趙 峰，石 磊，肖寶強(qiáng)，張辰欣，牛 悅

不游離精索無張力疝修補(bǔ)方法及優(yōu)點(diǎn)

趙 峰，石 磊，肖寶強(qiáng)，張辰欣，牛 悅

目的：評價不游離精索無張力疝修補(bǔ)術(shù)的安全性和有效性。方法：回顧分析76例成人腹股溝斜疝患者的臨床資料，30例采用不游離精索只在腹膜前間隙放置補(bǔ)片為A組，36例采用游離精索,在精索后放置補(bǔ)片為B組，對比兩組手術(shù)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：隨訪24個月,兩組均無復(fù)發(fā)。A組術(shù)后疼痛時間為（0.5±0.3）d,B組（2.5±0.2）d。A組術(shù)后皮下血腫，陰囊血腫均顯著低于B組(P＜0.05)。結(jié)論：無張力疝修補(bǔ)術(shù)中采用不游離精索與游離精索的療效一致，但不游離精索隔絕了補(bǔ)片異物與精索的接觸，可有效避免了疼痛、感染、粘連和不育等疝修補(bǔ)后遺癥的發(fā)生。

精索游離;無張力疝修補(bǔ)術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥

應(yīng)用生物補(bǔ)片的腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，已逐漸取代了傳統(tǒng)的疝修補(bǔ)術(shù)，但無論哪種方法，均是以游離精索為前提，并將生物補(bǔ)片放置在精索后，導(dǎo)致疝修補(bǔ)術(shù)后疼痛、感染、粘連和不育等并發(fā)癥[1]。我院在2008年7月—2010年12月采取不游離精索、在腹膜前間隙放置補(bǔ)片治療腹股溝斜疝30例，取得與傳統(tǒng)方法一致的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共66例均為男性腹股溝斜疝患者。其中不游離精索組30例，年齡29～76歲,平均45.5歲；游離精索組36例，年齡31～86歲，平均50.5歲。

1.2 材料 由美國巴德公司提供的產(chǎn)品Bard Kugel Patch。由聚丙烯編制的兩層不可吸收的材料構(gòu)成，內(nèi)嵌記憶性彈力環(huán).

1.3 手術(shù)方法 均采用局部麻醉。切口選擇在恥骨結(jié)節(jié)與髂前上棘連線中點(diǎn)上2 cm，向恥骨結(jié)節(jié)作一斜行4～5 cm的切口，沿腱膜纖維走形切開腹外斜肌腱膜。

不游離精索組：游離出腹外斜肌下間隙，暴露出內(nèi)環(huán)和提睪肌，直接切開提睪肌，在精索前內(nèi)側(cè)找到疝囊，較大的疝囊將其橫斷，小的疝囊可完整剝脫。沿疝囊表面剝離至疝囊頸，見到腹膜外脂肪，游離出腹膜與腹橫筋膜之間的間隙，將Kugel的圓形補(bǔ)片放置在游離好的腹膜前間隙內(nèi)，縫合缺損的腹橫筋膜，縫合提睪肌，Kugel平片不放置在精索后。

游離精索組：手術(shù)方法同上，只是在切開腹外斜肌下腱膜后，鈍性分離從腹股溝韌帶到聯(lián)合肌腱5 cm左右，外側(cè)超過內(nèi)環(huán)2 cm，內(nèi)側(cè)超過外環(huán)1.5～2 cm，游離精索并精索后放置補(bǔ)片，余同不游離精索組。

1.4 觀察項目 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及術(shù)后隨訪情況。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)，治愈出院。不游離精索組與游離精索組術(shù)后切口疼痛時間分別為（0.5± 0.3）d與（2.5±0.2）d，前者疼痛時間短于后者（t= 24.6,P＜0.01）。不游離精索組無皮下血腫、陰囊血腫等發(fā)生，而游離精索組發(fā)生皮下血腫2例，陰囊血腫1例。全部病例隨訪24個月,兩組均無復(fù)發(fā)。

