吳斌 孫才興 夏亮 馮方

擴(kuò)大前顱底入路聯(lián)合顱底重建治療前顱底鼻竇溝通腫瘤

吳斌 孫才興 夏亮 馮方

近年來，人們對顱底解剖認(rèn)識不斷提高，且不斷展開各種手術(shù)入路的研究，顱底外科和顱底重建技術(shù)取得較好發(fā)展，目前在前顱底鼻竇溝通腫瘤治療方面有了更多選擇。近20年來，本院神經(jīng)外科運(yùn)用擴(kuò)大前顱底入路與顱骨膜瓣為主的顱底重建技術(shù)，共完成了30例各類型侵犯前顱底的鼻竇溝通腫瘤切除術(shù)，治療效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院神經(jīng)外科1994年9月至2014年6月行各類型侵犯前顱底的鼻竇溝通腫瘤切除患者30例，其中男18例，女12例；年齡17～78歲，平均45.6歲；主要臨床癥狀及體征有鼻塞、鼻出血、嗅覺喪失、眼球突出、視力下降、視野缺損、視乳頭水腫、眼球活動障礙、頭痛和精神癥狀等。腫瘤直徑＜4cm 5例，4～6cm15例，＞6cm10例。腫瘤同時侵犯前顱底進(jìn)入顱腔和鼻竇，其中侵犯篩竇30例、額竇21例、鼻腔10例、上頜竇2例；惡性腫瘤23例，良性腫瘤7例。5例有術(shù)前放療史，6例有術(shù)前化療史。

1.2 方法 回顧性分析臨床特征、手術(shù)方法和療效。

1.2.1 影像學(xué)檢查 所有患者行CT、MRI檢查，根據(jù)影像學(xué)資料評估腫瘤侵犯范圍、大小、鄰近器官受侵犯及血供情況。需特別了解前顱底骨質(zhì)破壞、腫瘤侵犯硬腦膜、眶骨膜、海綿竇、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)的情況，必要時行磁共振血管造影（MRA）、數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）皮膚切口及骨瓣：發(fā)際內(nèi)雙額冠狀切口，兩側(cè)達(dá)耳前顴弓上緣，皮瓣向前下翻起達(dá)眶上緣及鼻根部，于前額部沿顳線作盡可能大的骨膜瓣或骨筋膜瓣額肌瓣。磨鉆磨開眶上孔并仔細(xì)游離眶上神經(jīng)及血管，分離眶內(nèi)骨膜，暴露雙側(cè)額骨顴突、額骨鼻突、鼻骨上部以及眼眶內(nèi)、外、頂壁。作雙額眶骨游離骨瓣，開放的額竇用慶大霉素明膠海綿及大塊骨蠟嚴(yán)密封閉。（2）暴露前顱窩底：在外側(cè)裂處切開1cm硬腦膜，于外側(cè)裂池放出腦脊液，術(shù)畢縫合此處硬腦膜或開顱時輸注甘露醇以降低顱內(nèi)壓。硬膜外鈍性分離前顱底硬腦膜，一般分離至腫瘤后緣2～3cm達(dá)蝶骨嵴、蝶骨平板和鞍結(jié)節(jié)處。由于硬腦膜在雞冠和篩板處粘連緊密，若分離時撕破硬腦膜可用絲線縫合。（3）切除腫瘤：根據(jù)腫瘤所在部位，用高速微型磨鉆磨除篩板可暴露篩竇鼻腔內(nèi)腫瘤，向后磨開蝶骨平臺及鞍結(jié)節(jié)可暴露蝶竇及中上斜坡腫瘤。已侵犯篩竇的腫瘤可用高速微型磨鉆擴(kuò)大篩竇骨窗，可清楚暴露整個腫瘤組織，切除鼻竇內(nèi)腫瘤后，再切除侵及顱內(nèi)的腫瘤以及被浸潤的硬腦膜。原發(fā)于顱內(nèi)的腫瘤可先在顯微鏡下分塊切除顱內(nèi)腫瘤，在沿被腫瘤破壞的顱底骨窗切除鼻竇內(nèi)腫瘤。隱蔽部位在顯微鏡下難以顯露的殘留腫瘤可在鼻內(nèi)鏡輔助下切除。（4）顱底重建：先行水封縫合前顱底硬腦膜，對硬腦膜缺損范圍在2cm×3cm內(nèi)者采用游離的自體額骨骨膜或闊筋膜修補(bǔ)，超出2cm×3cm者采用帶蒂額骨骨膜、骨膜額肌瓣或人工腦膜修復(fù)缺損區(qū)。用大量含慶大霉素的0.9%氯化鈉溶液沖洗后，再用自體脂肪填塞骨性死腔及蝶、篩竇。如顱底骨質(zhì)缺損區(qū)直徑＞5cm，用髂骨、額顳骨內(nèi)板（自體骨）或鈦網(wǎng)覆蓋其上，再將帶蒂骨膜的兩側(cè)及遠(yuǎn)端部分覆蓋于額顳骨內(nèi)板上（三明治式）。最后將整個額骨瓣復(fù)位，蝶、篩竇與鼻腔相同時用碘仿紗條填塞鼻腔，術(shù)后1周拔除。（5）術(shù)后治療：術(shù)后放療22例，劑量45～65Gy，2例不典型腦膜瘤次全切除術(shù)后予以γ刀治療。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 30例患者中，腫瘤全切除率、大部分切除率和部分切除率分別為83.33%（25/30）、10.00%（3/ 30）和6.67%（2/30）。腫瘤殘留主要累及斜坡、海綿竇。術(shù)后臨床癥狀明顯改善28例，無手術(shù)死亡病例。

