貢玉苗 宋瑋 牛麗麗 李俊峽

·綜述·

血壓近日節(jié)律改變對靶器官的損傷

貢玉苗 宋瑋 牛麗麗 李俊峽

生物的生命活動(dòng)存在周期性的變化規(guī)律即生物節(jié)律(biorhythm)，此節(jié)律是內(nèi)源性的。血壓作為機(jī)體生命的基本特征之一，也呈現(xiàn)典型的節(jié)律變化，其周期接近24 h，故稱近日節(jié)律(circadian rhythm)或晝夜節(jié)律(diurnal rhythm)[1]。許多研究表明，血壓在日間達(dá)高峰，夜間降至最低點(diǎn)，晨起血壓上升迅速，很快達(dá)日間水平。生理狀態(tài)下血壓以此種方式在24 h內(nèi)周而復(fù)始地變化。血壓持久升高導(dǎo)致心、腦、腎及血管等靶器官不同程度的損害，隨著動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的廣泛應(yīng)用，研究者發(fā)現(xiàn)血壓近日節(jié)律改變與靶器官損害及心腦事件的發(fā)生率密切相關(guān)。近年來國內(nèi)外學(xué)者對二者相關(guān)性進(jìn)行了大量研究，現(xiàn)就相關(guān)文獻(xiàn)作一綜述。

一、人體血壓近日節(jié)律特征

健康個(gè)體和多數(shù)高血壓患者血壓呈現(xiàn)晝高夜低的規(guī)律變化。血壓在清晨覺醒前后迅速增高，于10:00～12:00達(dá)到峰值，16:00～18:00再次出現(xiàn)一峰值，日間維持較高水平，18:00后血壓緩慢降低，直至凌晨03:00～05:00降至最低，動(dòng)態(tài)心電圖曲線上，形成雙峰一谷的長杓型特征[1]。此特征對適應(yīng)機(jī)體的活動(dòng)，保護(hù)心血管結(jié)構(gòu)和功能起到重要作用。

根據(jù)夜間血壓下降幅度不同，一般把這種變化特征分為4種類型，分別為：(1)杓型(dippers)：夜間血壓較日間下降10%～20%；(2)非杓型(non-dippers)：夜間血壓下降0%～10%；(3)超杓型或深杓型(over-dippers或extreme-dippers)：夜間下降>20%；(4)反杓型(reverse-dippers)：夜間血壓水平高于日間者[2]。

二、人體血壓近日節(jié)律的影響因素

人體血壓近日節(jié)律受多種因素調(diào)控。研究表明，其受中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制，并且與機(jī)體固有的生理節(jié)奏相協(xié)調(diào)[3]，還受許多神經(jīng)-體液因素，如兒茶酚胺、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、腎上腺皮質(zhì)激素等近日節(jié)律的影響[4]。大多數(shù)繼發(fā)性高血壓患者(如腎實(shí)質(zhì)和腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病)和部分原發(fā)性高血壓患者，因上述激素近日節(jié)律改變，血壓呈現(xiàn)非杓型特征[5]。研究發(fā)現(xiàn)，兒茶酚存在黎明前或清晨分泌高峰，是促使血壓出現(xiàn)晨峰現(xiàn)象的因素之一，其又是胰島素拮抗激素，引起清晨胰島素相對不足加重，而發(fā)生黎明高血糖現(xiàn)象，二者相互作用，形成惡性循環(huán)[4]。

三、人體血壓近日節(jié)律改變與相關(guān)靶器官損傷

高血壓的危害是導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官的損害。研究表明，高血壓患者血壓近日節(jié)律減弱或消失是心血管事件發(fā)生和增加的重要原因。高血壓患者靶器官損傷不僅與24 h動(dòng)態(tài)血壓均值升高有關(guān)，更重要的是還與血壓晝夜節(jié)律變化相關(guān)[5]。絕大部分健康者和一些原發(fā)性高血壓患者，血壓呈杓型；繼發(fā)性高血壓患者、部分原發(fā)性高血壓患者和患有其他一些病變(如心力衰竭、糖尿病、腎臟或心臟移植術(shù)后、睡眠呼吸暫停綜合征等)的患者血壓近日節(jié)律減弱或消失，呈非杓型特征。非杓型高血壓患者心、腦、腎等靶器官損傷及心肌梗死、腦卒中等心腦血管事件發(fā)生率明顯高于血壓呈杓型者[5]。

1. 心臟：(1)左心室肥厚：高血壓患者心血管系統(tǒng)長期處于超負(fù)荷狀態(tài)，心肌內(nèi)小血管硬化、心肌間質(zhì)膠原增生、纖維化是左室肥厚發(fā)生的主要因素。隨著病情進(jìn)展，容量負(fù)荷和血壓升高導(dǎo)致的各種神經(jīng)-體液以及血液黏滯度等的改變也發(fā)揮一定作用[6]。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，血壓晝夜節(jié)律改變與左室肥厚的發(fā)生有密切關(guān)系[7]。

