李連新，任昊芹

（中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院，北京 100700）

醫(yī)院用藥風險管理模式探討

李連新，任昊芹

（中國人民解放軍陸軍總醫(yī)院，北京 100700）

目的 提高醫(yī)院防范、控制和管理用藥風險的水平。方法 依據(jù)風險管理理論分析醫(yī)院可能存在的用藥風險并提出應對策略，以充分加以預防和控制。結果與結論 構建醫(yī)院用藥風險管理模式，包括風險的識別、評估、控制、溝通和管理評估5個環(huán)節(jié)，其中每個環(huán)節(jié)都是用藥風險管理制度不可或缺的重要內容，應逐一加強監(jiān)管并保持各環(huán)節(jié)間的良好銜接，以有效提高醫(yī)院用藥風險管理的水平。

醫(yī)院；用藥風險；管理模式

藥品是關系人體生命健康的特殊商品，必須既有效又安全[1]。在醫(yī)療過程中，風險無處不在，藥品的使用也不例外，如藥品質量問題、用藥差錯、藥品認知局限、信息溝通不暢[2－5]等，都存在風險。如何用科學方法或技術來預防、降低和控制醫(yī)院用藥風險，是當今全社會所關注的重要問題[6]。筆者依據(jù)風險管理理論對醫(yī)院用藥過程中可能存在的風險進行分析，并對構建醫(yī)院用藥風險管理模式進行了探討，以將可避免的風險、成本及損失極小化，現(xiàn)報道如下。

1 風險管理概述

風險管理（risk management）是以控制經(jīng)濟損失、減少法律訴訟為出發(fā)點，對風險進行發(fā)現(xiàn)、評估并尋求對策的一種管理科學。藥品管理風險是指藥品的整個生命周期內面臨的質量、傷害或損失等不測事件的可能性[7]，而醫(yī)院是藥品風險爆發(fā)的主戰(zhàn)場，藥品的采購和使用分別存在供應風險和使用風險。引入風險管理的理念和方法，不僅可協(xié)調、規(guī)避醫(yī)院藥品使用中可能發(fā)生的糾紛，還能提供科學理論層面和實踐操作層面的有效思路，且能對患者的用藥治療安全提供保障。因此，建立和完善藥品安全風險管理模式是當務之急[8]，否則，將對醫(yī)院的社會公信力和社會形象帶來惡劣影響。

2 醫(yī)院藥品使用風險分析

2.1 醫(yī)務人員方面

醫(yī)師掌握處方權，藥師主要負責審核、調劑處方和協(xié)助醫(yī)師制訂臨床用藥方案，護士在臨床用藥中承擔具體給藥的環(huán)節(jié)[9]，他們的主觀錯誤是產生用藥風險的主要原因。醫(yī)院中用藥錯誤種類較多，包括常見的處方錯誤（不合理用藥、超說明書用藥）、調劑差錯、違規(guī)操作等，醫(yī)院對此，有著不可推卸的法律責任[10]。因此，無論是開具、調劑處方還是給藥都必須嚴謹認真，同時，各部門還應通力合作。藥師對處方或醫(yī)囑有藥物互相作用和配伍禁忌質疑時，應及時與醫(yī)師溝通、糾正，發(fā)現(xiàn)嚴重不合理用藥或用藥錯誤，應當拒絕調配。藥師應運用自己的專業(yè)特長收集藥品相關的風險信息，整理后及時反饋給醫(yī)師，以更好地滿足臨床對藥品風險信息的需求，并能起到幫助和警示作用。醫(yī)務人員不僅是收集、整理和傳遞藥品風險信息的主體，還是分析用藥風險并對其實施管理的保障[11]。

2.2 患者及家屬方面

首先，部分患者及家屬受教育程度低，無法正確理解藥品說明書中的用法用量，導致隨意用藥，個別患者擅自停藥或濫用藥、多用藥，并有不良飲食習慣，吸煙，過度飲酒等；其次，不信任醫(yī)務人員，不按醫(yī)囑用藥，均可能使藥品失效，甚至引起嚴重不良反應；再次，患者院外用藥難以監(jiān)督，而住院患者的用藥相對可控，后者也是醫(yī)院臨床實施用藥風險管理的控制點之一。

