許雪妹　張子揚(yáng)　張壘　郝佳穎　喬志燕　宋阿楠

年齡相關(guān)性黃斑變性患者治療依從性相關(guān)因素分析

許雪妹張子揚(yáng)張壘郝佳穎喬志燕宋阿楠

【摘要】目的分析影響年齡相關(guān)性黃斑變性(age－related macular degenration，AMD)患者治療依從性的原因，探討護(hù)理干預(yù)對(duì)AMD的影響。方法對(duì)2013年2月至2014年10月在我院眼科門診確診的AMD患者78例隨機(jī)進(jìn)行問卷調(diào)查。并將接受問卷調(diào)查的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組39例。對(duì)照組只對(duì)其進(jìn)行常規(guī)分診及用藥指導(dǎo)。試驗(yàn)組除常規(guī)分診用藥指導(dǎo)外重點(diǎn)對(duì)其進(jìn)行疾病相關(guān)知識(shí)與檢查、治療、預(yù)后等健康宣教。定期對(duì)2組患者進(jìn)行自制問卷調(diào)查隨訪，并對(duì)隨訪結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果經(jīng)濟(jì)狀況、護(hù)理干預(yù)及文化程度是影響患者治療依從性的主要原因。試驗(yàn)組6個(gè)月后(P＜0.05)，能夠堅(jiān)持應(yīng)用阿姆斯勒(Amlser)進(jìn)行自我檢測(cè)，定期復(fù)診進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描、眼底血管熒光造影、吲哚青綠脈絡(luò)膜血管造影等檢查，出現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管患者接受雷珠單抗球內(nèi)注射依從性高于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論門診對(duì)AMD患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能夠大幅度提高患者治療率，對(duì)提高AMD患者生存質(zhì)量起到及其重要的作用。

【關(guān)鍵詞】年齡相關(guān)性黃斑變性;護(hù)理干預(yù);依從性

【中圖分類號(hào)】R 473.77

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)18－2866－03

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.18.052

收稿日期:( 2015－03－20)

作者單位: 067000河北省承德市，承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科(許雪妹、張壘、郝佳穎、喬志燕、宋阿楠);河北省承德市雙橋區(qū)衛(wèi)生局基婦股(張子揚(yáng))

通訊作者:張子揚(yáng)，067000河北省承德市雙橋區(qū)衛(wèi)生局基婦股;

E－mail: 83458375@ qq.com

年齡相關(guān)性黃斑變性又稱老年性黃斑變性(agemaeular related degeneration，AMD)為黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)的衰老性改變，主要發(fā)生在45歲以上人群，是目前眼科老年人主要的致盲眼?。?］。AMD可分為干性黃斑變性和濕性黃斑變性。濕性黃斑變性可造成不可恢復(fù)的視力喪失。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］，82%的成年人群對(duì)老年黃斑變性不了解，誤認(rèn)為年齡是影響視力的主要原因。研究顯示，健康教育可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，改善心理狀態(tài)，促進(jìn)健康行為的發(fā)展，有利于患者的治療康復(fù)［3］。本研究對(duì)2013年2月至2014年10月在我院眼科確診的AMD患者隨機(jī)進(jìn)行問卷調(diào)查，并將調(diào)查對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)試驗(yàn)組患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，提高了AMD患者治療依從性，報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2013年6月至2014年8月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科就診符合1986年全國眼底病學(xué)組制定的AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者共78例。對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的78例患者由門診護(hù)士對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的問卷調(diào)查，并按照自制評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分判斷患者依從性。將被調(diào)查的患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組39例，干預(yù)組中，男17例，女22例;平均年齡(68±15)歲。對(duì)照組中，男20例，女19例;平均年齡(64±14)歲。2組患者性別比、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2問卷內(nèi)容根據(jù)AMD治療路徑為基礎(chǔ)來設(shè)計(jì)本次調(diào)查問卷內(nèi)容，包括:姓名、年齡、性別、學(xué)歷、收入狀況、聯(lián)系方式、確診時(shí)間、復(fù)診情況、治療情況。

