李 想，王東浩

惡性腹膜間皮瘤25例

李 想，王東浩

目的：總結(jié)惡性腹膜間皮瘤的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析惡性腹膜間皮瘤患者的病例資料。結(jié)果：惡性腹膜間皮瘤起病時(shí)無(wú)特異性癥狀，發(fā)病無(wú)性別差異，中位發(fā)病年齡為50歲；主要臨床表現(xiàn)為腹脹（52%），陽(yáng)性體征為腹部包塊（52%）；影像學(xué)檢查表現(xiàn)為網(wǎng)膜或腹膜彌漫增厚（47.8%）；術(shù)后病理為最主要的確診方式（60%）；25例中位生存時(shí)間為12個(gè)月；接受培美曲塞聯(lián)合鉑類方案化療者中位生存時(shí)間為14個(gè)月。結(jié)論：惡性腹膜間皮瘤發(fā)病率低，術(shù)前確診困難，減瘤術(shù)為主要治療手段，接受培美曲塞聯(lián)合鉑類的化療可延長(zhǎng)生存時(shí)間。

惡性腹膜間皮瘤；手術(shù)；化療；培美曲塞；生存時(shí)間

惡性間皮瘤是一種起源于胸膜、腹膜、心包膜及睪丸鞘膜內(nèi)層間皮細(xì)胞的罕見(jiàn)疾病[1]，1970年后該病的發(fā)病率明顯升高[2]。惡性腹膜間皮瘤是一種原發(fā)于腹膜的惡性腫瘤，大約占所有間皮瘤的12.5%～25%[3]。由于惡性腹膜間皮瘤起病隱匿無(wú)特異癥狀[4]，多數(shù)患者確診時(shí)已發(fā)展至晚期，所以至今并無(wú)有力的臨床證據(jù)對(duì)該病的診治進(jìn)行規(guī)范。故本文將2003年1月—2013年10月，天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院共收治經(jīng)病理確診的惡性腹膜間皮瘤25例，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組共25例，男12例，女13例；年齡為38～78歲，中位年齡50歲。出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間為1 d～2年，中位時(shí)間1.5個(gè)月。僅1例因腹痛1天急性起病而就診。主要癥狀為腹脹、腹痛、腹部腫物。陽(yáng)性體征為腹部壓痛、腹部包塊及移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。13例既往體健，無(wú)其他系統(tǒng)疾病病史；6例曾接受腹盆腔良性疾病手術(shù)治療，1例曾患胸膜炎，1例曾患子宮內(nèi)膜癌，1例曾患宮頸癌。僅1例曾有30年石棉接觸史。

1.2 腫瘤標(biāo)志物檢測(cè) 12例有明確的CA 125（測(cè)定值介于0～35 U/mL）檢測(cè)數(shù)據(jù)，發(fā)病時(shí)2例CA 125正常，10例升高。接受化療后5例CA 125降低，1例升高。

1.3 影像學(xué)檢查 23例曾接受CT檢查。11例發(fā)現(xiàn)網(wǎng)膜或腹膜彌漫增厚，9例發(fā)現(xiàn)腹水，8例發(fā)現(xiàn)腹部或盆腔腫物，4例發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物，其中1例合并出現(xiàn)胸腹水。

1.4 診斷及病理特點(diǎn) 本組均經(jīng)病理確診，其中經(jīng)腹腔鏡探查確診3例，穿刺活檢確診7例，開(kāi)腹手術(shù)15例。病理類型上皮型5例，肉瘤型5例，混合型1例。確診時(shí)4例已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例發(fā)生肝脾轉(zhuǎn)移，1例右腎轉(zhuǎn)移，1例直腸膀胱陷窩轉(zhuǎn)移，1例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移。

1.5 治療方法 15例接受開(kāi)腹手術(shù)，其中完整切除病灶者3例，行病灶姑息切除者5例。11例接受一線方案化療。4例接受腹腔熱灌注化療，2例使用順鉑，2例使用氟尿嘧啶。1例接受姑息性放療。1例接受姑息性切除后再次接受姑息性手術(shù)治療。3例在晚期一線化療失敗后接受二線化療。

