韓 娜，韓雙雙，尹明新，魏珊珊

中西醫(yī)結(jié)合治療多發(fā)傷誘發(fā)ARDS 1例

韓 娜1，韓雙雙2，尹明新1，魏珊珊3

多發(fā)傷；急性呼吸窘迫綜合征；辨證論治；中西醫(yī)結(jié)合

1　臨床資料

患者男性，62歲。因外傷致全身多處腫痛、活動受限4 h于2015年5月3日20：40入院。寒戰(zhàn)，神志清，精神差，呼之可應(yīng)，痛苦表情，全身多處腫脹，腹部大量瘀斑，被動體位，呼吸表淺。體溫37.5℃，胸部、腹部壓痛。舌淡紅，苔薄白，脈弱。DR示骨盆骨折。當(dāng)晚22：50緊急在局麻下行骨盆骨折外固定術(shù)。術(shù)中患者血壓不能維持，給予血漿300 mL。術(shù)后指脈氧飽和度69%～87%，血壓87～98/40～49 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，生命體征不能維持轉(zhuǎn)。積極給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等治療。仍嗜睡，面色萎黃，四肢消瘦，手足厥冷，咳聲微弱，痰多不易咳。舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。中醫(yī)辨證為陽脫證，給予參芪扶正注射液、參脈注射液以益氣回陽、扶正固脫。生命體征得到維持。術(shù)后5 h，患者突然出現(xiàn)胸悶、憋喘，聽診右肺呼吸音低，左肺可，胸廓擠壓痛。給予面罩吸氧，急查頭、胸、全腹CT示右側(cè)液氣胸，右側(cè)胸壁皮下積氣。行胸腔穿刺閉式引流術(shù)。6 h內(nèi)右側(cè)胸腔引流量2400 mL，色鮮紅。右肺呼吸音低，床旁DR示肺不張及液氣胸。急診在全麻下行開胸探查術(shù)，術(shù)中診斷：⑴右側(cè)血?dú)庑?；⑵肺挫裂傷；⑶多發(fā)肋骨骨折并肋間血管損傷。行止血并右肺破裂修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后3 h突然出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率35次/min，聽診左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，左肺滿布痰鳴音。急查血?dú)夥治?，pH 7.458，PCO235.9 mmHg，PO253.6mmHg，F(xiàn)iO250%，PO2/FiO2= 53.6/0.5=107.2。血常規(guī)示W(wǎng)BC 12.45×109/L，中性粒細(xì)胞百分比87%，CT示雙肺磨玻璃樣改變。根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]考慮出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。立即給予經(jīng)口氣管插管術(shù)，呼吸機(jī)（PB840）參數(shù)設(shè)置：BILEVEL模式，F(xiàn)12次/ min，PEEPH 22.0 cmH2O,PEEPL 7.0 cmH2O,FiO245%。30 min后復(fù)查血?dú)鈖H 7.403，PCO232.9 mmHg，PO271.6 mmHg，F(xiàn)iO250%，PO2/FiO2=71.6/0.5=143.2。經(jīng)過及時(shí)搶救，患者生病體征得到維持。間斷給予鹽酸氨溴索、溴己新氣管滴入以化痰，但痰液仍不能順利咳出，多次行纖維支氣管鏡檢查并肺泡灌洗術(shù)，抗生素應(yīng)用頭孢米諾鈉控制感染。繼續(xù)應(yīng)用參芪扶正注射、參麥注射液治療。呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患者病情及時(shí)調(diào)整。

