秦世炳

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·述評(píng)·

亟待重視與規(guī)范對(duì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診斷及治療

秦世炳

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的傳染性疾病，幾乎所有人體組織、器官均可以發(fā)生結(jié)核病，是全世界由單一致病菌導(dǎo)致死亡最多的疾病。2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，15歲及以上人群活動(dòng)性肺結(jié)核的患病率為459/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為66/10萬[1]。骨關(guān)節(jié)結(jié)核(osteoarticular tuberculosis) 絕大多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，結(jié)核分枝桿菌通過血行或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關(guān)節(jié)，發(fā)生于血供豐富、負(fù)重程度大的骨質(zhì)或活動(dòng)較多的關(guān)節(jié)滑膜，其中脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，其次為關(guān)節(jié)結(jié)核。目前，缺乏關(guān)于骨關(guān)節(jié)結(jié)核的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果。據(jù)北京胸科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，骨關(guān)節(jié)結(jié)核約占肺外結(jié)核病的1%～3%，其中脊柱結(jié)核占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的70%，其他關(guān)節(jié)結(jié)核占30%[2]。關(guān)節(jié)結(jié)核可表現(xiàn)為單純滑膜結(jié)核及全關(guān)節(jié)結(jié)核，其中全關(guān)節(jié)結(jié)核最為常見。滑膜結(jié)核和關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)核的癥狀、體征，以及影像學(xué)表現(xiàn)可以與其他關(guān)節(jié)內(nèi)疾病很相似，如滑膜炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎及骨壞死。故早期診斷、早期治療對(duì)挽救關(guān)節(jié)功能的意義重大。

一、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由于結(jié)核分枝桿菌感染關(guān)節(jié)滑膜、關(guān)節(jié)面軟骨、軟骨下骨質(zhì)及其他周圍組織引起的疾??；病程緩慢，多合并存在身體其他部位活動(dòng)性或非活動(dòng)性結(jié)核病灶，有時(shí)可合并有普通化膿性感染；目前骨關(guān)節(jié)結(jié)核分為滑膜結(jié)核及全關(guān)節(jié)結(jié)核兩種類型。

滑膜結(jié)核又稱關(guān)節(jié)結(jié)核性滑膜炎，多見于兒童或青少年，但目前成人也常見。常為單發(fā)，雙側(cè)很少同時(shí)受累。除了滑膜炎的一般癥狀(如腫脹和積液等)，患者還可能伴有午后低熱、盜汗、周身乏力、消瘦等全身中毒癥狀，以及滑膜炎的其他癥狀。MRI或CT掃描可見關(guān)節(jié)積液，伴有關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚。術(shù)中可見除關(guān)節(jié)積液及滑膜增厚外，骨關(guān)節(jié)面尚光滑完整。全關(guān)節(jié)結(jié)核，是結(jié)核分枝桿菌進(jìn)一步破壞關(guān)節(jié)軟骨，造成骨關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)的破壞，有關(guān)節(jié)軟骨面脫落，進(jìn)一步發(fā)展造成骨關(guān)節(jié)的毀損性破壞?；颊咴谂R床上的癥狀比較典型，依據(jù)臨床及典型的影像學(xué)資料亦比較容易做出診斷；呈明顯的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的臨床表現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，全身結(jié)核中毒癥狀明顯。X線、CT及MRI檢查均可明顯地顯示結(jié)核病灶所在骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)破壞的表現(xiàn)，關(guān)節(jié)周圍的膿腫及滑膜增厚、關(guān)節(jié)形態(tài)喪失、關(guān)節(jié)周圍積液或化膿。

單純性關(guān)節(jié)結(jié)核診斷有一定難度，往往發(fā)展至全關(guān)節(jié)結(jié)核才比較容易確診，因此關(guān)節(jié)結(jié)核致殘率較高。我們?cè)谂R床上，需要結(jié)合患者的臨床癥狀、結(jié)核病接觸史等，依據(jù)X線、CT及MRI等影像學(xué)資料，并查PPD、抗結(jié)核抗體，以及γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay)[3]、CT、MRI及臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合判斷。但上述檢查只是提供了輔助診斷的依據(jù)，均不能確診。確診需要依據(jù)查到結(jié)核分枝桿菌，或者穿刺活檢病理檢查明確，這是結(jié)核病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前，比較新的確診方法是查關(guān)節(jié)積液的利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測技術(shù)[4](Xpert Mtb/RIF，簡稱“Xpert”)及Hain text耐藥基因檢測新技術(shù)，可以查到結(jié)核分枝桿菌的特異性基因片段來確診結(jié)核病，并同時(shí)了解有無異煙肼及利福平的耐藥性。