1.3護(hù)理干預(yù)內(nèi)容對(duì)照組患者，門診護(hù)士僅對(duì)患者進(jìn)行分診和用藥指導(dǎo)。對(duì)試驗(yàn)組患者在分診的同時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。(1)設(shè)立專門的責(zé)任護(hù)士，依據(jù)患者年齡、職業(yè)、文化程度、家庭環(huán)境整理資料。為干預(yù)對(duì)象建立個(gè)人健康檔案:記錄AMD病情變化，具體內(nèi)容主要包括視力變化、藥物過敏史、治療經(jīng)過、家族史及復(fù)診情況等。(2)對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康宣教，主要采取集中培訓(xùn)，個(gè)別指導(dǎo)的健康宣教方式。對(duì)來診患者熱情主動(dòng)地介紹檢查環(huán)境和配合注意事項(xiàng)，消除患者的緊張感和陌生感。介紹有關(guān)AMD的發(fā)生發(fā)展、治療及轉(zhuǎn)歸的醫(yī)學(xué)知識(shí)。耐心地對(duì)患者的疑問給予合理的解釋，減輕患者對(duì)AMD有關(guān)問題的各種疑慮。根據(jù)不同文化層次、經(jīng)濟(jì)背景的患者分別采用多種方式進(jìn)行宣教(如:圖片、圖書、宣傳資料等)進(jìn)行有針對(duì)性一對(duì)一的健康宣教。同時(shí)針對(duì)老年人群的特點(diǎn)，采用溫和、緩慢的語氣，反復(fù)多次的講解直至患者完全接受為止。(3)為每個(gè)干預(yù)對(duì)象設(shè)計(jì)符合個(gè)人情況的日常生活和飲食指導(dǎo)。AMD患者多為60歲以上患者，飲食上應(yīng)注意清淡，低油低鹽，補(bǔ)充維生素。日常生活中合理安排生活用品，合理運(yùn)動(dòng)，生活上囑家屬盡量多陪伴，避免因視力低下

帶來的意外傷害。(4)對(duì)干預(yù)對(duì)象進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的不安情緒。長期的焦慮、心理壓力可引起生長激素、胰高血糖素、腎上腺皮質(zhì)激素大量分泌。AMD患者由于視力低下，生活不便，很容易出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者主動(dòng)提出自己的訴求，鼓勵(lì)患者擴(kuò)大社交范圍，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者樂觀積極地配合治療從而提高生活質(zhì)量。(5)與患者及家屬建立良好的溝通，定期進(jìn)行電話回訪。及時(shí)獲得患者動(dòng)態(tài)信息，取得患者及家屬的信任，提高治療的依從性。

1.4隨訪內(nèi)容分為4個(gè)主題:(1)是否按時(shí)服藥;(2)是否定時(shí)復(fù)診;(3)視力情況;(4)對(duì)年齡相關(guān)性黃斑變性的認(rèn)識(shí)程度及健康保健程度;(5)日常生活行為;(6)是否已接受雷珠單抗球內(nèi)注射。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1影響AMD治療依從性相關(guān)因素影響年齡相關(guān)性黃斑變性患者治療依從性的首要因素是經(jīng)濟(jì)狀況，其次文化程度及是否接受過健康教育。在被調(diào)查的78例患者中，年收入＞100 000元的患者復(fù)診率為100%;年收入50 001～100 000元的復(fù)診率為91.76%;年收入20 000～50 000元復(fù)診率為71.11%;年收入＜20 000元復(fù)診率22.22%。在78例被調(diào)查的患者中，文化程度大學(xué)以上的復(fù)診率為100%;中學(xué)文化程度的為82.35%;小學(xué)文化程度38.46%。男性患者復(fù)診率為75.68%;女性患者復(fù)診率為53.66%。見表1。

