田新利 李俊峽 吳龍梅

·綜述·

血小板功能檢測(cè)方法及進(jìn)展

田新利 李俊峽 吳龍梅

易損斑塊破裂血小板黏附激活導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS) 重要的病理生理基礎(chǔ)，血小板是凝血系統(tǒng)激活和血栓形成的前提和核心。鑒于血小板在ACS 發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用，抗血小板藥物已成為ACS治療的基石，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)(PCI)聯(lián)合抗血小板藥物是當(dāng)前治療ACS的重要方法。盡管雙聯(lián)抗血小板治療在臨床上得到廣泛應(yīng)用且療效明確，但同種抗血小板藥物所產(chǎn)生的抗血小板效應(yīng)卻有所不同，即血小板反應(yīng)多樣性[1]，由于患者對(duì)藥物的反應(yīng)性不同，血小板高反應(yīng)性可能會(huì)導(dǎo)致血栓事件，如支架內(nèi)血栓、心肌梗死和缺血性腦卒中等缺血事件；部分患者因血小板活性過(guò)低可能引發(fā)高出血風(fēng)險(xiǎn)，如胃腸道出血，出血性腦卒中等。雖然目前尚缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)血小板反應(yīng)多樣性的定義，但如何監(jiān)測(cè)血小板功能，進(jìn)行有效危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，進(jìn)而實(shí)行抗血小板藥物的個(gè)體化治療和改善預(yù)后已成為臨床亟待解決的問(wèn)題。本文就近年來(lái)血小板功能檢測(cè)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

一、光學(xué)比濁法集合度(LTA) 測(cè)定

原理: 在制備的富血小板血漿中加入誘導(dǎo)劑使血小板發(fā)生聚集，血漿濁度降低，用光學(xué)比濁儀檢測(cè)樣本透光率的變化可反映血小板聚集的程度[2]。該法較為經(jīng)典，應(yīng)用廣泛且價(jià)格便宜，曾作為金標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估血小板功能。但比濁法測(cè)定要求操作者經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，需專門制備富血小板血漿。樣本的需求量大，操作耗時(shí)長(zhǎng)，檢測(cè)結(jié)果重復(fù)性較差。

二、阻抗法集合度測(cè)定

原理: 在全血中加入誘導(dǎo)劑使血小板發(fā)生聚集并插入電極，通過(guò)檢測(cè)電極阻抗的變化反映血小板聚集的程度。阻抗法與比濁法同為檢測(cè)血中依賴糖蛋白Ⅱb /Ⅲa的血小板聚集的方法，但阻抗法能檢測(cè)到的血小板聚集物較比濁法小，故相對(duì)更敏感[2]。阻抗法無(wú)需制備富血小板血漿。

三、 Verify Now P2Y12 儀

Verify Now P2Y12 儀是一種基于光學(xué)比濁法的直接檢測(cè)藥物對(duì)P2Y12 受體作用的快速便攜式血小板功能檢測(cè)設(shè)備，能全自動(dòng)地完成所有檢測(cè)程序，以P2Y12 反應(yīng)單位 (PRU) 為檢測(cè)數(shù)值，特異地反映了P2Y12 介導(dǎo)的血小板反應(yīng)性。作為特異檢測(cè)P2Y12受體的裝置，Verify Now 儀無(wú)需用藥前的血樣本即可算出抗血小板藥物對(duì)P2Y12 受體的抑制率，且檢測(cè)結(jié)果與LTA 測(cè)定的血小板聚集率有較好的符合度[2]。

四、血栓彈力圖(TEG)

TEG 是一種通過(guò)檢測(cè)全血中血凝塊的物理特性而動(dòng)態(tài)分析凝血和纖溶全過(guò)程的臨床常用檢測(cè)方法，早年用于圍術(shù)期凝血功能監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)術(shù)中輸血，現(xiàn)已擴(kuò)展至對(duì)抗血小板藥物療效的監(jiān)測(cè)。TEG 系統(tǒng)由分析儀、計(jì)算機(jī)模塊和反應(yīng)裝置組成。檢測(cè)時(shí)，裝有血標(biāo)本的振蕩杯勻速轉(zhuǎn)動(dòng)，當(dāng)血凝塊形成時(shí)，置于其中的金屬針因耦聯(lián)運(yùn)動(dòng)切割磁感應(yīng)線而產(chǎn)生電流，經(jīng)計(jì)算機(jī)處理后描繪成TEG曲線[2]。

曲線的主要參數(shù)為凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)，當(dāng)檢測(cè)標(biāo)本開始運(yùn)作，直至第一塊血凝塊被檢測(cè)到所需要的時(shí)間即為凝血反應(yīng)時(shí)間(R值)，其意義是該標(biāo)本中纖維蛋白開始形成的時(shí)間。R值反映了該標(biāo)本中內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的狀態(tài)，包括凝血因子和循環(huán)凝血抑制因子二者之間的動(dòng)態(tài)平衡關(guān)系。當(dāng)R值延長(zhǎng)時(shí)，代表標(biāo)本中存在抗凝劑以及凝血因子作用時(shí)間的相應(yīng)延長(zhǎng)，而R值縮短則代表標(biāo)本處于高凝狀態(tài)。

