饒 蘭馬 虎

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病理科開展皮膚病理工作的體會

饒 蘭1馬 虎2

目前常見皮膚病有2000多種，主要有感染性皮膚病、非感染性皮膚病、皮膚腫瘤等疾病。多數(shù)皮膚病可以通過皮疹特征及臨床特點來診斷，但仍有部分皮疹臨床診斷或鑒別診斷困難時，需要借助組織病理檢查，從而使得皮膚病理成為一個皮膚病診斷的重要手段。本文就我院開展皮膚病理科的工作心得進行總結(jié)，希望對醫(yī)院開展皮膚病理有所幫助。

1　皮膚病理與臨床的結(jié)合

皮膚病理必須與臨床緊密結(jié)合才能得出正確診斷。黃卓坦［1］指出對于皮膚病理的學(xué)習(xí)，必須注意取材的完整性以及皮膚組織形態(tài)的共性及差異性，必須與臨床密切結(jié)合。陳錫唐教授［2］也教導(dǎo)我們，要想學(xué)好皮膚組織病理學(xué)，首先必須學(xué)好皮膚科的臨床。

林霞等［3］回顧相關(guān)文獻，對常見的影響病理診斷的非醫(yī)學(xué)知識因素進行分析和闡述，指出標(biāo)本取材、固定、標(biāo)本標(biāo)記、運送過程及病理檢查單的填寫等都是影響病理診斷的因素。

1.1臨床醫(yī)師需要完善以下工作 ①在取材時，手術(shù)刀口要鋒利以減少對組織的擠壓，避免使用有齒鑷，以免挫傷或擠壓組織引起組織結(jié)構(gòu)的變形；②病理檢查申請單應(yīng)該完整填寫，臨床醫(yī)生需要詳細(xì)描述皮損外觀形態(tài)，提供較詳細(xì)的臨床資料，以便病理醫(yī)師可以從整體上把握疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，這對疾病的診斷有重要的意義。

1.2臨床醫(yī)師對活檢皮損的合理選擇 ①盡量選擇已經(jīng)發(fā)育良好的、具有代表性的典型皮損。如毛發(fā)紅糠疹，多選取具有特征性棕紅色或者淡紅色毛囊角化性丘疹及斑塊部位取材；②應(yīng)盡量切取原發(fā)性皮損；③較大的腫塊應(yīng)選擇浸潤顯著或最硬的部分；④對水皰性、膿皰性等皰病，取材應(yīng)選擇早期損害，保持皰壁的完整性；⑤環(huán)行皮損應(yīng)在邊緣部取材，如環(huán)形紅斑，匍匐性紅斑等；⑥對懷疑真菌感染疾病者，多選擇邊緣部位及較深部位的組織或者病變較小者可局部完整取材；⑦對于存在多種形態(tài)的皮膚病，為了明確診斷，可以切取多處不同形態(tài)的皮膚標(biāo)本送檢。總之，在取材前，臨床醫(yī)師必須先對病變的分布、范圍、深度、性質(zhì)等作出判斷，以決定活檢所應(yīng)采取的方法和深度，為病理科醫(yī)師能作出正確診斷提供條件。

臨床醫(yī)師取材過淺則會漏掉真皮及皮下病變組織；取材扭曲或者擠壓組織，則會造成病變崎形，組織結(jié)構(gòu)失去真實性。若取材過小則易導(dǎo)致漏診、難診及誤診可能。同時，需要臨床醫(yī)生提供完整病史，并需要取材的完整性，有些皮膚病取材需達到脂肪層。

1.3病理醫(yī)師工作 皮膚病理需結(jié)合臨床表現(xiàn)，病理醫(yī)師需要了解疾病的發(fā)展、治療過程，同時進行分析。皮膚病理表現(xiàn)主要依據(jù)局部細(xì)小差異、線索等做出診斷，具有一定專科性。然而想成為一名優(yōu)秀的皮膚病理科醫(yī)生，僅僅通曉病理學(xué)知識是不夠的，還需要有結(jié)合臨床皮疹診斷的能力及將臨床與皮膚病理組織綜合分析的能力。皮膚病理組織檢查不僅可以協(xié)助醫(yī)師明確診斷，而且對了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后以及選擇治療方案都有很大的幫助，是皮膚科醫(yī)師日常工作不可缺少的一部分。臨床和組織病理都是客觀表現(xiàn)，因此，他們在疾病診斷中的作用同等重要，不能因為組織病理是組織和細(xì)胞等微觀層面的證據(jù)，就認(rèn)定它比肉眼觀察到的證據(jù)強。兩者必須綜合分析，以此來提高診斷和鑒別診斷能力。同時，病理醫(yī)師應(yīng)加強與臨床醫(yī)師之間的交流，相互反饋信息，必要時要開展臨床和病理的病例討論會。

2　皮膚病理的辨證論治

2.1了解皮膚病理的基本概念 了解表皮的不同鏡下結(jié)構(gòu)，如透明層只見于掌趾部；了解皮膚病理變化，多使用具有特征性的描述性的語言，如家族型慢性良性天皰瘡，一般描述為表皮可見廣泛的棘刺松解，棘細(xì)胞間橋消失，但少數(shù)細(xì)胞間橋保留，彼此疏松呈倒塌的磚墻樣改變。