2.2 病理學(xué)類型 術(shù)后病理檢查示腦膜瘤5例，骨化性纖維瘤2例，脊索瘤2例，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤3例，鱗癌6例，腺癌5例，腺樣囊性癌4例，橫紋肌肉瘤1例，癌肉瘤2例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 本組患者發(fā)生不同程度的并發(fā)癥4例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%（4/30）。主要并發(fā)癥指永久性及卡氏（KPS）評分下降者，包括術(shù)后并發(fā)癲癇需長期服藥控制1例，顱內(nèi)感染經(jīng)抗炎治療后治愈1例；次要并發(fā)癥指臨時性且不引起KPS評分下降者，主要為腦脊液漏2例，給予抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，臥床休息，抬高頭位使漏口處于高位，以無腦脊液漏出為準(zhǔn)，加強(qiáng)營養(yǎng)、預(yù)防性抗炎治療等處理后治愈。

3 討論

前顱底鼻竇溝通腫瘤，其病變范圍廣、位置深，病變周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，一直以來此類腫瘤的治療極具挑戰(zhàn)。1963年Ketcham等[1]首先系統(tǒng)描述經(jīng)顱面聯(lián)合入路治療累及前顱底的副鼻竇腫瘤，該入路顯露范圍廣，能避免重要結(jié)構(gòu)如硬腦膜、腦組織及血管的損傷，腫瘤全切除率高，并能進(jìn)行有效的顱底重建；但面部會遺留切口瘢痕，鼻側(cè)切開或Weber-Fergusson切口可導(dǎo)致溢淚、上眼瞼牽拉和不對稱，且采用單純經(jīng)面部或經(jīng)顱手術(shù)易導(dǎo)致術(shù)中腫瘤殘留，術(shù)后易復(fù)發(fā)。擴(kuò)大前顱底入路能完成各型前顱底鼻竇溝通腫瘤的切除，該入路顯露良好，全切除率高，不影響面容，易于顱底重建。Sekhar等[2]報道采用擴(kuò)大前顱底入路切除前、中、后顱底中線部位腫瘤49例，其中單純擴(kuò)大經(jīng)額入路7例，聯(lián)合其他入路42例，效果良好。Raveh等[3]采用該入路切除前顱底腫瘤，骨瓣前緣達(dá)鼻根部，經(jīng)額竇入路暴露前顱底。Lawton等[4]推薦前顱底Ⅰ～Ⅲ級水平中線入路，即在雙額游離骨瓣的基礎(chǔ)上加做眶上緣及鼻根游離（Ⅰ級）或眶上緣及整個鼻骨游離（Ⅱ級）或雙側(cè)眶上緣及整個鼻骨、眶外側(cè)游離（Ⅲ級），可以完成前顱底、鼻咽及斜坡腫瘤向前生長的腫瘤切除，并可減少面部切口。本組采用擴(kuò)大前顱底經(jīng)額下及上述Ⅰ、Ⅱ級水平入路，優(yōu)點(diǎn)如下：（1）手術(shù)切口在發(fā)際內(nèi)，術(shù)后不影響面容；（2）手術(shù)骨瓣包括雙側(cè)眶上緣及額骨鼻竇，取出骨瓣后直接顯露篩板、雞冠及雙側(cè)眶頂壁，可充分暴露眼眶、篩蝶竇、鼻腔及前顱底；（3）顯微鏡下切除腫瘤較為安全，不易損傷周圍正常組織，鼻內(nèi)鏡輔助下可擴(kuò)大顯露范圍，增加全切除率；（4）術(shù)野開闊，不需過多牽拉腦組織，術(shù)后腦水腫輕，恢復(fù)快；（5）術(shù)野顯露充分，便于進(jìn)行硬腦膜修復(fù)及顱底重建。