2.3 醫(yī)患溝通方面

陳瑤等[12]認為，溝通不暢也是引起醫(yī)院用藥風險的主要原因之一。醫(yī)患關系是一種“性命相托”的特殊關系[13]，個別醫(yī)師習慣性地認為患者不懂醫(yī)學，每當患者家屬詢問藥品的注意事項時，要么惜字如金，要么避而不談，與患者溝通不到位、不全面，溝而未通，未能被理解、認同和接受?；颊咴卺t(yī)療過程中不能及時獲知用藥、價格、醫(yī)保政策等相關信息，而治療又未達到預期效果時，便會產生敵對情緒，會通過吵鬧，甚至打人、砸物等手段來脅迫醫(yī)院解決問題。

3 完善用藥風險管理流程

3.1 流程的構建

根據(jù)風險管理理論，醫(yī)院用藥風險管理的實施步驟可分為風險識別、風險評估、風險控制、風險溝通和風險管理評價。首先，醫(yī)院應當構建用藥風險管理制度，明確醫(yī)務人員在用藥風險管理中所承擔的職責及獎罰措施，還要定期對醫(yī)務人員的用藥風險管理技能進行培訓和考核，要求醫(yī)務人員定期審查當期工作，以便發(fā)現(xiàn)潛在的用藥風險和控制已發(fā)生的風險事故。其次，醫(yī)務人員還要積極收集患者及其家屬的用藥反饋信息，如不良反應或毒副作用等，以盡快明確用藥風險類型，從而為風險評估和控制提供即時信息和應急時間。最后，根據(jù)不同的風險類型，選擇不同的風險評估和風險控制方案。

3.2 具體流程

3.2.1 風險識別

風險識別是醫(yī)務人員根據(jù)自身藥學知識，對各種渠道搜集的信息進行甄別和篩選，從而找出明顯的或潛在的用藥風險，并確定其類型的過程。這是醫(yī)院用藥風險管理的第一步，也是非常重要的環(huán)節(jié)。因為用藥風險只有被正確識別并才能加以控制，否則，就會引起醫(yī)療事故或藥品不良反應等不良后果。

3.2.2 風險評估

風險評估是醫(yī)院用藥風險管理的第2個環(huán)節(jié)，將作為風險防范控制措施的重要依據(jù)。風險評估是實施用藥風險管理的前提，只有鎖定了風險、分析了其危害程度和預期發(fā)生概率，才能采取有效措施加以控制。通常以風險強度和發(fā)生概率的高低進行排序，主要分為以下幾種類型。

低風險型：如患者不遵循醫(yī)囑而發(fā)生的用藥風險，引起的損失一般較小。

中低風險型：如不合理用藥，分為聯(lián)合用藥不合理、用法用量不合理、重復用藥等[14]，一般不會引起重大醫(yī)療事故，通常只需及時采取相應措施就能控制風險或減小損失。

較高風險型：如出現(xiàn)明顯的配伍禁忌、混淆藥物或混淆患者及嚴重的藥品不良反應，此類風險危害大但發(fā)生率較低，因為醫(yī)務人員所掌握的專業(yè)知識和職業(yè)道德能防范。

高風險型：高風險藥品是對患者造成嚴重傷害或導致死亡的藥品，包括高濃度電解質、肌肉松弛劑與細胞毒化療等高危藥品。

3.2.3 風險控制

風險控制是醫(yī)院用藥風險管理的主要內容，也是管理成敗的關鍵。風險控制的目的在于預防預期風險的發(fā)生及減少已發(fā)生風險造成的損失，方法包括風險回避、避免損失和降低損失的程度等。針對不同性質的風險，醫(yī)務人員應當選擇不同的風險控制方法加以控制及管理。

