李華文，劉效敏，張 玥，姜 振

綜述

中醫(yī)藥預(yù)防骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥的研究進(jìn)展

李華文1，劉效敏2，張 玥3，姜 振4

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥及死亡原因。常規(guī)抗凝預(yù)防VTE已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，中醫(yī)藥作為預(yù)防措施之一，有著良好的效果，并且安全性更高。本文就近年來中醫(yī)藥在預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE方面的研究進(jìn)展作一綜述。

骨科大手術(shù)；中醫(yī)藥；預(yù)防；靜脈血栓栓塞癥

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE），是骨科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥及死亡原因。調(diào)查顯示，隨著骨科大手術(shù)后VTE預(yù)防意識(shí)的增強(qiáng)，目前歐美國(guó)家術(shù)后DVT的發(fā)生率為2.22%～3.29%，PE的發(fā)生率為0.87%～1.99%[1-2]，而在我國(guó)DVT的發(fā)生率為1.8%～2.9%[3]。由于我國(guó)骨科大手術(shù)的患者多，基數(shù)大，所以發(fā)生VTE的患者例數(shù)仍甚為可觀。

針對(duì)VTE的高發(fā)病率，綜合第9版《抗栓治療及血栓預(yù)防指南》以及2016年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，建議骨科大手術(shù)后除基礎(chǔ)預(yù)防外，推薦物理措施和抗凝藥物聯(lián)合應(yīng)用。在抗凝藥物上，推薦首選低分子肝素[3-4]。然而，在臨床應(yīng)用中，低分子肝素除存在出血等副作用外，值得注意的是患者的依從性問題[5]。2013年“創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識(shí)”指出，骨科大手術(shù)后血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。但低分子肝素皮下注射的操作方式不利于院外繼續(xù)預(yù)防用藥，而且即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1.3%～10.0%[6]。因此，探討毒副作用小，使用方便，臨床更加有效的預(yù)防方案，是我們亟需解決的問題。眾所周知，中醫(yī)藥具有毒副作用小的優(yōu)勢(shì)。目前，中醫(yī)藥作為骨科大手術(shù)后VTE的預(yù)防用藥已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，取得滿意的效果。本文就近年來中醫(yī)藥在預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1 內(nèi)服中藥湯劑

1.1 經(jīng)典名方 以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，采用經(jīng)典古方，預(yù)防VTE已經(jīng)被很多學(xué)者應(yīng)用于臨床，且研究證實(shí)中醫(yī)預(yù)防效果優(yōu)于或者相當(dāng)于低分子肝素，并且安全性更高。齊志遠(yuǎn)等[7]對(duì)40例人工髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者口服桃紅四物加黃芪湯（黃芪30 g，桃仁10 g，紅花10 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃10 g，赤芍藥10 g，川芎10 g），并結(jié)合CPM機(jī)輔助鍛煉預(yù)防DVT，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)DVT。包杭生等[8]對(duì)80例股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后的患者分為兩組，均給予低分子肝素預(yù)防DVT，試驗(yàn)組40例加服補(bǔ)陽還五湯加減（桃仁15 g，紅花10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍15 g，地龍15 g，黃芪50 g），結(jié)果對(duì)照組DVT陽性率（25.00%），明顯高于試驗(yàn)組（7.5%）。陳超[9]對(duì)80例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，治療組內(nèi)服血府逐瘀湯（生地黃、桃仁、川芎各15 g，紅花、白芍藥、柴胡、川牛膝各10 g，甘草5 g），對(duì)照組給予低分子肝素鈣。結(jié)果兩組VTE發(fā)生率組間對(duì)照無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，治療組未出現(xiàn)不良反應(yīng)。研究證實(shí)，血府逐瘀湯的療效與低分子肝素鈣相當(dāng)，但安全性更高。焦志成等[10]對(duì)108例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)用八珍湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、熟地黃、川芎、黃芪、地龍、穿山甲、三棱、莪術(shù)等）預(yù)防DVT，術(shù)后第7 d，中藥組未發(fā)現(xiàn)DVT，而對(duì)照組（阿司匹林、低分子右旋糖酐或小劑量肝素等藥物治療）出現(xiàn)4例。

1.2 自擬方 除應(yīng)用經(jīng)典古方外，許多學(xué)者以血瘀證為術(shù)后VTE發(fā)病的基本病機(jī)，以活血化瘀為基本治則，自擬中藥預(yù)防術(shù)后VTE。王照平等[11]以益氣養(yǎng)血、活血化瘀為原則，創(chuàng)立通脈湯（當(dāng)歸30 g，川牛膝15 g，地龍20 g，土元土鱉10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參30 g，赤芍藥15 g，川芎15 g，乳香10 g，沒藥10 g，生黃芪30 g）預(yù)防髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT。治療組（33例）內(nèi)服中藥并聯(lián)合低分子肝素鈣，對(duì)照組（32例）應(yīng)用低分子肝素鈣。結(jié)果治療組DVT發(fā)生率（9%）明顯低于對(duì)照組（23%），且對(duì)照組出現(xiàn)3例PE,治療組未出現(xiàn)PE。萬玉春[12]將50例骨科大手術(shù)后患者均分為兩組，治療組口服自擬行氣活絡(luò)方（水蛭、丹參、桃仁、當(dāng)歸尾、川芎、黃芪、乳香、沒藥、生地黃、茯苓、三七、柴胡、陳皮），對(duì)照組予低分子肝素鈣。結(jié)果中藥組DVT發(fā)生率為4%，無相關(guān)不良反應(yīng)，而對(duì)照組DVT的發(fā)生率則高達(dá)12%，且在治療過程中出現(xiàn)1例傷口滲血過多，1例上腹不適伴黑便。陳美雄等[13]將90例人工股骨頭置換術(shù)后患者隨機(jī)分為3組，在氣壓治療及CMP輔助訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，A組給紅糖水，B組口服利伐沙班，C組口服化瘀消腫湯（三七15 g，茜草10 g，大黃5 g，當(dāng)歸15 g，赤芍10 g，穿山甲15 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，杜仲15 g，茯苓15 g，牛膝15 g，乳香8 g，沒藥8 g，木瓜10 g，桂枝10 g）。術(shù)后14 d內(nèi)DVT的發(fā)生率A組為33.33%，B組為10%，C組為6.67%（B、C兩組比較P＞0.05）。