術(shù)后4 d，患者出現(xiàn)煩躁，氣急喘咳，鼻翼扇動，痰多色黃，無汗，身熱，口渴。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)?？紤]為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，中醫(yī)辨證為痰熱蘊(yùn)肺證。參芪扶正、參麥注射液改用麻杏石甘湯加減：麻黃6 g，炒苦杏仁9 g，生石膏60 g，（先煎）大黃9 g，（后下）芒硝8 g，（沖服）魚腥草20 g，瓜蔞30 g，麥冬30 g，玄參20 g，生地黃20 g，生甘草9 g。水煎200 mL，早晚溫服，服藥7 d后熱象明顯減輕，但出現(xiàn)了胸痛，痛處固定、拒按，時(shí)有咳嗽，咳痰色黃有血絲，舌色暗有瘀斑，苔薄黃，脈弦澀。中醫(yī)辨證為胸中瘀血證，改用血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減：桃仁9 g，川芎15 g，當(dāng)歸20 g，柴胡12 g，枳殼12 g，桔梗9 g，黃連12 g，清半夏15 g，陳皮12 g，茯苓30 g，魚腥草20 g，赤芍20 g，竹茹30 g，甘草9 g。水煎200 mL，早晚溫服。服藥后胸痛癥狀好轉(zhuǎn)，術(shù)后10 d復(fù)查血?dú)鈖H 7.411，PCO232.8 mmHg，PO280.1 mmHg，PO2/ FiO2=80.1/0.4=200，意識清楚，自主呼吸能力可，綜合評估后拔出經(jīng)口氣管插管，給予文丘里加溫加濕面罩低流量吸氧。次日咳嗽咯痰，痰多色黃，乏力，手足欠溫，持續(xù)胃腸減壓，腹脹，觸診無腹肌緊張感，大便稀，2～3次/d。舌紅苔薄黃，脈弦緊。中醫(yī)辨證為上熱下寒之寒熱錯雜痞證，改用半夏瀉心湯加減：半夏15 g，黃芩12 g，黃連9 g，干姜15 g，黨參30 g，茯苓30 g，木香15 g，枳實(shí)15 g，炒山楂15 g，炒神曲15 g，炒麥芽15 g，炙甘草9 g。水煎200 mL，早晚溫服，腹脹減輕，1 d后停胃腸減壓?；颊卟∏榉€(wěn)定，中藥繼服半夏瀉心湯。15 d后復(fù)查血?dú)夥治?，pH 7.431，PCO234.8 mmHg，PO292.2 mmHg，PO2FiO2= 92.2/0.3=307，1Lac＜1 mmol/L；血常規(guī)WBC 7.18× 109/L，中性粒細(xì)胞絕對值4.92×109/L，中性粒細(xì)胞百分比68.6%，PCT 0.26 ng/mg，肺CT示雙肺底輕微炎癥改變。生命體征平穩(wěn)，病情逐漸好轉(zhuǎn)。

2　討論

ARDS為ICU常見危重病，發(fā)病率較高[1-2]。中醫(yī)治療ARDS不同時(shí)期癥狀具有獨(dú)特的療效。本文主要研究探討了患者出現(xiàn)ARDS期間，隨著病情不斷演變發(fā)展過程中的中醫(yī)辨證脫證、痰熱蘊(yùn)肺證、胸中瘀血證、寒熱錯雜之痞證的中藥治療。本例患者年老，體質(zhì)差，在遭受二次手術(shù)創(chuàng)傷后更是耗傷正氣，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重感染、血壓不能得到很好維持，治療上給予抗感染、補(bǔ)液擴(kuò)容、營養(yǎng)支持等治療措施[3-4]的同時(shí)，中醫(yī)治療凸顯其優(yōu)勢。