回避風險：徐靈莉等[15]的研究表明，加強臨床高風險藥品管理對醫(yī)院開展用藥風險管理十分必要。對高風險藥品的使用，醫(yī)院應當制訂相應的培訓計劃，定期培訓和考核，以加強醫(yī)務人員的用藥風險防范意識，避免此類風險的發(fā)生。

降低損失：這是在已經(jīng)引起損失之后才施行的策略。如用藥錯誤可能引起患者病情加重，醫(yī)務人員應當快速制訂搶救措施，盡可能緩解患者的病情，隨后主動與患者及其家屬溝通，給予賠償，以避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.2.4 風險溝通

風險溝通貫穿于風險管理的全過程，是保證用藥風險管理順利實施的必要條件，良好的風險溝通既能預防風險，也能降低損失的程度。具體來說，風險溝通包括醫(yī)務人員之間及醫(yī)患之間的溝通。其中，醫(yī)患之間的良好溝通有利于醫(yī)務人員從患者處得到有效的藥品使用反饋信息（包括藥品不良反應），從而為風險識別提供相關數(shù)據(jù)。還可以借鑒國家食品藥品監(jiān)督管理總局前局長張勇就加強宣傳教育，提高輿論引導和應對能力時所強調的“早說話、敢說話、會說話、說對話”。早說話，就是要主動溝通，讓患者在用藥前就知道“我最應知道什么，我還應該知道什么，我應該告訴醫(yī)生什么”；敢說話，包括尚未發(fā)生風險時的常態(tài)化警戒和發(fā)生某種用藥風險時及時評價；會說話，除把握好溝通的時機與方式外，要善于用通俗的語言詮釋專業(yè)性較強的研究與評價，使患者容易理解和認可，且對有關風險既不產生恐懼，又能謹慎注意；說對話，即以事實為依據(jù)，以科學為準繩，實事求是地詮釋用藥風險的成因及其可能導致的危害。尤其要說清個體差異與用藥風險的關系及避險途徑，還要講明其總體效益與風險之比。醫(yī)院都應當建立一支“早說話、敢說話、會說話、說對話”的、善于溝通的隊伍，并將用藥風險、患者溝通制度化、常態(tài)化，不斷贏得患者對用藥安全的信任、信心，避免醫(yī)患之間溝通不暢而頻頻引發(fā)的醫(yī)患糾紛案件[16]。

3.2.5 風險管理評估

風險管理評估是指對所采取措施的有效性進行分析，以便更好地完善管理模式。醫(yī)院應當定期驗收用藥風險管理模式的具體環(huán)節(jié)，并對實施用藥風險管理的效果進行綜合評價，總結成功經(jīng)驗和不足之處，從而為后續(xù)的改善工作提供依據(jù)。風險管理評估是風險管理順利展開并趨向預定目標的重要保障，可為下一輪用藥風險管理的施行提供參考經(jīng)驗，同時還能不斷提升醫(yī)務人員用藥風險管理的意識和水平，從而更好地防范風險和控制風險。

4 結語

醫(yī)務人員在藥品使用過程中扮演著極其重要的角色，是藥品流通的主要樞紐，應通過應用合適的管理理念，建立科學、完善的用藥風險管理體系，進一步確保和加強該體系的科學性、嚴謹性、高效性和規(guī)范性。風險管理為藥品使用部門提供了科學的管理方法，可促使醫(yī)院藥品流通形成良性循環(huán)，并及時對有可能出現(xiàn)的“牙膏式”的風險進行科學的管理和規(guī)避。風險管理的實施，大大減少了藥品使用風險事件的發(fā)生，更重要的是能有效提升藥品使用的安全性，從而保護患者健康，維護患者權益。藥品使用風險管理是醫(yī)院深化管理的體現(xiàn)，應列入醫(yī)院項目管理的一部分。同時，需要持續(xù)、定期進行風險審查評估，隨時監(jiān)控風險，及時反饋發(fā)現(xiàn)的新風險及風險的新變化，確保達成預期的風險控制目標。

在當前我國藥品使用監(jiān)管復雜的環(huán)境下，規(guī)避醫(yī)院用藥風險是一項系統(tǒng)工程，建立一套科學、合理的藥品風險管理體系是醫(yī)院用藥風險管理不可或缺的重要內容，必須強化風險管理意識，分析風險的來源，評估風險的可接受程度，制訂風險防范措施，而這需要醫(yī)院醫(yī)生、護士、藥師和患者的支持和配合[17]。只有這樣，才能不斷提升醫(yī)務人員用藥風險管理的意識和水平，從而更好地防范和控制用藥風險。

[1]董 麗，楊建華.完善我國藥品專利風險管理的建議[J].中國藥業(yè)，2013，22（20）：1－3.