表1　影響AMD患者治療依從性相關(guān)因素分析

2.2干預(yù)后2組依從性比較試驗(yàn)組比對(duì)照組按時(shí)用藥率高56.5%;試驗(yàn)組比對(duì)照組定期使用Amsler高41%;試驗(yàn)組比對(duì)照組雷珠單抗率高12.77%;試驗(yàn)組比對(duì)照組OCT、FFA檢查使用率高59%。試驗(yàn)組各項(xiàng)比值均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2　護(hù)理干預(yù)6個(gè)月后2組AMD患者依從性比較n =39，例(%)

3　討論

隨著我國人口老齡化不斷加劇，AMD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前已躍居為我國第3大致盲原因［4］。與之相對(duì)應(yīng)的是國人對(duì)于AMD的公共認(rèn)知度還非常低，即使是已經(jīng)患病的人群對(duì)于AMD的治療、預(yù)后等認(rèn)識(shí)也并不深刻。AMD的患者多數(shù)為老年人，部分老年人片面認(rèn)為年齡大視力減退是正?，F(xiàn)象，對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)不足，從而錯(cuò)過了最佳干預(yù)期。

本研究對(duì)78例符合全國眼底病學(xué)組制定的AMD診斷標(biāo)準(zhǔn)的確診患者進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn):經(jīng)濟(jì)狀況是影響AMD治療依從性的首要原因，收入越高復(fù)診率越高，經(jīng)濟(jì)上的困難使得患者治療持續(xù)性差，病情反復(fù)，長期下去失去信心，這些特點(diǎn)造成患者的治療依從性差。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)收入與生活質(zhì)量顯著相關(guān)，有固定收入的患者的生活質(zhì)量明顯高于無固定收入的患者，同時(shí)費(fèi)用的支付方式對(duì)其也有一定影響［5］。視功能損害的各種治療給患者及家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國學(xué)者就視功能損害對(duì)經(jīng)濟(jì)的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示:經(jīng)濟(jì)收入影響視功能損害的治療效果，進(jìn)而對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生影響［6］。其次為患者的文化程度，文化程度越高的患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度越高，治療的依從性也相應(yīng)提高。再次為是否接受過健康教育。我國關(guān)于AMD的公共健康宣教還非常缺乏。健康教育不僅應(yīng)落實(shí)到住院患者，更應(yīng)該加大門診患者及社區(qū)的宣傳力度，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而提高患者的生存質(zhì)量同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展以及醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變、健康教育的范圍和對(duì)象有了新的要求和特點(diǎn)。因此，做好眼科門診患者的健康教育能夠大大提高AMD患者復(fù)診率和治療依從性。本研究發(fā)現(xiàn)，盡管經(jīng)濟(jì)狀況是制約治療依從性的首要原因，但是有效的護(hù)理干預(yù)可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知度［7］，從而提高治療的依從性。

護(hù)士要通過合理的護(hù)理干預(yù)有針對(duì)性教會(huì)患者進(jìn)行自身健康管理。對(duì)群體或個(gè)人健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理，通過調(diào)動(dòng)個(gè)人積極性，合理應(yīng)用有限的資源實(shí)現(xiàn)最大的健康效果。開展正確的健康管理可以達(dá)提高健康生活質(zhì)量，延長健康壽命，減少健康差距的目的。