2 結(jié)果

在3例接受病灶完整切除者中，1例曾接受術(shù)后輔助放療，2例接受術(shù)后觀察。11例接受培美曲塞聯(lián)合順鉑或奧沙利鉑方案進(jìn)行晚期一線方案化療，化療為2～9個(gè)周期，中位化療4周期，中位生存時(shí)間14個(gè)月。其中7例行療效評(píng)價(jià)，完全緩解1例，部分緩解1例，疾病穩(wěn)定1例，疾病進(jìn)展4例。二線治療者，1例使用吉西他濱方案，因吉西他濱方案使用過(guò)程中出現(xiàn)III度皮疹，不能耐受，行長(zhǎng)春新堿方案化療；1例使用紫杉醇聯(lián)合順鉑方案；1例使用脂質(zhì)體紫杉醇方案化療，均未行療效評(píng)判。隨訪時(shí)間為20個(gè)月～11年。11例失訪，其中4例生存時(shí)間超過(guò)1年。14例可隨訪得生存情況，其中10例生存時(shí)間為4～21個(gè)月，中位生存時(shí)間12個(gè)月。4例確診至隨訪時(shí)間為23～113個(gè)月。本組存活最長(zhǎng)時(shí)間1例為113個(gè)月，女性。曾行右卵巢切除、闌尾切除及小腸區(qū)段切除術(shù)，因發(fā)現(xiàn)腹部包塊起病，行腹膜后腫物切除術(shù)，病理類型為間皮肉瘤。術(shù)后未進(jìn)行輔助治療。

3 討論

惡性腹膜間皮瘤是腹膜原發(fā)惡性腫瘤，起源于間皮和（或）向間皮細(xì)胞分化的間皮瘤細(xì)胞。其發(fā)病率約為1～2/100萬(wàn)，屬臨床罕見(jiàn)腫瘤[3]。本組病例中，男女比例相似，中位發(fā)病年齡為50歲，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道相似。流行病學(xué)研究已確定，接觸石棉是惡性胸膜間皮瘤的主要原因，但非石棉致病因素也多有報(bào)道[5]。本組病例確診時(shí)間為2003年—2014年，僅1例有明確的石棉接觸史30余年。7例曾因腹盆腔良性或惡性疾病接受手術(shù)或放化療治療。在13例女性中，5例曾患系統(tǒng)性婦科疾病。故考慮腹盆腔其他疾病與惡性腹膜間皮瘤患者發(fā)病可能相關(guān)。

腹膜間皮瘤起病隱匿，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，腹脹、腹痛、腹水及腹塊等癥狀最常見(jiàn)[6]。本組多以腹脹、腹痛以及發(fā)現(xiàn)腹部包塊就診，查體以腹部包塊、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性及腹部壓痛為主要陽(yáng)性體征，2例就診時(shí)無(wú)明顯陽(yáng)性體征。起病至就診中位時(shí)間為1.5個(gè)月，多數(shù)患者以慢性非特異性腹部癥狀就診，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

在腫瘤標(biāo)志物方面，文獻(xiàn)報(bào)道血清和腹水中的透明質(zhì)酸和CAl25測(cè)定有助于診斷[7-8]。本組有12例確診時(shí)曾接受CA 125檢測(cè)，其中10例檢測(cè)結(jié)果明顯升高，提示CA 125對(duì)于惡性腹膜間皮瘤的診斷有一定意義。但在接受化療的患者中，有5例患者CA 125檢測(cè)結(jié)果隨接受化療而下降，在疾病進(jìn)展時(shí)仍進(jìn)行性下降，僅有1例疾病發(fā)生進(jìn)展時(shí)CA 125較前升高，可能提示CA 125并非該病接受化療時(shí)進(jìn)行療效評(píng)判時(shí)的可靠指標(biāo)。

腹膜間皮瘤一般可分為彌漫型和局限型，其主要影像表現(xiàn)是腹膜增厚、腹腔包塊不均質(zhì)改變及腹水，CT是最主要的影像學(xué)檢測(cè)方法，但MRI和PET-CT的意義在該病的診斷中也逐漸體現(xiàn)[9-10]。腹膜間皮瘤多沿腹膜表面生長(zhǎng)，較少發(fā)生骨、腦或肝臟轉(zhuǎn)移[11]，腹腔外轉(zhuǎn)移率約50%。本組患者中，就診時(shí)有23例曾接受CT檢查，主要影像學(xué)表現(xiàn)為腹膜及網(wǎng)膜彌漫增厚及結(jié)節(jié)、腹水及腹盆腔囊實(shí)性腫物。4例確診時(shí)以發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。

