7.8%)。

1．2 方法

1．2．1 顱內(nèi)傷情的監(jiān)護(hù)：①顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)：在患兒顱內(nèi)出血清除手術(shù)之后，腦水腫是最突出的繼發(fā)改變，傷后48～72 h達(dá)到高峰，這是因顱內(nèi)壓升高而出現(xiàn)繼發(fā)性腦灌注壓減低、腦血流量減少，顱內(nèi)缺氧缺血反過來又加重腦水腫甚至形成腦疝而危及生命。嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓并有效干預(yù)顱內(nèi)壓的增高是治療重型顱腦損傷最為重要的環(huán)節(jié)之一[3]。目前，ICU監(jiān)護(hù)顱內(nèi)壓的方式分為有創(chuàng)與無創(chuàng)兩種，其中有創(chuàng)監(jiān)護(hù)中以腦室內(nèi)導(dǎo)管法最為可靠，是目前臨床上最常用的方法。無創(chuàng)的顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)包括影像學(xué)監(jiān)測、視神經(jīng)鞘直徑、視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈壓、閃光視覺誘發(fā)電位及前囟測壓、無創(chuàng)腦電阻抗監(jiān)測等技術(shù)。我科根據(jù)患兒的具體情況采用腰椎穿刺、腦室導(dǎo)管法及前囟測壓監(jiān)護(hù)患兒顱內(nèi)壓的改變。通常以≥15 mmHg為顱內(nèi)壓升高的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)顱內(nèi)壓>20 mmHg時(shí)應(yīng)用脫水劑，并根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測結(jié)果調(diào)整脫水劑的用量和時(shí)間，可有效規(guī)避脫水劑的濫用和相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。②腦灌注壓監(jiān)護(hù)：在顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的同時(shí)行腦灌注壓監(jiān)護(hù)。腦血管存在自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，這一機(jī)制只在腦灌注壓70～120 mmHg時(shí)發(fā)生作用[4]。當(dāng)顱腦損傷特別是重型損傷后，腦血管擴(kuò)張受到抑制，腦血量和腦血流減少，從而引起腦血流不足導(dǎo)致腦缺血損傷。反之，當(dāng)腦灌注壓增加時(shí)可引起腦血流增加，超過代謝所需時(shí)即形成過度灌注，進(jìn)一步破壞血腦屏障而加重腦腫脹。因此，嚴(yán)密監(jiān)測腦灌注壓水平，使其既能滿足腦代謝所需，又能使毛細(xì)血管靜水壓保持在較低水平以便腦水腫的吸收。顱內(nèi)壓>40 mmHg、腦灌注壓<50 mmHg時(shí)為腦功能損傷的危險(xiǎn)閾值，提示預(yù)后不佳。因此，White等[5]認(rèn)為維持腦灌注壓在70～90 mmHg有利于腦細(xì)胞的新陳代謝。③腦溫、腦組織氧分壓監(jiān)護(hù)：顱腦損傷后由于腦組織缺血缺氧引起腦溫的變化，當(dāng)腦溫增加時(shí)將增加腦組織耗氧量及代謝率，進(jìn)而加重繼發(fā)性腦損害，因此，對(duì)重型顱腦損傷患兒進(jìn)行持續(xù)的腦氧代謝及腦溫測定可準(zhǔn)確的評(píng)估病情，并進(jìn)行及時(shí)的治療。對(duì)腦溫測量的方法很多，而測定腦組織氧耗量的方法我科采用直接測定腦局部PbtO2反映腦組織氧耗量，即將傳感器置入腦組織內(nèi)直接監(jiān)測PbtO2及相關(guān)指標(biāo)，并將PbtO2值控制在15～40 mmHg。④神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)：神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)可對(duì)處于植物狀態(tài)或殘疾生存患兒的預(yù)后作出準(zhǔn)確判斷，其中腦地形圖不但可發(fā)現(xiàn)腦的異常放電，還可明確放電部位，而24 h動(dòng)態(tài)腦電圖監(jiān)測可做到實(shí)時(shí)監(jiān)測并及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫及癲癇等，指導(dǎo)臨床醫(yī)生及時(shí)用藥及判斷療效。

1．2．2 呼吸功能及消化功能的監(jiān)護(hù)：①呼吸功能監(jiān)護(hù)：呼吸功能障礙是重型顱腦損傷最常見的死亡原因，肺部感染又是顱腦損傷晚期的主要死亡原因[6]，所以加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)護(hù)非常重要。主要監(jiān)護(hù)措施為保持呼吸道通暢，經(jīng)常評(píng)估氣道情況，護(hù)理人員定時(shí)對(duì)患兒進(jìn)行翻身、拍背以及及時(shí)吸痰等，發(fā)現(xiàn)肺部啰音時(shí)及時(shí)給予相應(yīng)處理。②消化功能監(jiān)護(hù)：主要是防止應(yīng)激性消化道潰瘍出血和低蛋白血癥的發(fā)生，包括檢測血壓、脈搏及中心靜脈壓的情況，觀察患兒兩便，禁食患兒胃內(nèi)置管并定時(shí)抽取胃液觀察有無活動(dòng)性出血。