2.2同一種皮膚病在不同個體、不同病期、不同病變部位，它的組織變化可能有所差異；同時，類似的病理組織表現(xiàn)，可以出現(xiàn)在不同的疾病或者不同病期。例如：對炎癥性皮膚病，如慢性濕疹、神經(jīng)性皮炎、扁平苔蘚、結(jié)核、銀屑病等，均不具備特征性病理學(xué)改變，需要結(jié)合臨床特點分析。對于壞死性丘疹、結(jié)節(jié)表現(xiàn)，如血管炎疾病、急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、丘疹壞死性結(jié)核疹等皮損表現(xiàn)非常相似者，則需要組織病理檢查進行診斷。另外，對于疾病的不同時期，病理表現(xiàn)有類似情況。如皮肌炎，其活檢必須包括皮膚及肌肉組織，由于皮肌炎早期皮膚病理改變與SLE類似，晚期與硬皮病類似，但是肌肉活檢可見肌肉有變性、壞死等表現(xiàn)，結(jié)合臨床可以診斷。硬皮病其病理表現(xiàn)主要在真皮的膠原纖維（腫脹及纖維化）和小動脈，所以取材必須達到真皮層。

2.3了解皮膚疾病的臨床分型 如天皰瘡分4類，多形紅斑分3類。不同的類型組織病理有所不同。注意各型間的細(xì)微差別，如尋常型天皰瘡，棘層下方，尤其是基底層上可見棘刺松解，可見裂隙、水泡；落葉型天皰瘡則在顆粒層及其下方發(fā)生棘刺松解，形成裂隙、水皰。

皮膚病理在皮膚科診斷中仍有一定的局限性，因此，臨床醫(yī)師并不能依靠皮膚病理得到可靠結(jié)論。由于皮膚組織病理表現(xiàn)類似的情況也很多，此時如果沒有臨床表現(xiàn)的描述及肉眼所見的描述，很難對病理結(jié)果作出明確診斷。但是皮膚病理也可以起到排他性診斷的作用，可以排除皮膚腫瘤等。

3　合理的制片技術(shù)

病理科工作人員，均應(yīng)該在取材時切取完整組織，使其能反映皮損全貌及深層結(jié)構(gòu)；標(biāo)本必須充分固定；一般要求固定在3 h以上；組織脫水一般采用酒精梯度升級脫水法，這是皮膚病理切片制作過程中最為重要的環(huán)節(jié)，脫水時間須根據(jù)皮膚組織類型、組織塊大小、厚度來決定［4］。根據(jù)不同組織選擇適宜的脫水、透明、浸蠟、包埋程序。

4　診斷困難時需要加做免疫組化及免疫熒光

臨床皮膚病理中有許多病理改變?nèi)狈μ禺愋?，這時候，需要加做免疫熒光及免疫組化。如天皰瘡與大皰性類天皰瘡，前者直接免疫熒光見表皮細(xì)胞間IgG 和C3沉積，后者在基底膜帶多見IgG和C3沉積。皮膚病理診斷中HE染色是基礎(chǔ)，而特殊染色和免疫組織化學(xué)染色也必不可少，其在確定病原、異物性質(zhì)、組織來源等方面具有重要意義。如對懷疑結(jié)核患者，可以進行抗酸染色；對懷疑存在真菌感染者，可以行PAS染色、革蘭染色等。

5　科內(nèi)建立臨床資料圖片及病理圖片數(shù)據(jù)庫

由于皮膚病的多樣性以及皮膚病理的特殊性，在臨床學(xué)習(xí)中建議建立完整的皮膚病臨床資料、皮膚病臨床圖片及病理圖片數(shù)據(jù)庫，這樣可基本涵蓋皮膚科常見病種及許多疑難病例，有利于科內(nèi)學(xué)習(xí)及臨床討論。拍攝典型臨床皮損表現(xiàn)及對應(yīng)的皮膚病理切片圖，將二者結(jié)合起來為科室人員學(xué)習(xí)提供良好的資源，可以彌補病理科教學(xué)中臨床教學(xué)與臨床脫節(jié)的現(xiàn)象。建立臨床皮膚病理檢查資料數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)，可以提高皮膚病理診斷的科學(xué)性、準(zhǔn)確性及診斷報告的規(guī)范性；同時，利用日積月累的病理診斷數(shù)據(jù)庫，可在教學(xué)、科研以及科室管理的實際工作當(dāng)中，極大地提高工作效率［5］。

6　合理利用網(wǎng)絡(luò)資源

網(wǎng)絡(luò)皮膚組織病理學(xué)資源（如網(wǎng)站、論壇等）［6］，為我們提供了大容量和高質(zhì)量信息，如果我們合理利用這些資源，可以更好的掌握皮膚病理學(xué)相關(guān)知識，大大提高工作能力。

［1］黃卓坦.皮膚病理標(biāo)本檢查及某些病變鑒別診斷要點［J］.診斷病理學(xué)雜志，1995，2（3）：131-133.

［2］陳錫唐.怎樣才能學(xué)好用好皮膚組織病理檢查［J］.中國皮膚性病學(xué)雜志，1992，6（1）：3-4.

［3］林霞，陳曉剛，易旭夫，等.病理標(biāo)本因素致病理診斷失誤分析［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2005，12（1）：47-50.

［4］鐘白玉，唐書謙，郝飛，等.皮膚病理切片制作特點與質(zhì)量控制［J］.實用皮膚病學(xué)雜志，2008，1（2）：73-74.

［5］王海燕.皮膚科病理資料數(shù)據(jù)庫管理系統(tǒng)的建立及應(yīng)用［J］.醫(yī)學(xué)信息學(xué)，2005，18（9）：1050-1051.

［6］王雷，李承新，王剛，等.皮膚組織病理學(xué)網(wǎng)絡(luò)資源介紹［J］.實用皮膚病學(xué)雜志，2010，3（1）：38-39.

（收稿：2014-02-13）

2湖北省荊門市第一人民醫(yī)院皮膚性病科，荊門，448000

1湖北省荊門市第一人民醫(yī)院病理科，荊門，448000