在早期結(jié)核性滑膜炎階段，往往所有相關(guān)檢查均不能確診結(jié)核病的診斷，但患者臨床表現(xiàn)均支持結(jié)核病的診斷；在排除了風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、化膿性感染等疾病的情況下，我們可以采用診斷性治療的方法來明確有無結(jié)核感染的可能，避免患者由單純滑膜結(jié)核向全關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)展。

二、骨關(guān)節(jié)結(jié)核的治療

骨關(guān)節(jié)結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌病所致的感染性病變，抗結(jié)核藥物治療是關(guān)節(jié)結(jié)核治療的基礎(chǔ)，也是治療成功的關(guān)鍵[5]。常規(guī)給藥途徑為口服、肌內(nèi)、靜脈給藥，藥物通過血液循環(huán)進(jìn)入病灶殺滅結(jié)核分枝桿菌。也可將藥物直接注射入關(guān)節(jié)腔，或行關(guān)節(jié)腔沖洗，但此種方式為有創(chuàng)操作，存在繼發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。近年利用超聲波的電導(dǎo)作用將抗結(jié)核藥物導(dǎo)入關(guān)節(jié)，提高關(guān)節(jié)內(nèi)局部的抗結(jié)核藥物濃度，提高殺菌效果，且不增加血藥濃度及避免了血藥濃度增加所致的不良反應(yīng)[6-7]。但是對(duì)于單純藥物治療無效的關(guān)節(jié)結(jié)核患者，為了挽救關(guān)節(jié)功能，手術(shù)就成為關(guān)節(jié)結(jié)核治療的重要選擇。手術(shù)可以清除結(jié)核病灶，減少細(xì)菌負(fù)荷、促進(jìn)病變愈合；手術(shù)清除結(jié)核病灶后可以防止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的進(jìn)一步破壞，保留更多的關(guān)節(jié)功能；對(duì)于關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)已經(jīng)破壞者，手術(shù)可以重建關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)手術(shù)方式主要有病灶清除術(shù)與融合術(shù)。病灶清除術(shù)主要適用于關(guān)節(jié)面無明顯破壞、關(guān)節(jié)軟骨基本完整、關(guān)節(jié)功能大部分保存者；融合術(shù)主要適用于關(guān)節(jié)面明顯破壞，關(guān)節(jié)軟骨大部分破壞，關(guān)節(jié)面軟骨下骨質(zhì)破壞明顯，關(guān)節(jié)功能已喪失者。但對(duì)于上肢肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)而言，由于重力作用使關(guān)節(jié)面分開致使融合效果差。叉狀成形術(shù)使肘關(guān)節(jié)形成假關(guān)節(jié)，可使肘關(guān)節(jié)保留部分功能，同時(shí)避免活動(dòng)時(shí)疼痛[8]。近年來關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)也逐漸應(yīng)用到關(guān)節(jié)結(jié)核的治療領(lǐng)域，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)及關(guān)節(jié)置換術(shù)目前主要用于髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)等大關(guān)節(jié)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可以減少手術(shù)損傷，關(guān)節(jié)置換術(shù)則可以改善關(guān)節(jié)功能。這兩項(xiàng)技術(shù)代表了關(guān)節(jié)結(jié)核外科治療的發(fā)展方向，但新技術(shù)的安全性及可靠性還需要進(jìn)一步研究。