3 討論

無張力腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)，無論何種方法，均是以游離精索為前提，精索后放置補(bǔ)片。此方法的缺點(diǎn)，一是在游離過程中增加了精索內(nèi)結(jié)構(gòu)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)損傷的危險[2]，二是輸精管及精索動靜脈完全裸露在補(bǔ)片內(nèi)，補(bǔ)片緊緊包裹精索，組織反應(yīng)損傷精索內(nèi)結(jié)構(gòu),尤其是對精索動靜脈叢的影響，會導(dǎo)致手術(shù)后缺血性睪丸炎發(fā)生[3]；三是以后疝復(fù)發(fā)再次手術(shù)或者腹股溝區(qū)的其他手術(shù)，則受到來自補(bǔ)片及手術(shù)后瘢痕的影響[4]。早在1960年，美國外科學(xué)家Nyhus就報道了不游離精索只修補(bǔ)腹膜前間隙的方法行腹股溝疝修補(bǔ)。他采用的不是前入路，而是后入路，即在腹直肌后方直接進(jìn)入腹膜前間隙，不打開腹股溝管，不需要切開提睪肌，不在腹股溝管內(nèi)游離精索,腹膜前間隙放置補(bǔ)片，共完成了4000例患者，總復(fù)發(fā)率少于1%[5]，說明了此術(shù)式的安全合理有效。我們探索經(jīng)前入路不游離精索，在精索內(nèi)找到疝囊后，直接游離出腹膜前間隙，只在此層放置補(bǔ)片的修補(bǔ)方法。通過與游離精索方法的回顧性分析，我們發(fā)現(xiàn)，不游離精索在術(shù)后皮下血腫及陰囊血腫發(fā)生、術(shù)后慢性疼痛等方面均少于游離精索組，且切口平整、美觀、柔軟無異物板結(jié)感，顯示出不游離精索組的優(yōu)越性。

當(dāng)然，評價一項新的疝手術(shù)方式，最重要的是評價其手術(shù)后的復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的情況。在24個月的隨訪中，兩組術(shù)后均無復(fù)發(fā)，說明不游離精索并不增加復(fù)發(fā)。不游離精索腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)減少了由于分離精索帶來的神經(jīng)損傷、滲血滲液、精索血管損傷、粘連、缺血性睪丸炎、不育等并發(fā)癥，與精細(xì)化銳性分離技術(shù)減少疝修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥提倡減少損傷概念一致[6]。不游離精索只加強(qiáng)腹膜前間隙疝修補(bǔ)術(shù)理論基礎(chǔ)是,股溝疝的本質(zhì)是腹股溝區(qū)的部分內(nèi)囊突出恥骨肌孔，它的構(gòu)成是,上界為腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的弓狀下緣，下界為恥骨上支骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌，包括了整個腹股溝區(qū)的深層薄弱區(qū)，腹股溝區(qū)的各型疝均來源于恥骨肌孔，對恥骨肌孔的修補(bǔ)才是真正意義的腹股溝疝修補(bǔ)[7]。腹股溝區(qū)的腹膜前放置補(bǔ)片能覆蓋恥骨肌孔，達(dá)到“全腹股溝修補(bǔ)”，因而適用直疝、斜疝、股疝、復(fù)發(fā)疝、復(fù)合疝[8]。將補(bǔ)片置于腹膜和腹橫筋膜之間是最佳的位置，腹腔內(nèi)壓力作用補(bǔ)片起到固定的作用，這樣是關(guān)閉窗戶[9]，足以防止此處疝的復(fù)發(fā)。精索后放置補(bǔ)片是窗簾樣的簡單對抗，完全不需要。

總之，不游離精索放置補(bǔ)片同樣能起到無張力修補(bǔ)腹股溝疝的作用，但其臨床價值仍有待于大量的手術(shù)及長期的隨訪。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯 瞿 全）

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1007-6948(2016)04-0391-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.025

天津254醫(yī)院普通外科（天津 300142）

趙峰,E-mail：zhaof254@163.com