有研究認(rèn)為慢性疾病的自然進(jìn)程是健康危險(xiǎn)因素的長期積累、疊加、協(xié)同的過程［8］，有效的護(hù)理干預(yù)將延緩這類疾病的進(jìn)程機(jī)會(huì)［9］。為AMD患者構(gòu)建的健康生活方式，可以延緩黃斑變性發(fā)生進(jìn)程，采取有效護(hù)理干預(yù)措施，從而抑制病程進(jìn)展。脈絡(luò)膜新生血管是影響AMD患者致盲的主要因素，從我們?yōu)槠?個(gè)月護(hù)理干預(yù)應(yīng)用研究觀察到試驗(yàn)組接受雷珠單抗進(jìn)行球內(nèi)注射患者比例明顯高于對(duì)照組。目前，公認(rèn)對(duì)于治療濕性AMD的有效方法是雷珠單抗的球內(nèi)注射，抑制脈絡(luò)膜新生血管(CNV)對(duì)視網(wǎng)膜造成的不可逆破壞［10］。雷珠單抗是2006年經(jīng)美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)治療脈絡(luò)膜新生血管的藥物。2012年經(jīng)中國國家食品藥品監(jiān)督局批準(zhǔn)允許在我國進(jìn)行玻璃體腔注射治療脈絡(luò)膜新生血管的惟一藥物。但由于價(jià)格昂貴(單次注射1萬元以上)成為患者治療依從性差的主要因素。以往認(rèn)為進(jìn)展期的新生血管性AMD需要在初始階段每1個(gè)月注射1次并且連續(xù)治療3次，但目前也有學(xué)者研究表明，雷珠單抗的每1個(gè)月注射和按需注射的效果無明顯差異［1］。如果這一信息在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)時(shí)能夠及時(shí)提供給患者，必定能夠減輕患者在治療階段的焦慮狀態(tài)，從而有效提高治療的依從性。

我國還處于治療AMD的初始階段，可采取多種形式對(duì)公眾進(jìn)行疾病的科普宣傳，例如:廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等。另外，患者的治療依從性與其所處的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有關(guān)［11］。為患者規(guī)劃良好的健康管理方法，建立多元化健康檔案和良好生活方式，養(yǎng)成科學(xué)用睛的良好習(xí)慣，戶外活動(dòng)時(shí)盡量佩戴墨鏡，防止強(qiáng)光直射眼睛，觀看電視和電腦應(yīng)注意休息，觀看45 min后應(yīng)休息15 min。飲食上要注意補(bǔ)充富含維生素E、C，如胡蘿卜、甘藍(lán)、綠菜花、油菜等;多食用葉黃素和玉米黃素含量高的食物，如菠菜、玉米、蛋黃和檸檬、芒果等，必要時(shí)遵醫(yī)囑口服葉黃素類藥物或保健品，均可降低AMD病程繼續(xù)發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。由于視力的下降以及AMD患者年齡相對(duì)偏高的原因，為患者的生活帶來極大不便，情緒上難免出現(xiàn)焦慮因素。護(hù)士不要忽視家庭護(hù)理對(duì)患者的重要性。有研究把視功能損害眼病患者心理社會(huì)適應(yīng)初步界定為7個(gè)方面，即焦慮、抑郁、自尊、自我接納、歸屬感、態(tài)度、自我效力感和自我控制。焦慮、抑郁是許多疾病共有的癥狀［12］。有學(xué)者在研究視力缺失患者抑郁與心理社會(huì)適應(yīng)間的關(guān)系時(shí)發(fā)現(xiàn)適應(yīng)越差，越易發(fā)生抑郁［13］。焦慮的心理療法不僅需要護(hù)士對(duì)患者的心理指導(dǎo)，還要求患者積極配合和自我心理調(diào)理，更需要家庭護(hù)理［14］。Amsler方格表是用于黃斑疾病早期診斷及隨訪的公認(rèn)檢查方法，可以迅速而準(zhǔn)確地查出中心視野的改變，掌握簡單，攜帶方便。把方格表放在視平線30 cm的距離，用手遮住一只眼，另一只眼凝視方格表中心點(diǎn)。當(dāng)凝視中心白點(diǎn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)方格表中心或其他白線出現(xiàn)彎曲、斷裂或變形，或方格部分位置出現(xiàn)模糊或空缺時(shí)提示黃斑區(qū)發(fā)生病變，需盡快去眼科門診就診。

有效干預(yù)措施，可以抑制黃斑變性病程進(jìn)展，延緩病情的發(fā)展變化，使患者視力保持穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。提高國人的受教育程度，擴(kuò)大醫(yī)保范圍也將減輕黃斑變性患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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