在選擇入路與切除腫瘤過程中，我們有如下體會：（1）術(shù)前需進(jìn)行詳細(xì)的影像學(xué)評估，特別需要了解前顱底骨質(zhì)破壞范圍，腫瘤侵犯硬腦膜、眶骨膜、海綿竇、頸內(nèi)動脈、視神經(jīng)等結(jié)構(gòu)情況；（2）多學(xué)科合作制定治療方案，對于累及范圍廣、手術(shù)難以全切除的病例，通過術(shù)前放化療使腫瘤范圍縮小后，部分患者仍能獲得手術(shù)機(jī)會；（3）盡可能減少對額葉組織的牽拉，避免面部切口；（4）暴露前顱底時需避免顱底硬膜的破壞，缺損小者即刻縫合，缺損大者需選用闊筋膜、額骨膜或人工腦膜修復(fù)。術(shù)中瓦氏試驗(yàn)（Valsava）證實(shí)前顱底硬膜水封縫合是避免術(shù)后腦脊液漏的關(guān)鍵之一；（5）對腫瘤僅累及篩竇及前顱底者考慮整塊切除，而累及蝶竇、斜坡、海綿竇區(qū)者宜在顯微鏡下分塊切除，以避免重要血管神經(jīng)的損傷。位于顯微鏡視野盲區(qū)的腫瘤可在鼻內(nèi)鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯露并行切除。前顱底腫瘤切除后導(dǎo)致顱骨、硬腦膜等組織缺損，手術(shù)中必須進(jìn)行顱底結(jié)構(gòu)重建。目前，各種組織瓣已成功應(yīng)用于前顱底缺損的重建：局部顱骨膜瓣、顱骨額肌瓣用于修復(fù)小的缺損；帶蒂肌皮瓣如背闊肌、斜方肌及胸大肌皮瓣用于修復(fù)較大的缺損。Neligan等[5]研究表明，應(yīng)用游離組織瓣較顱骨膜額肌瓣、帶蒂肌皮瓣能使切口愈合更好，腦脊液漏發(fā)生率更低，顱內(nèi)感染率更低，住院時間更短。本組患者運(yùn)用顱骨膜瓣、顱骨膜額肌瓣為主的顱底修復(fù)技術(shù)，其并發(fā)癥發(fā)生率僅為13.33%，具有修復(fù)簡單易行、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。特別在接受術(shù)后放療的22例患者中，無一例出現(xiàn)腦脊液漏等延遲并發(fā)癥，表現(xiàn)出良好的放療耐受性。但術(shù)后易引起額紋消失、皮膚壞死等可能是其缺點(diǎn)。

目前對于前顱底腫瘤術(shù)后的顱底骨性重建仍有爭議。由于單純組織瓣修復(fù)顱底的成功率相對較高，多數(shù)專家認(rèn)為在一般無顱骨重建的必要，應(yīng)側(cè)重于消滅顱底死腔。劉志雄等[6]認(rèn)為顱底骨質(zhì)缺損＜5cm者無重建必要；以下3種情況建議顱底骨性重建：具有較大的顱底死腔，大的外側(cè)部眶部切除，眶上緣和額區(qū)的廣泛切除。Rogrigues等[7]報道利用顱骨內(nèi)板聯(lián)合顱骨膜瓣三明治式修復(fù)34例顱骨缺損超過3cm×4cm者，33例效果良好，1例因骨瓣縫合張力過高出現(xiàn)腦脊液漏。本研究對顱底缺損＞5cm患者，選用自體骨和鈦網(wǎng)聯(lián)合局部組織瓣行顱底重建，取得了良好的效果。建議如下：（1）水封縫合硬膜后，用自體脂肪填塞蝶竇、篩竇，消滅骨性死腔；（2）在選取顱骨膜瓣及顱骨膜額肌瓣時注意血供，沿顳線做盡可能大的骨膜瓣或骨膜額肌瓣，在重建時將帶蒂的顱骨膜或顱骨膜瓣翻轉(zhuǎn)覆蓋前顱底，縫合時保持其一定的張力，避免張力過大或過于松弛；（3）如顱骨缺損＞5cm時需行骨性重建，重建時將帶蒂組織瓣的兩側(cè)及遠(yuǎn)端部分翻轉(zhuǎn)覆蓋于顳額內(nèi)板上，以利于自體骨的成活。總之，嚴(yán)密的硬腦膜修補(bǔ)和有效的顱底骨質(zhì)重建是防止術(shù)后腦脊液漏、顱內(nèi)感染和腦組織膨出等并發(fā)癥的重要措施。

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2015-04-09）

（本文編輯：陳丹）

310022 杭州，浙江省腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科

孫才興，E-mail：suncaixing1969@163.com