惡性腹膜間皮瘤的診斷需經(jīng)病理證實(shí)，確診方式包括細(xì)針穿刺活檢、腹腔鏡手術(shù)以及開(kāi)腹手術(shù)[12]。本組15例接受開(kāi)腹手術(shù)行活檢，7例接受針刺活檢，3例接受腹腔鏡探查取病理明確診斷。開(kāi)腹探查創(chuàng)傷性大，但可同時(shí)行腫瘤完整切除或減瘤術(shù)。腹腔鏡活檢相對(duì)微創(chuàng)，可在直視下準(zhǔn)確取檢，陽(yáng)性率更高，取檢組織更多。針刺活檢相較其他兩種方法簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷性小，但所取組織量少，有時(shí)難以確診。對(duì)于不同患者，應(yīng)根據(jù)其臨床情況及影像學(xué)特點(diǎn)，選取最合適的診斷方式。

惡性腹膜間皮瘤病理分型可分為上皮型、肉瘤型及混合型，但混合型與肉瘤型均較為少見(jiàn)[13-14]。與胸膜間皮瘤不同，不同病理類型并非影響惡性腹膜間皮瘤的預(yù)后因素[15]。惡性腹膜間皮瘤的病理診斷需依靠免疫組化進(jìn)行多種抗體聯(lián)合診斷，Ber-EP4和MOC-31是間皮瘤最好的陰性標(biāo)記而D2-40，podopIanin及calretinin則是最好的陽(yáng)性標(biāo)記[16]。本組有11例經(jīng)明確回報(bào)病理分型，其中上皮型5例，肉瘤型5例，混合型1例。各分型組中位生存時(shí)間均約為15個(gè)月。與其他類似報(bào)道結(jié)果相符。

惡性腹膜間皮瘤的治療方法主要有靜脈化療、腹腔熱灌注化療、減瘤術(shù)及手術(shù)切除等方法。若為局限型，無(wú)論是良性還是惡性，早期手術(shù)均為首選，復(fù)發(fā)可再行手術(shù)切除。本組有3例局限型接受根治性切除，生存期均超過(guò)12個(gè)月。5例接受姑息性切除，其中1例復(fù)發(fā)后接受再次手術(shù)切除治療。有文獻(xiàn)報(bào)道，接受減瘤術(shù)加腹腔熱灌注化療，中位生存期可達(dá)31～34個(gè)月[17-18]。完整切除腫瘤輔以腹腔熱灌注化療，其2年生存率可達(dá)79%，即使未能完全切除，術(shù)中及術(shù)后輔以腹腔熱灌注化療其2年生存率也達(dá)44.7%[19]。本組4例無(wú)法行手術(shù)切除者接受腹腔熱灌注化療，2例可獲得隨訪資料者，生存期分別為14個(gè)月、21個(gè)月。此結(jié)果并未達(dá)到文獻(xiàn)所報(bào)道的生存時(shí)間，可能與這些患者并未接受減瘤術(shù)或熱灌注周期不足相關(guān)。隨著從大量胸膜間皮瘤治療中進(jìn)行總結(jié)，培美曲塞聯(lián)合順鉑被認(rèn)為是對(duì)于不能手術(shù)的腹膜間皮瘤全身化療的首選方案和標(biāo)準(zhǔn)方案[20]。有研究表明，順鉑聯(lián)合培美曲塞方案化療完全緩解率為0～12%，有效率為20%～28%，疾病控制率為68%～80%。接受培美曲塞單藥化療者中位生存時(shí)間為8.7～10.3個(gè)月，接受培美曲塞聯(lián)合順鉑方案化療者中位生存時(shí)間為13.1～24個(gè)月[21-23]。接受培美曲塞聯(lián)合吉西他濱方案化療者中位生存時(shí)間為26.7個(gè)月[24]。本組有11例接受培美曲塞為主的方案化療，中位生存時(shí)間為14個(gè)月，疾病控制率約為43%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致。其中1例一線使用培美曲塞聯(lián)合順鉑方案化療失敗后，二線接受吉西他濱方案化療出現(xiàn)III度皮疹，三線接受長(zhǎng)春瑞濱方案化療，疾病持續(xù)進(jìn)展，生存期為15個(gè)月。此患者生存時(shí)間與僅接受一線化療者相似。對(duì)于一線化療失敗后是否應(yīng)接受二線方案，以及二線方案化療的有效藥物，需要進(jìn)一步循證支持。