非杓型高血壓易發(fā)生左心室肥厚，可能是與患者夜間血壓較高，左心室壓力負(fù)荷持續(xù)存在有關(guān)，另外心血管中樞調(diào)控失常和許多神經(jīng)-體液因素改變，如交感神經(jīng)活性的增加、血漿兒茶酚胺升高，也促進(jìn)左室肥厚的發(fā)生。Cuspidi等[7]做了一項(xiàng)前瞻性研究，觀察了114例新近患高血壓的患者，通過監(jiān)測24 h動(dòng)態(tài)血壓，了解夜間血壓下降幅度與靶器官的損傷的關(guān)聯(lián)性。結(jié)果顯示，非杓型高血壓組左室肥厚指數(shù)明顯高于杓型血壓組(男性P<0.01，女性P<0.05)；夜間收縮壓與左心室肥厚關(guān)系最為密切。脈壓是收縮壓與舒張壓之差，其晝夜節(jié)律發(fā)生變化，也是造成左室肥厚發(fā)生的原因之一。Casale等[8]研究發(fā)現(xiàn)夜間脈壓呈降低趨勢，但不同個(gè)體的降低幅度不同，尤其是老年高血壓患者的夜間脈壓降低不足，往往導(dǎo)致左室肥厚和其他靶器官損害。左心室肥厚是心血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]，因此積極控制夜間收縮壓，對早期預(yù)防左心室肥厚、防止心腦血管事件的發(fā)生具有重要意義。

(2)左心室舒張功能減低：血壓晝夜節(jié)律減弱或消失與左心室舒張功能減低成正相關(guān)。Casale等[8]采用多普勒超聲心動(dòng)圖血液頻譜監(jiān)測左室舒張功能，E/A峰比值<1定義為舒張功能受損。非杓型高血壓患者較杓型高血壓患者E峰降低，A峰升高，E/A峰比值降低(P< 0.05)，左室舒張功能明顯減低。然而Erdogan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓平均值相同的高血壓患者，非杓型組夜間收縮壓明顯高于杓型組(P<0.05)，兩組的左室重構(gòu)和左心室舒張功能不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

(3)心律失常：一些研究顯示，各種心律失常的發(fā)生與血壓晝夜節(jié)律變化有一定關(guān)系。原發(fā)性高血壓患者非杓型與杓型相比，室上性心律失常和室性心律失常的發(fā)生率明顯增高[10]。Deyneli 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，排除自主神經(jīng)病變的2型糖尿病患者，夜間血壓節(jié)律改變與QT離散度呈正相關(guān)。夜間血壓降低幅度不足是自主神經(jīng)病變的一個(gè)敏感性指標(biāo)。Marfella等[12]研究表明，清晨血壓迅速升高，易導(dǎo)致QT延長，QT離散度增加，誘發(fā)多型性心律失常，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而Kim等[13]指出，非杓型高血壓患者日間QT離散度明顯高于杓型高血壓患者，但晨峰與QT離散度關(guān)系尚無確切定論。

高血壓的其他并發(fā)癥，如心肌缺血，心臟猝死等的發(fā)生與血壓晝夜節(jié)律改變也有意一定關(guān)聯(lián)性。

2. 腦:在我國高血壓最常見并發(fā)癥是腦卒中。多項(xiàng)大型臨床研究(HOPE、LIFE、SCOPE等)提示平穩(wěn)降壓可使腦卒中發(fā)生率明顯下降。腦卒中最常發(fā)生于清晨，與血壓晨峰時(shí)間相吻合[14]。Kario等[15]指出高血壓患者血壓晝夜節(jié)律改變使腦白質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能均發(fā)生改變。另外，他們還做了一項(xiàng)前瞻性研究，觀察夜間血壓下降與腦卒中的關(guān)系及對腦卒中預(yù)后的影響。實(shí)驗(yàn)納入575位老年高血壓患者，把其分為4組：深杓型組、杓型組、非杓型組、反杓型組，隨訪41個(gè)月，結(jié)果顯示，無癥狀性腦梗死在各組的發(fā)生率分別為53%、29%、41%、49%，腦卒中的發(fā)生率分別為12%、6.1%、7.6%、22%，反杓型組中風(fēng)率明顯高于其他組(P< 0.05)，且最易發(fā)生腦缺血。深杓型組是腦缺血和無癥狀性腦梗死的高發(fā)人群，并和血管性癡呆也有密切關(guān)系。

