張　偉，張　妍，金　蕾，高　明，趙國慶

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

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惡性胸腺瘤侵入頭臂靜脈手術切除的麻醉處理1例

張偉，張妍，金蕾，高明，趙國慶

(吉林大學中日聯誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130033)

胸腺瘤是胸外科多發(fā)病，好發(fā)于前中縱隔，一般位于升主動脈前、右心室流出道和主動脈弓上方,偏一側胸腔。除局部癥狀外，常合并有副腫瘤綜合征,其中以重癥肌無力最為常見，多發(fā)40-60歲之間。本例惡性胸腺瘤侵襲性生長進入左側頭臂靜脈至其阻塞，引起左側頸內靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈血栓。手術切除胸腺瘤的麻醉過程中，麻醉誘導、分離瘤體與周圍組織粘連、切除頭臂靜脈、阻斷上腔靜脈等關鍵步驟中麻醉管理至關重要。

1　臨床資料

患者男，50歲，因“左上肢腫脹40余天，加重6天”入院。查體：左上肢腫脹，皮膚顏色加深，肌張力增高，前臂肌肉握痛陽性，左頸部及上臂皮溫低，橈動脈搏動存在，泛紅試驗陰性。輔助檢查：胸部CT平掃示前縱隔內可見團片狀密度增高影，邊界清晰，密度不均勻，大小約2.7cm×5.9cm。胸部增強CT：左前上縱隔腫塊增強掃描動脈期未見明顯強化，靜脈期呈輕度不均勻強化，其內可見斑片狀稍低密度改變；腫塊與左側頸內動脈、鎖骨下動脈及主動脈弓壁分界不清；左側頭臂靜脈及鎖骨下靜脈未見顯示，左鎖骨下靜脈內可見充盈缺損(圖1)。頸部及左上肢靜脈彩超：左側頸內靜脈近心段及左側鎖骨下靜脈血栓，左側腋靜脈血栓。余輔助檢查無顯著異常。術前以低分子肝素、纖溶酶抗凝治療1周，改善血液高凝狀態(tài)。完善相關輔助檢查后擬在全身麻醉下行胸腺腫瘤切除術。

入室后建立靜脈通路，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、五導聯心電圖、經皮脈搏血氧飽和度、呼吸?？紤]患者左上肢靜脈血栓，預行右側橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓。行右手ALLEN試驗，外周血供不良，手掌皮膚蒼白，皮溫較低，影響試驗結果。為防止橈動脈栓塞，行左側足背動脈穿刺置管測壓。麻醉誘導：長托寧1mg，咪唑1mg，依托咪酯20mg，丙泊酚50mg，舒芬太尼30μg,順式阿曲庫銨25mg。過度換氣去氮3min插入左雙腔支氣管導管，機控呼吸。術中監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、麻醉氣體濃度、 尿量，間斷測動脈血氣。

劈胸骨時見腫瘤與胸骨及胸膜廣泛粘連，雙側胸膜破裂，追加丙泊酚50mg和芬太尼0.2mg、順阿5mg，血壓維持在120-130/80-90mmhg，出血量多達1 000ml，輔助麻醉藥艾貝寧0.4μg/kg.h靜脈泵注控制性降壓，維持血壓在100-110/70-80mmhg，心率70-80次/分。麻醉維持間斷靜脈給予丙泊酚、芬太尼同時吸入七氟烷。分離胸膜后右肺單肺通氣，SpO2保持在95%以上,氣道峰值壓力18-25cmH2O，PETCO230-45mmhg。胸腺瘤侵入頭臂靜脈，瘤體較大，與左頸內動脈、左鎖骨下動脈粘連較重，分離后將頭臂靜脈遠端和匯入腔靜脈端阻斷，將瘤體及頭臂靜脈切除。術中頭臂靜脈探查時阻斷上腔靜脈3min，收縮壓下降至70-80mmhg，給予麻黃素5mg，解除腔靜脈阻斷后血壓回升。阻斷頭臂靜脈近心端時一過性血壓下降，未予處理。切除瘤體后探查殘端，頭臂靜脈遠端殘端封閉，已被瘤栓堵死。近腔靜脈端也封閉，若行人工血管置換需進一步擴大術野，行腔靜脈和遠端頭臂靜脈搭橋，但由于左鎖骨下靜脈及頸內靜脈已有血栓形成，故考慮搭橋意義不大，將血管殘端縫合。

術畢前1h停止泵注艾貝寧，提前30min關閉七氟烷，氧流量2L/min，七氟烷呼氣末濃度0.1-0.2MAC時氣道及口腔內吸痰，患者無反應。靜注速尿40mg，20分鐘后尿量達1 000ml，新斯的明2mg+阿托品1mg分兩次靜注，繼續(xù)控制呼吸。10分鐘后呼喚患者，肌力開始恢復，逐漸有吞咽反射，皺眉，體動，呼吸由深慢至淺快至正常。此時患者能夠搖頭、抬頭配合指令，意識恢復良好，脫氧觀察至血氧維持在95%以上，拔出支氣管插管。安返病房。