[2]莊淑嫻，王志榕，李碧峰.門診藥房調劑服務醫(yī)患糾紛的處理方法與技巧 [J].健康之路，2013，12（10）：17－18.

[3]張婉婷.門診藥房藥患溝通的難點及對策[J].中國藥業(yè)，2011，20（16）：55－56.

[4]錢亞芳，汪琴娟.醫(yī)患溝通多重阻礙因素分析及可行性對策[J].中國醫(yī)院，2013，17（3）：46－47.

[5]韓軼超，彭 曄，楊秀芳，等.醫(yī)患溝通記錄常見問題及對策[J].中國病案，2014，15（1）：32－33.

[6]李建華.實施門診藥房“零距離服務”的幾點體會[J].中國藥業(yè)，2011，20（18）：58－59.

[7]鮑瓊蓉，揚亞娉.胃腸外科護理風險管理與預防對策[J].中國基層醫(yī)藥，2012，19（3）：466－467.

[8]陳 楠，劉 超.從352例藥品不良反應／事件報告探討醫(yī)院藥品風險管理重點[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12（3）：255－258.

[9]徐向陽，毛 睿，任 賢.國際藥物警戒開展現(xiàn)狀對我國藥品風險管理的啟示[J].藥品評價，2012，9（2）：32－35.

[10]郗尊青，陳 熙.風險管理對門診護理質量及護理滿意度的影響[J].國際護理雜志，2013，32（12）：2 823－2 825.

[11]柳 青.風險管理在手術室護理管理中的應用研究[J].中外醫(yī)療，2013，32（1）：160－161.

[12]陳 瑤，肖 壯，趙 銀，等.信息溝通在我院藥品風險管理中的實踐[J].中國藥房，2011，22（21）：1 952－1 954.

[13]馬 輝.再論醫(yī)患關系的性質與類型[J].中國醫(yī)院管理，2014，34（1）：76－78.

[14]張玉紅.風險管理在手術室護理管理中的應用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（19）：4 555－4 556.

[15]徐靈莉，鄧本敏，唐 玲，等.護理風險管理在糖尿病合并惡性腫瘤患者化療中的效果觀察[J].重慶醫(yī)學，2012，41（36）：3 833－3 834.

[16]龍素瓊，陳海宴.高危藥品分級管理對護理的臨床意義與價值[J].中國醫(yī)學工程，2014，22（8）：194－195.

[17]田培紅.醫(yī)院存在的藥品風險及管理措施[J].臨床合理用藥雜志，2014，7（11）：162－163.

Investigation on Hospital Drug Use Risk Management Mode

Li Lianxin，Ren Haoqin
（PLA Beijing Military Area Command General Hospital，Beijing，China 100700）

Objective To improve the hospital′s level in prevention，control and management of drug use risk.Methods Based on the theory ofrisk management forhospital，thepotentialriskswereanalyzed in ordertoprevent and controlrisksin hospitaldrug use.Results and Conclusion The risk management mode of hospital drug use，including risk identification，assessment，control，communication and management evaluation，was established.Each link is an indispensable and important part of the drug use risk management system and should be strengthened and maintained.The links should be of good convergence，in order to effectively improve the level of hospital drug use risk management.

hospital；drug use risk；management mode

R952

A

1006－4931(2016)22－0082－04

李連新，女，副主任藥師，研究方向為藥品調劑管理，（電子信箱）ll－dt＠sohu.com。

2016－07－18)