黃大福,陳德玉

(1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 南京211200；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212001)

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提高CT導(dǎo)向下老年中央型病變經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)安全性的探討及并發(fā)癥預(yù)防

黃大福1,陳德玉2*

(1.南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 南京211200；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 鎮(zhèn)江212001)

CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)是肺部疾病診斷與鑒別診斷的重要手段[1]，其準(zhǔn)確率高，減少了開胸探查手術(shù)，肺部中央型病變經(jīng)皮穿刺肺活檢術(shù)報(bào)道較少，我科于2005年3月-2015年6月對(duì)15例老年中央型病變進(jìn)行了CT導(dǎo)向下穿刺活檢，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1研究對(duì)象選取南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院2005年3月-2015年6月老年肺部中央型病變的住院患者15例，男性11例，女性4例，年齡65-78歲，所有病例經(jīng)胸部CT平掃+增強(qiáng)，纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查未能確診，或患者拒絕行纖維支氣管鏡檢查，有明確的肺門部腫塊或結(jié)節(jié)影。

1.2方法根據(jù)肺門部位病變不同的位置選擇不同的體位，前提是患者較為舒適、便于一定時(shí)間內(nèi)的操作，使用GE-Hispeed雙排螺旋CT，活檢槍為18GTSK半自動(dòng)活檢槍。首先根據(jù)CT片，大概確定病變的體表投影，用消毒過的廢棄的介入導(dǎo)管或?qū)Ыz5根等距離間隔縱行貼于相對(duì)應(yīng)的胸壁，導(dǎo)管或?qū)Ыz的前端不能太銳利，否則可能會(huì)損傷到局部皮膚，CT掃描穿刺區(qū)域，如果體表定位不滿意，可重新做適當(dāng)調(diào)整再掃描，測量胸壁表面至目標(biāo)腫物距離，確定進(jìn)針的深度和方向，采用逐步進(jìn)針法進(jìn)針一半左右的深度再掃描一次，根據(jù)掃描結(jié)果調(diào)整活檢槍的角度及深度，達(dá)到預(yù)定的深度后進(jìn)行切割，一般重復(fù)3次左右，切取3份左右標(biāo)本，每份標(biāo)本放入一個(gè)容器，每次穿刺適當(dāng)微調(diào)整進(jìn)針角度，避免完全進(jìn)入原先的腫瘤穿刺針道，否則活檢標(biāo)本會(huì)較少且可能較為松散，術(shù)后立即行CT檢查了解并發(fā)癥情況[1]，觀察半小時(shí)后如果患者無特殊不適，平車或輪椅推回病房，回病房后予以監(jiān)護(hù)，少量氣胸患者給予吸氧治療。

1.3觀察項(xiàng)目咳血、氣胸、胸膜反應(yīng)、針道種植、死亡等并發(fā)癥及其發(fā)生率。

2　結(jié)果

15例老年中央型病變CT引向下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)術(shù)后并發(fā)癥及處理:①氣胸4例，發(fā)生率為26.7%，(肺組織壓縮3%-95%)，3例未作特殊處理，隨訪自行吸收，1例患者采用胸腔鏡修補(bǔ)術(shù)修補(bǔ)。②咯血：術(shù)中術(shù)后咯血3例，發(fā)生率為20%，其中痰中帶血1例，給予密切觀察處理，給予立止血1KU靜脈注射后1-48小時(shí)后咯血停止，③胸膜反應(yīng)：發(fā)生1例胸膜反應(yīng)，發(fā)生率為6.7%，腎上腺素0.5毫克皮下注射及吸氧等處理后恢復(fù)，④活檢部位術(shù)后疼痛3例，給予心理疏導(dǎo)必要時(shí)適度使用鎮(zhèn)痛藥物，1-3天后癥狀消失。無死亡，針道種植情況發(fā)生。