3.腎:腎損害是高血壓的又一嚴(yán)重并發(fā)癥。腎小球毛細(xì)血管壓是評價(jià)腎功能的一項(xiàng)可靠指標(biāo)。當(dāng)腎功能逐漸惡化致使有功能的腎單位數(shù)量逐漸減少時(shí)，殘留腎單位的腎小球毛細(xì)血管壓力逐漸升高。腎小球毛細(xì)血管壓的升高又可以加速腎功能衰竭的進(jìn)程，從而形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎小球硬化和腎功能完全喪失。

尿蛋白增高是高血壓患者心血管并發(fā)癥的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高血壓患者血壓晝夜節(jié)律消失較晝夜節(jié)律正常者的尿蛋白含量更高[13]。許多研究表明，非杓型高血壓患者24 h尿蛋白定量增加，腎小球?yàn)V過率降低。Wadei等[16]研究了高血壓患者腎移植后血壓晝夜節(jié)律變化。該實(shí)驗(yàn)納入119名高血壓腎移植后患者，觀察術(shù)后1年血壓晝夜節(jié)律變化與腎功能、腎臟組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：高血壓患者腎移植后血壓晝夜節(jié)律改變加速了腎功能減退。對杓型和反杓型高血壓患者進(jìn)行腎組織活檢，發(fā)現(xiàn)正常組織與病理組織活檢結(jié)果無明顯差異(P>0.05)。夜間收縮壓下降的幅度與腎小球?yàn)V過率有獨(dú)立相關(guān)性。夜間血壓下降幅度不足，腎移植后腎功能低下；慢性血管病變發(fā)生率更高；腎抵抗指數(shù)較高(排除同種移植纖維化后)。

Fukuda等[17]研究發(fā)現(xiàn)，伴有腎臟疾病的鹽敏感性高血壓患者更容易出現(xiàn)血壓節(jié)律改變，形成非杓型高血壓。腎臟在血壓晝夜節(jié)律形成過程中起著重要的作用，鹽攝入過多或腎排鈉率明顯減低時(shí)，更易形成非杓型血壓。在慢性腎臟疾病中非杓型高血壓是引起心血管事件的重要因素之一。非杓型高血壓使腎功能損傷加重，而腎功能損傷又可導(dǎo)致非杓型高血壓形成，二者相互作用，形成惡性循環(huán)。

4. 血管:長期高血壓導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)和功能的改變。高血壓患者血壓晝夜節(jié)律改變是動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素[18]，而動(dòng)脈粥樣硬化是血管病變最常見的并發(fā)癥。Erdogan等[9]研究發(fā)現(xiàn)，杓型高血壓患者與非杓型高血壓患者相比,主動(dòng)脈彈性受損較輕，但沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。清晨血壓驟升促進(jìn)血管病變的發(fā)生和發(fā)展，其可激活泛素-蛋白酶體系統(tǒng)，此系統(tǒng)誘導(dǎo)炎性介質(zhì)，如T淋巴細(xì)胞、κB-beta、腫瘤壞死因子等，從而促使頸動(dòng)脈粥樣斑塊的發(fā)生與破裂[18]。Rizzni等[19]發(fā)現(xiàn)，晨峰與阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變有密切關(guān)系，二者均可很好地預(yù)測心血管事件的發(fā)生。觀測阻力小動(dòng)脈中膜與內(nèi)膜比值(M/L)評估血管改變程度，M/L升高是血壓進(jìn)一步升高的預(yù)測指標(biāo)，晨峰可加速外周血管結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。

高血壓患者血壓節(jié)律與靶器官病變可能存在相互影響，靶器官缺血可激活心血管調(diào)節(jié)機(jī)能，抑制夜間血壓下降，以防止靶器官血流量進(jìn)一步減少，但夜間血壓降低幅度不足使靶器官長期處于高負(fù)荷狀態(tài)，又加重了靶器官的病變。二者相互作用，形成惡性循環(huán)。

隨著動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(ABPM)的廣泛應(yīng)用，人們對血壓節(jié)律變化有了更深入的了解，認(rèn)識動(dòng)態(tài)血壓不僅對高血壓早期診斷有一定意義，而且有助于高血壓并發(fā)癥的預(yù)測、評價(jià)及預(yù)后的判斷，進(jìn)而對治療和預(yù)防有重要指導(dǎo)意義。

綜上所述，人體血壓呈典型地晝夜節(jié)律變化，此特征對維持機(jī)體的正常生理功能具有重要意義?；謴?fù)血壓晝夜節(jié)律，使其維持杓型特征，可減少高血壓引起的靶器官損傷及心腦血管惡性事件的發(fā)生。

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10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2016.04.014

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全國十二五重點(diǎn)課題(BBJ141000)

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