2　討論

胸腺瘤栓塞血管，手術切除腫瘤后人造血管置換是外科治療的有效方法之一[1]。頭臂靜脈內生長胸腺瘤，阻塞同側頸內靜脈及鎖骨下靜脈，早期僅有上肢血栓癥狀。晚期癌栓在血管內逐漸生長出現上腔靜脈綜合征[2]。術前的病情評估尤為重要，除胸部CT和頸部血管彩超外，還可行增強CT、增強MRI、PET-CT等明確腫瘤大小及血管阻塞程度[3]。由于血管置換術過程中需進行上腔靜脈阻斷，必要時行部分上腔靜脈切除，常常降低上腔靜脈壓力。此類手術難以估計術中出血量，且手術容易影響回心血量，保證心血管系統穩(wěn)定、呼吸道通暢成為關鍵問題。

麻醉誘導要求平穩(wěn)。由于前縱膈腫物壓迫心臟、阻塞上腔靜脈和右心房，頭臂靜脈瘤栓阻塞，使得回心血量大量減少，心輸出量下降，從而導致血壓下降。麻醉藥物導致外周血管擴張,回心血量將進一步減少，更加劇了血容量的不足，因此麻醉誘導宜選擇對循環(huán)影響輕的藥物，且適當減量，同時快速補充血容量，必要時采用頭低腳高體位、合用增強心肌收縮力的藥物，以維持一定的灌注壓。

單肺通氣技術。術前CT報告顯示胸腺瘤與左側的大血管廣泛粘連，易形成開放性氣胸，為方便手術醫(yī)生行瘤體及血管探查，行雙腔支氣管插管。單肺通氣技術為手術醫(yī)生提供良好的術野，也防止手術過程中探查時造成肺損傷，有利于防止缺氧、二氧化碳儲留、肺水腫的發(fā)生。前縱隔腫物易壓迫氣管或支氣管，導致氣道狹窄，術前應充分進行氣道評估。必要時行纖維支氣管鏡檢查。腫瘤導致支氣管阻塞的患者，心胸儲備功能較差，可在誘導前置入引導導絲確定插管位置，或直接應用纖維支氣管鏡引導，行雙腔支氣管插管[4]。

術中可能損傷較大血管且不易止血，應常規(guī)開放靜脈通路，最好行深靜脈置管。異位胸腺位于上縱隔甚至沿氣管伸入頸根部，有些沿血管侵襲性生長，若穿刺時損傷頸部或胸內血管形成血腫將影響術野，不利于操作和止血。另外，術前CT顯示頭臂靜脈受累，通過下腔靜脈分支輸液更合理。有的胸腺瘤侵入血管的手術需要行腔靜脈人工血管置換[5]，麻醉需行頸內靜脈及股靜脈置管，同時監(jiān)測上下腔靜脈壓力，有助于判斷淤血程度及血管再通后是否通暢。

本例患者無重癥肌無力癥狀，術中常規(guī)應用肌松劑，未減量。使用七氟烷吸入麻醉維持，行呼氣末CO2監(jiān)測，獲得良好的肌松效果。術后停藥蘇醒，常規(guī)拔管。重癥肌無力患者對肌松藥代謝異常，胸腺瘤本身還會引起機體免疫反應異常，故不能排除胸腺瘤患對常規(guī)應用的麻醉藥存在異常的代謝反應[6]。本例麻醉不足之處在于我們不能排除胸腺瘤切除后即出現肌無力危象，或患者機體代謝異常引起的藥物殘留，應該行肌松監(jiān)測，保證患者蘇醒后肌力恢復正常，無肌松藥物殘留，防止術后呼吸困難的發(fā)生。

蘇醒期觀察呼吸，防止肌松藥殘留。肌松劑對胸腺瘤患者肌松恢復有一定影響，尤其是合并重癥肌無力患者。此類手術應常規(guī)行肌松監(jiān)測。但其他麻醉藥物也會影響蘇醒，導致蘇醒延遲[7]。術中大量失血得不到補充也是很重要的原因。另外輔助性麻醉藥艾貝寧的應用是否影響本例麻醉蘇醒還不確定。重癥肌無力患者一般提倡術畢給予鎮(zhèn)靜、肌松劑，攜帶氣管插管使用呼吸機控制呼吸過夜。防止術畢清醒拔管引起血壓升高，導致靜脈殘端或吻合口出血，且能防止術后呼吸困難。

本例麻醉經驗在于果斷采用雙腔支氣管插管，以提供良好的術野。常規(guī)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。與手術醫(yī)生溝通，若需要腔靜脈人工血管置換，需同時行頸內靜脈及股靜脈穿刺置管，同時監(jiān)測上、下腔靜脈壓力。若術前明確行血管部分切除，并不能排除術中大量出血的可能性，應行股靜脈穿刺置管以備緊急輸血輸液。術中生命體征盡量維持平穩(wěn)，適當追加麻醉藥，必要時應用血管活性藥物。由于該類患者對肌松劑敏感，蘇醒期應嚴密觀察呼吸。且應及時輸血，補充血容量，利于患者術后恢復。

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