3　討論

對(duì)于肺門部位中央型病變，位置比較深，一般支氣管鏡較為常用，管內(nèi)型支氣管鏡活檢陽性高，管壁病變常取針吸或刷檢，但僅可獲得細(xì)胞學(xué)依據(jù)；管外主要為間接征像，支氣管鏡檢查多為陰性[3]。支氣管鏡檢查因此也存在一定的局限性，另外支氣管鏡的陽性率與操作者個(gè)人的水平有很大關(guān)系，一般小型醫(yī)院每年開展的例數(shù)較少，直接影響了操作者的熟練程度。針對(duì)肺中央型病變的穿刺活檢目前國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道較少，細(xì)針抽吸活檢有其先天的不足，所取的標(biāo)本較少，僅能進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，給臨床確診帶來了一定的困難，自動(dòng)、半自動(dòng)切割活檢已經(jīng)逐步代替細(xì)針抽吸活檢[2]，切割活檢所取得組織標(biāo)本較多，并能夠行基因檢測，為臨床診斷治療提供了更多的依據(jù)，中央型病變由于位置較深、鄰近肺門，穿刺的風(fēng)險(xiǎn)尤其需要重視，但中央型病變穿刺活檢的風(fēng)險(xiǎn)絕大多數(shù)是輕微且可控制的。

3.1提高CT導(dǎo)向下老年肺中央型病變穿刺活檢安全性的探索

3.1.1針對(duì)老年人的生理特點(diǎn)，心理疏導(dǎo)、充分有效的溝通及呼吸屏氣訓(xùn)練非常重要。

3.1.2可以選擇小幅度平靜呼吸，減少胸膜被活檢槍撕裂的可能，必要時(shí)術(shù)前給予適量鎮(zhèn)咳藥及鎮(zhèn)靜劑。

3.1.3術(shù)前必須行胸部增強(qiáng)CT，增強(qiáng)掃描可以顯示病灶周圍的血管，病灶的血供，區(qū)分病灶與周圍實(shí)變組織及病灶內(nèi)的實(shí)質(zhì)及壞死部分[3]，穿刺小組集體閱片，集體設(shè)計(jì)最佳穿刺路徑，部分老年患者存在胸膜肥厚粘連和(或)鈣化，如果有可能選擇此處進(jìn)針可以減少氣胸的發(fā)生率。

3.1.4根據(jù)病變深度，選擇合適的活檢槍，活檢槍太長，后墜力量較大，容易撕破胸膜造成氣胸及肺出血，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)18G，9-10厘米長度的活檢槍使用頻率較高，粗細(xì)長短較合適，對(duì)于比較瘦的患者由于體表軟組織薄弱，活檢槍在掃描移除床的過程中可發(fā)生晃動(dòng)，需要術(shù)者扶住活檢槍的尾端，術(shù)中要做好防護(hù)，后背入路由于背部肌肉發(fā)達(dá)的緣故，肌肉的收縮可造成活檢槍行進(jìn)過程中發(fā)生彎曲，其頭端會(huì)偏離定位的病灶，后背入路可選擇粗一號(hào)的活檢槍，提高活檢槍的硬度可提高手術(shù)的成功率。

3.1.5不可盲目追求過多的組織，一般2-3條已經(jīng)足夠，盡量用福爾馬林固定，福爾馬林固定的標(biāo)本相比較無水酒精更適合做免疫組織化學(xué)染色，可作為普通光學(xué)顯微鏡下診斷的補(bǔ)充，提高診斷的準(zhǔn)確率。

3.1.6多排螺旋CT掃描速度較快，可以縮短手術(shù)操作時(shí)間，便于患者配合，如醫(yī)院有多臺(tái)CT可供選擇盡量選擇掃描及重建成像速度快的CT。

3.1.7選擇不同的深度位置穿刺1-3次，切取1-3份標(biāo)本，分別裝入1-3個(gè)容器中，即每一條標(biāo)本裝入一個(gè)容器，盡量保證標(biāo)本的完整性，取材后可把活檢槍活檢槽部分先浸泡在有福爾馬林的容器中，輕輕晃動(dòng)使其自行脫離活檢槽，如果不能脫落，刮取時(shí)要輕柔避免弄碎標(biāo)本，如果標(biāo)本浮于固定液表面，取到腫瘤壞死物及病變周邊肺組織的可能性很大，要重新再取。