三、展望

關(guān)節(jié)結(jié)核由于起病隱匿，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均不典型，因此易誤診。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的進(jìn)步及在國內(nèi)的大范圍推廣，不斷有學(xué)者嘗試在活動(dòng)期進(jìn)行關(guān)節(jié)置換以治愈關(guān)節(jié)結(jié)核并獲得良好功能[9]。相當(dāng)一部分患者可能在早期經(jīng)過骨關(guān)節(jié)結(jié)核其他治療方法治療后已經(jīng)治愈，但同時(shí)仍有部分患者遷延不愈或在不恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)選擇了關(guān)節(jié)置換治療，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重破壞甚至引發(fā)難以彌補(bǔ)的后果?；诖?，未來在關(guān)節(jié)結(jié)核的診療中，仍需要在早期診斷上篩選能夠在臨床上使用的性價(jià)比更好的技術(shù)，治療中需要繼續(xù)探索關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)適應(yīng)證，以造福于更多的患者，避免出現(xiàn)醫(yī)患雙方均不愿看到的災(zāi)難性后果。中國幅員遼闊，加之關(guān)節(jié)結(jié)核屬于少見病，因此目前各地區(qū)不同單位在關(guān)節(jié)結(jié)核診治方法上存在不同認(rèn)識(shí)，由此導(dǎo)致診治方法上的差異。希望依托《中國防癆雜志》這個(gè)學(xué)術(shù)交流平臺(tái)，在結(jié)核病防治相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門指導(dǎo)下，加強(qiáng)各相關(guān)從業(yè)單位之間的合作與交流，制定關(guān)節(jié)結(jié)核診療的規(guī)范化臨床路徑或者專家共識(shí)。這是當(dāng)前亟待認(rèn)真加以解決的實(shí)際問題，特別需要有思想、有見解的有識(shí)之士團(tuán)聚智慧，在科學(xué)的基礎(chǔ)上得到實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展。

為此筆者建議：(1)在中國防癆協(xié)會(huì)臨床專業(yè)分會(huì)骨關(guān)節(jié)結(jié)核學(xué)組的組織與指導(dǎo)下，更好地推動(dòng)和促進(jìn)全國各地各級(jí)醫(yī)院之間的信息交流與互動(dòng)，以期全面提升我國骨關(guān)節(jié)結(jié)核的診治與科研水平。(2)開展?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院在關(guān)節(jié)結(jié)核診療方面的學(xué)術(shù)交流和多中心協(xié)作研究，力圖找到適合于各級(jí)醫(yī)院開展的快速診斷技術(shù)與臨床治療手段。

回顧過去，我們?cè)陉P(guān)節(jié)結(jié)核診治工作中已經(jīng)取得了一些有突破性的成果；展望未來，我們有責(zé)任、有義務(wù)將這些工作和經(jīng)驗(yàn)再經(jīng)過科學(xué)的多中心、循證醫(yī)學(xué)論證后向廣大同道推廣使用。

[1] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告．中國防癆雜志，2012，34(8)：485-508．

[2] 秦世炳.重視肺外結(jié)核病并規(guī)范骨關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床診治．中國防癆雜志，2014，36(8)：655-658．

[3] 范俊，秦世炳，賈紅彥，等. 結(jié)核感染T細(xì)胞酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)與結(jié)核抗體檢測在骨關(guān)節(jié)結(jié)核輔助診斷中的價(jià)值.中國防癆雜志，2014，36(10)：884-887.

[4] Gu Y. Wang G. Dong W,et al. Xpert MTB/RIF and GenoType MTBDRplus assays for the rapid diagnosis of bone and joint tuberculosis. Int J Infect Dis,2015,36:27-30.

[5] 秦世炳,董偉杰,范俊,等.脊柱結(jié)核合并截癱再手術(shù)32例分析.中華外科雜志，2007,45(18):1237-1239.

[6] 梁子坤,鄧玲,劉志東,等.超聲藥物電導(dǎo)入治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核.中國醫(yī)藥,2014,9(10):1517-1519.

[7] 王婭,李佺,楊澄清,等.輔助超聲電導(dǎo)靶位透藥治療結(jié)核性胸膜炎的效果分析.臨床肺科雜志,2014,19(12):2258-2260.

[8] 任凱晶,李曉輝,于建華,等.肘關(guān)節(jié)叉狀成形術(shù)治療肘關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床評(píng)價(jià).天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,13(2):247-249,252.

[9] 黃迅悟，馮會(huì)成，孫繼桐，等．活動(dòng)性髖關(guān)節(jié)結(jié)核一期病灶清除全髖關(guān)節(jié)置換28例報(bào)告.中華骨科雜志，2013,33(5)：495-500.

(本文編輯：薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2016.04.002

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院骨科

秦世炳，Email：qinsb@sina.corn

2016-02-23)