1．2．3 低蛋白血癥的監(jiān)護(hù)：顱腦損傷后機(jī)體內(nèi)能量消耗及分解代謝增加，特別是重型顱腦損傷時(shí)機(jī)體的高能量消耗和高分解代謝使其熱能和蛋白質(zhì)的消耗量顯著增加，當(dāng)這兩種能量供給不足時(shí)可引起機(jī)體相應(yīng)的特異功能障礙，臨床上表現(xiàn)為患兒體質(zhì)量下降、免疫力下降及傷口遷延不愈等一系列并發(fā)癥的發(fā)生。所以，對(duì)于重型顱腦損傷患兒術(shù)后經(jīng)監(jiān)測無消化道出血應(yīng)盡早鼻飼或流質(zhì)飲食以防止低蛋白血癥的發(fā)生。

1．2．4 高鈉及高糖血癥的監(jiān)護(hù)：顱腦損傷所致的高鈉血癥很多有高血糖并存現(xiàn)象，重者可引起非酮性高滲性糖尿病性昏迷，因此，采取相應(yīng)的監(jiān)護(hù)措施，如嚴(yán)格監(jiān)測血糖、限制入流量、加強(qiáng)輸液巡視及嚴(yán)格控制靜脈輸液的滴數(shù)，補(bǔ)液時(shí)切勿操之過急，保證平衡輸入以防止電解質(zhì)紊亂。

2 結(jié)果

經(jīng)及時(shí)有效的臨床監(jiān)護(hù)，64例患兒出院時(shí)按格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(GOS)評(píng)定，治愈36例(56.2%)，中殘12例(18.8%)，重殘6例(9.4%)，死亡10例(15.6%)，基本達(dá)到臨床預(yù)期。死亡患兒中5例(50.0%)為原發(fā)或繼發(fā)性腦干損傷，顱內(nèi)大量出血并腦疝2例(20.0%)，消化道出血2例(20.0%)，高糖高鈉血癥1例(10.0%)。

3 討論

重型顱腦損傷指格拉斯哥昏迷評(píng)分在6 h以上或在傷后24 h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6 h以上者的顱腦損傷，其病情變化快、病死率及致殘率高[7]，其中最為常見的臨床癥狀為意識(shí)障礙。以往認(rèn)為，傷后原發(fā)性意識(shí)障礙的發(fā)生機(jī)制與腦干功能的損傷有關(guān)，與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的損傷有關(guān)。該論點(diǎn)的證據(jù)是，在靈長類動(dòng)物腦震蕩模型中，發(fā)現(xiàn)存在腦干軸索的變性。然而，近年來該學(xué)說受到強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。對(duì)嚴(yán)重顱腦損傷、原發(fā)性昏迷繼而死亡的患者進(jìn)行病理檢查發(fā)現(xiàn)，患者大腦半球白質(zhì)存在廣泛的變性，這種病理變化即彌漫性軸索損傷。大宗病例研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，絕大多數(shù)原發(fā)性昏迷的發(fā)生原因是彌漫性軸索損傷而非單純腦干損傷。顱腦損傷后由于應(yīng)激作用、各種介質(zhì)的釋放使得體內(nèi)各種生理功能發(fā)生改變，從而導(dǎo)致重要臟器的功能發(fā)生變化。所以，對(duì)于重型顱腦損傷患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)時(shí)不僅要對(duì)顱內(nèi)傷情作出及時(shí)合理的監(jiān)護(hù)，對(duì)于機(jī)體其他功能，如呼吸功能、胃液的pH值及血鈉、血糖等進(jìn)行監(jiān)護(hù)，做到發(fā)現(xiàn)問題第一時(shí)間作出合理有效的治療，是提高其生存率的關(guān)鍵。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)護(hù)人員對(duì)重型顱腦損傷的認(rèn)識(shí)已由對(duì)傷者體征變化的推測進(jìn)步到可以根據(jù)傷后顱內(nèi)的生理病理以及生化的變化得出人體功能的變化，并根據(jù)這些變化指導(dǎo)治療。近年來，重型顱腦損傷病死率和致殘率不斷下降，部分要?dú)w功于監(jiān)護(hù)水平的提高，但目前的監(jiān)護(hù)技術(shù)繁多，對(duì)于不同的外傷患兒不可能采用相同的監(jiān)測手段，這就要求臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)不同的病情采取個(gè)體化的監(jiān)測手段和治療方案，做到最大程度降低病死率和致殘率，提高患兒的預(yù)后。

[1] 孟凡菲，張晶，宋丹．重型顱腦損傷者的ICU監(jiān)護(hù)及護(hù)理效果分析[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，7(19)：227-228．

[2] 黃妙娥．重癥顱腦損傷者ICU監(jiān)護(hù)和護(hù)理分析[J]．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，19(21)：82-93．

[3] 高亮，周良輔，黃峰平，等．腦室內(nèi)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測和階梯式治療重型顱腦外傷[J]．中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(7)：507-509．

[4] Dennis LJ，Mayer SA．Diagnosis and management of increased intracranial pressure[J]．Neurol India，2001，49(Suppl 1)：S37-S50．

[5] White H，Venkatesh B．Cerebral perfusion pressure in neurotrauma：a review [J]．Anesth Analg，2008，107(3)：979-988．

[6] 魏亞麗．重型顱腦損傷患者的臨床監(jiān)護(hù)及護(hù)理[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(13)：121-122．

[7] 呂紅娟，肖瑾，徐培坤，等．重型顱腦損傷監(jiān)護(hù)的研究進(jìn)展[J]．中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(9)：848-850．

(收稿2016-01-24)

R651.1+5

B

1673-5110(2016)19-0139-02