3.1.8術(shù)者親自送標(biāo)本到病理科，以免送標(biāo)本過程中意外發(fā)生，比如患者家屬不小心弄翻標(biāo)本盒及福爾馬林損傷皮膚，術(shù)者親自送標(biāo)本到病理科也可以向病理科醫(yī)生介紹病情及共同閱讀患者的CT片，使病理科醫(yī)生充分了解肺部病變的位置、大小、邊界、密度、相鄰關(guān)系、血供情況、縱隔淋巴結(jié)有無腫大以及腫瘤抗原情況等，病理和臨床及影像相結(jié)合，提高診斷準(zhǔn)確率。

3.2并發(fā)癥的防治及處理

3.2.1氣胸的防治和處理文獻(xiàn)報(bào)道氣胸的發(fā)生率一般在10%-40%[4-6]。主要防治措施：本組患者肺部病變位置較深，在穿刺前1-2天服用洛芬待因片，可以起到止痛及鎮(zhèn)咳的作用，咳嗽較頻繁的患者可以提前服用磷酸可待因片，避免患者在手術(shù)過程中劇烈咳嗽，提高操作者得熟練程度，盡量減少穿刺的次數(shù)。肺氣腫患者因?yàn)榉尾繌椥皂槕?yīng)性較差以及肺大泡的存在，氣胸發(fā)生率明顯增高[1，7]。

3.2.2咯血的防治和處理術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血功能，術(shù)前30min靜脈注射立止血1KU，保持呼吸道通暢。

CT導(dǎo)向下的老年中央型病變患者經(jīng)皮肺穿刺活檢是可行、安全和有效的，尤其適用于支氣管鏡無法明確診斷的病例。

[1]陳敏軍，何衛(wèi)國，甘燕妃，李麗婭.提高老年CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)安全性的護(hù)理探索[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2010，12:1862.

[2]陳克敏，黃蔚，吳志遠(yuǎn).CT導(dǎo)向下肺活檢及并發(fā)癥預(yù)防[J].介入放射學(xué)雜志，2011,20:163.

[3]王挺，趙振華，余月芳.CT導(dǎo)向下肺中央型病變穿刺活檢[J].介入放射學(xué)雜志，2010,25 1279.

[4]YamagamiT,KatoT,HirotaH,etal.DurationofpneumothoraxasacomplicationofCT-guidedlungbiopsy[J].AustralasianRadiology,2006,50:435.

[5]曾利川，杜勇，楊漢豐,等.活檢相反體位穿刺抽氣治療CT導(dǎo)引下肺穿刺活檢所致氣胸中國介入影像與治療學(xué)，2015,12:193.

[6]HirakiT,MimuraH,GodaraH,etal.IncidenceofandriskfactorsforpneumothoraxandchesttubeplacementafterCTfluoroscopy-guidedpercutaneouslungbiopsy:retrospectiveanalysisoftheproceduresconductedovera9-yearperiod[J].AJR,2010,194:809.

[7]李國棟，周正榮，李文濤，等.CT導(dǎo)引下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)常見并發(fā)癥及穿刺體會(huì) [J].介入放射學(xué)雜，2007,16：847.

受江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)臨床科技發(fā)展基金(基金代號(hào)：JLY20120110)及南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展基金資助(基金代號(hào)：QRX11297)

1007-4287(2016)08-1300-02

黃大福(1971-),男,江蘇溧水,腫瘤學(xué)碩士研究生,腫瘤放射治療副主任醫(yī)師,主要從事腫瘤放化療及微創(chuàng)介入治療工作;陳德玉,主任醫(yī)師博士，博士生導(dǎo)師。

2015-09-08)