既往有研究證明，年齡大于60歲，腫瘤組織浸潤(rùn)深度，腹膜瘤結(jié)節(jié)直徑，未行腫瘤切術(shù)手術(shù)，肉瘤型和混合型，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，被認(rèn)為與惡性腹膜間皮瘤的預(yù)后相關(guān)[24]。隨著近年來(lái)對(duì)于本癥分子生物學(xué)行為的進(jìn)一步研究，更多類似于端粒末端轉(zhuǎn)移酶、表皮生長(zhǎng)因子受體等新的預(yù)后指標(biāo)的作用將進(jìn)一步被揭示。

惡性腹膜間皮瘤是一種罕見(jiàn)疾病，通常起病隱匿，發(fā)病時(shí)無(wú)特異性癥狀及體征，病理需多種抗體聯(lián)合診斷。臨床治療中又缺乏相應(yīng)規(guī)范治療方案及充足的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。隨著今后對(duì)于本病的進(jìn)一步相關(guān)研究的展開(kāi)，以及對(duì)于本病了解的進(jìn)一步深入，更多對(duì)于惡性腹膜間皮瘤的有效治療方法將被發(fā)現(xiàn)。

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（收稿：2016-01-26 修回：2016-05-20）

（責(zé)任編輯 李 勇）

·作者須知·

計(jì)量單位的具體要求

組合單位符號(hào)中表示相除的斜線多于1條時(shí)應(yīng)采用負(fù)數(shù)冪的形式表示，組合單位中斜線和負(fù)數(shù)冪亦不可混用，如ng/kg/min應(yīng)采用ng·kg-1·min-1的形式，不宜采用ng/kg-1·min-1的形式。量的符號(hào)一律用斜體字，如吸光度（舊稱光密度）的符號(hào)為斜體字“A”。在敘述中應(yīng)先列出法定計(jì)量單位數(shù)值，括號(hào)內(nèi)寫(xiě)舊制單位數(shù)值；如果同一計(jì)量單位反復(fù)出現(xiàn)，可在首次出現(xiàn)時(shí)注出法定與舊制單位換算系數(shù)，然后只列法定計(jì)量單位數(shù)值。血壓仍以mmHg表示。參量及其公差均需附單位，當(dāng)參量與其公差的單位相同時(shí)，單位只寫(xiě)一次，如：“750.4 ng/L±18.2 ng/L”可以寫(xiě)作“(750.4±18.2)ng/L”。

The Treatment of 25 Cases Malignant Peritoneal Mesothelioma

LI Xiang,WANG Dong-hao Department of Intensive Care Unit,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Cen?ter for Cancer Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin(300060),China

Objective To summarize and approach the experience in the diagnosis and treatment of malig?nant peritoneal mesothelioma. Methods The clinical data of malignant peritoneal mesothelioma from 2003 to 2013 in our hospital was analyzed by retrospective study. Results Patients with malignant peritoneal mesothe?lioma had no specific symptoms at the first time of being disease，and no gender difference.The median age of onset was 50 years old.The main clinical symptoms at doctors’visiting were abdominal distension（52%）,the main positive signs in the hospital were abdominal mass（52%）.In all 25 cases,23 patients had received CT scan before diagnosis,main on CT images were irregular thickness of peritoneum（47.8%）.Postoperative patholo?gy was the major way of exact diagnosis(60%).The median survival time of all the patient with malignant perito?neal mesothelioma was 12 months,and 14 month in the pemetrexed combine with platinum for chemotherapy group.3 cases received second line chemotherapy after first line chemotherapy failure in the advanced stage. Conclusion Low incidence of malignant peritoneal mesothelioma,preoperative diagnosis was difficult,as the main treatment was cytoreductive surgery.The chemotherapy of pemetrexed in combination with platinum could prolong the survival time of patients with tumor.

Malignant peritoneal mesothelioma；surgery；chemotherapy；pemetrexed；survival time

R735.5

A

1007-6948(2016)04-0324-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.04.004

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)科（天津 300060）

王東浩,E-mail：donghaow@medmail.com.cn