2 靜脈滴注中藥制劑

目前，預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE的中藥制劑較多，臨床應(yīng)用也很廣泛。阮朝陽等[14]對(duì)132例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者在物理預(yù)防的基礎(chǔ)上，隨機(jī)分為中藥組（丹參注射液）和西藥組（低分子肝素鈣），結(jié)果兩組組間VTE以及圍手術(shù)期出血量和血紅蛋白組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為丹參注射液與低分子肝素鈣預(yù)防效果和安全性方面相當(dāng)。劉會(huì)娟等[15]在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用血塞通和低分子肝素鈣，用藥后第7 d發(fā)現(xiàn)，中藥組DVT的發(fā)生率為21.62%，西藥組則為25.64%。鄒平生等[16]對(duì)100例髖部周圍骨折后患者分為丹紅組（丹紅注射液）和肝素組（低分子肝素鈣），術(shù)后超聲檢查兩組均無血栓形成，但切口引流量丹紅組（70 mL）少于肝素組（100 mL）。說明丹紅組安全性更高。劉勇等[17]靜滴紅花黃色素聯(lián)合低分子肝素鈣預(yù)防骨科手術(shù)后DVT42例，對(duì)照組僅給予低分子肝素鈣，彩超證實(shí)，術(shù)后12 d觀察組發(fā)生DVT2例（4.8%），對(duì)照組7例（16.7%）。

3 中醫(yī)特色療法

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的針灸、推拿療法具有理氣活血、通經(jīng)活絡(luò)的作用，能夠促進(jìn)血液循環(huán)，已經(jīng)應(yīng)用到臨床當(dāng)中。胡軍林等[18]對(duì)120例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組（60例）采取CPM機(jī)訓(xùn)練加股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，治療組（60例）在對(duì)照組基礎(chǔ)上結(jié)合穴位推拿。結(jié)果顯示，對(duì)照組DVT的發(fā)生率為20.00%，治療組為13.33%。吳志遠(yuǎn)等[19]則觀察推拿手法對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者D-二聚體水平的影響，結(jié)果治療后推拿組（抗凝結(jié)合推拿）D-二聚體水平低于對(duì)照組（常規(guī)抗凝）（P＜0.01）。陰彥林等[20]自創(chuàng)環(huán)抱捏擠按摩法預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT，共觀察30例，觀察患肢周徑均于術(shù)后2～3 d內(nèi)恢復(fù)至術(shù)前正常狀態(tài)，有效率100%。徐金海等[21]采用穴位電刺激聯(lián)合補(bǔ)陽還五湯（黃芪60 g，川芎15 g，紅花15 g，桃仁15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，地龍10 g）預(yù)防骨科大手術(shù)后DVT,對(duì)照組皮下注射低分子肝素鈉。治療組DVT的陽性率為5.7%，對(duì)照組為22.9%。

4 展望

近年來中醫(yī)藥作為骨科大手術(shù)后VTE的預(yù)防用藥，已在國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用，并且種類多樣，其效果和安全性有目共睹。然而，在臨床用藥過程中，還有一些需要探索的問題。首先，在中醫(yī)預(yù)防思路上，大多以血瘀證為基本病機(jī)進(jìn)行遣方用藥。而在臨床中，患者存在著個(gè)體差異，如年齡、自身體質(zhì)不同，手術(shù)時(shí)間和方式不同，是否合并疾病和術(shù)后的臨床表現(xiàn)等也不相同，所以就需要整體考慮、辨證用藥，采取個(gè)體化的治療方案，因人制宜。其次，骨科大手術(shù)后患者的康復(fù)時(shí)間不一，即使在患者出院后的康復(fù)期仍存在著VTE的高危因素。根據(jù)2013年的“專家共識(shí)”，即使在常規(guī)抗凝治療下，骨科大手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT的發(fā)生率仍高達(dá)1.3%～10.0%[6]。這就需要我們發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)做好康復(fù)期的隨訪，探討中醫(yī)藥預(yù)防康復(fù)期VTE的療效。再者，目前中醫(yī)藥預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE的研究多為各家的臨床報(bào)道，預(yù)防方案多樣，樣本例數(shù)偏少。因此，還需要開展中醫(yī)藥規(guī)范方案預(yù)防骨科大手術(shù)后VTE的大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照的試驗(yàn)研究，以期為達(dá)成中醫(yī)藥預(yù)防方案、形成專家共識(shí)提供依據(jù)。

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（收稿：2016-05-20 修回：2016-06-16）

（責(zé)任編輯 侯玉芬）

R654.4

A

1007-6948(2016)04-0410-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.034

山東省中醫(yī)藥科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2013ZDZK-022，2013ZDZK-030）

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)碩士研究生（濟(jì)南 250014）

2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷骨科（濟(jì)南 250014）

3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院周圍血管病科（濟(jì)南 250014）

4.山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生（濟(jì)南 250014）

劉效敏，E-mail:liuxiaomin1177@163.com