術(shù)后中醫(yī)辨證脫證，給予參芪扶正注射液、參脈注射液以益氣回陽、扶正固脫，用藥后觀察患者血壓升高，維持在95～125/64～86 mmHg，四肢皮溫漸暖，精神狀態(tài)較之前好轉(zhuǎn)。3 d后根據(jù)患者臨床癥狀中醫(yī)辨證痰熱蘊(yùn)肺證，選方麻杏石甘湯加減。方中麻黃宣肺平喘為君；石膏清肺泄熱為臣；杏仁降氣止咳為佐；加用瓜蔞、魚腥草祛痰排膿，生地、玄參、麥冬清熱益氣養(yǎng)陰，大黃、芒硝開通腸道，使熱有去處；甘草調(diào)和諸藥為使；諸藥合用達(dá)到宣肺氣、清肺熱、化痰平喘的作用。7 d后隨著疾病的發(fā)展，處于本病的不同證型的胸中瘀血證，選方血府逐瘀湯合黃連溫膽湯加減。方中桃仁破血行滯，柴胡疏肝解郁，清半夏燥濕化痰，三藥合用共為主藥；川芎血中氣藥，活血行氣，當(dāng)歸養(yǎng)血益陰、清熱活血，竹茹清化熱痰，魚腥草清熱解毒，消腫療瘡，赤芍清熱涼血，散瘀止痛，共為臣藥；治痰當(dāng)理氣，氣順則痰消，又佐以枳殼，破氣消痰，使痰隨氣下，以通痞塞；桔梗、枳殼，一升一降，寬胸行氣；陳皮辛苦而溫，燥濕化痰；最后以茯苓健脾滲濕，以斷生痰之源，且有寧心安神之效；甘草調(diào)和諸藥。綜觀全方，可達(dá)到活血化瘀、行氣止痛、清熱燥濕化痰之效。拔管次日，根據(jù)中醫(yī)辨證論治理論為上熱下寒之寒熱錯雜痞證，選擇半夏瀉心湯加減。方中半夏散結(jié)消痞、降逆止嘔，用為君藥；干姜溫中散邪，黃芩、黃連苦寒，寒熱平調(diào)，用為臣藥；黨參、茯苓合用補(bǔ)脾氣，化痰濕；木香、枳實(shí)疏肝理氣，炒山楂、炒神曲、炒麥芽消食健脾；甘草調(diào)和諸藥，全方清溫并用，辛開苦降，補(bǔ)瀉兼施，共奏寒熱平調(diào)、消痞散結(jié)之功。整個(gè)疾病發(fā)展治療過程中凸顯中醫(yī)辨證論治的理念。

中醫(yī)認(rèn)為，肺主氣，司呼吸，為氣機(jī)升降出入樞紐，功能正常則呼吸均勻通暢，實(shí)現(xiàn)機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換，以維持生命活動。發(fā)生ARDS后全身氣機(jī)紊亂,累及肺臟，肺主宣發(fā)肅降功能異常，故有胸悶氣急、喘咳氣逆等,肺為儲痰之器，且因肺吸入清氣排出濁氣功能異常，故出現(xiàn)頑固性低氧血癥等。因此ARDS的發(fā)生發(fā)展與肺之生理功能及病理變化密切相關(guān)。肺為儲痰之氣，脾為生痰之源，治療期間，患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，脾胃功能受損，脾運(yùn)化水濕的能力嚴(yán)重下降，體內(nèi)痰濕失于運(yùn)化，出現(xiàn)痰量增加，故在ARDS治療期間始終貫穿著理氣、化痰、健脾、運(yùn)濕的治療原則。

本文雖為個(gè)例，但從側(cè)面反映了ARDS患者發(fā)病過程中病情的衍變規(guī)律[5-6]，指導(dǎo)ARDS患者中醫(yī)治療過程中的用藥方向，及時(shí)根據(jù)患者的主要癥狀辨證施方，根據(jù)患者的伴隨癥狀對中藥靈活加減運(yùn)用，阻斷病情朝向嚴(yán)重方向發(fā)展。

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（收稿：2015-08-06修回：2016-03-26）

（責(zé)任編輯傅 強(qiáng)）

R631

A

1007-6948(2016)02-0189-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2016.02.025

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院東院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科（濟(jì)南 250014）

2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院急診內(nèi)科（濟(jì)南 250012）

3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院東院區(qū)運(yùn)動損傷骨科（濟(jì)南 250014）

韓娜,E-mail：han_na_na@126.com