TEG曲線血小板圖是TEG 的重要組成部分。最大波幅(MA)是指在血栓彈力圖中，兩條曲線之間最寬的距離，MA 值反映了標(biāo)本中纖維蛋白形成的血栓的絕對(duì)強(qiáng)度，也從側(cè)面反映了標(biāo)本中纖維蛋白和血小板的最大動(dòng)力性質(zhì)。其數(shù)值主要受標(biāo)本中纖維蛋白和血小板的濃度及功能決定，與R值不同的是，MA 主要以血小板的功能占主要作用。MA 值利用枸櫞酸化抗凝、高嶺土激活的血樣可反映最大凝血效能(記為MATHROMBIN) 。通過(guò)分別加入二磷酸腺苷(ADP)或花生四烯酸(AA)，以評(píng)估未被抑制的ADP 受體介導(dǎo)的及TXA2途徑介導(dǎo)的血小板水平(記為MAADP和MAAA) 。根據(jù)公式運(yùn)算出的MA抑制率用于評(píng)估阿司匹林、氯吡格雷等通過(guò)以上2種途徑發(fā)揮藥理作用的藥物療效。

五、Plateletworks

Plateletworks是一種由血小板集合度測(cè)定改進(jìn)的利用全血血小板計(jì)數(shù)檢測(cè)血小板聚集率及抑制率的設(shè)備。研究表明，Plateletworks測(cè)得的血小板抑制率與LTA 符合率較高，但檢測(cè)結(jié)果與血樣接觸ADP的時(shí)間有關(guān)，應(yīng)當(dāng)在10 min內(nèi)完成檢測(cè)，故臨床應(yīng)用受一定的限制[3]。

六、血小板功能分析儀(PFA-100)

PFA-100 系統(tǒng)包括一次性反應(yīng)盒和分析儀。在高切應(yīng)力下，使全血通過(guò)反應(yīng)盒內(nèi)包被膠原/ADP 或膠原/腎上腺素的生物膜上的小孔，檢測(cè)因血小板栓子形成而使小孔封閉的時(shí)間，記為封閉時(shí)間，反映了與血小板有關(guān)的初期止血過(guò)程，故又稱“體外出血時(shí)間”。PFA-100 的檢測(cè)結(jié)果與血管性假性血友病因子、血細(xì)胞容積等因素有關(guān)，且多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，用膠原/ADP 反應(yīng)盒檢測(cè)的血小板功能與氯吡格雷反應(yīng)的個(gè)體差異性無(wú)良好的相關(guān)[4]。故PFA-100 用于檢測(cè)抗血小板藥物療效的可靠性還不明確。

七、血管擴(kuò)張刺激磷蛋白(VASP) 磷酸化法

前列腺素E1與血小板表面的磷酸肌醇受體結(jié)合，通過(guò)G 刺激蛋白傳遞信號(hào)，使三磷酸腺苷在腺苷酸環(huán)化酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)榄h(huán)磷酸腺苷，后者通過(guò)蛋白激酶A 將(VASP) 轉(zhuǎn)化為磷酸化的VASP(VASP-P)。而ADP與血小板表面的P2Y12 受體結(jié)合，通過(guò)G 抑制蛋白抑制前列腺素E1傳遞的信號(hào)。ADP受體拮抗劑對(duì)ADP誘導(dǎo)的信號(hào)傳遞起抑制作用，因而應(yīng)用全血流式細(xì)胞儀檢測(cè)VASP-P的量可較準(zhǔn)確地反映藥物ADP受體的拮抗作用。在以上7種血小板功能檢測(cè)方法中，LTA作為經(jīng)典的血小板功能檢測(cè)方法其有效性已被研究廣泛證實(shí)，且現(xiàn)在仍是許多血小板功能檢測(cè)研究的重要參考標(biāo)準(zhǔn)。研究證實(shí) Verify Now P2Y12 儀用于檢測(cè)血小板功能對(duì)患者的臨床預(yù)后有良好的預(yù)測(cè)能力[5]，Verify Now P2Y12 檢測(cè)因其充足的偱證依據(jù)和相當(dāng)?shù)目煽啃燥@示出了對(duì)PCI 術(shù)后患者缺血事件風(fēng)險(xiǎn)良好的預(yù)測(cè)能力，已成為實(shí)踐中常用的血小板功能檢測(cè)方法。TEG和 VASP 磷酸化法等雖證實(shí)了其有效地區(qū)分臨床事件的能力，現(xiàn)仍需要更多偱證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。

TEG 技術(shù)于1948 年用于全血單個(gè)血樣在體外的整體凝血功能檢測(cè)[6]，后被逐漸廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)、重癥醫(yī)學(xué)、創(chuàng)傷、血液科等許多涉及出凝血功能領(lǐng)域的基礎(chǔ)理論研究或疾病的診治與監(jiān)測(cè)[7-8]。

TEG 檢測(cè)是利用離體血液在37 ℃環(huán)境下進(jìn)行的凝血模擬試驗(yàn)，與人體真正的血管內(nèi)環(huán)境及其理化條件不完全相同，因此，檢測(cè)結(jié)果與體內(nèi)真實(shí)情況相比，還會(huì)存在一定差異。但該檢測(cè)技術(shù)比凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)等體外模擬試驗(yàn)?zāi)芨媾c更準(zhǔn)確反映受檢者凝血功能水平，并具有動(dòng)態(tài)性、及時(shí)性和簡(jiǎn)易性等特點(diǎn)。如果結(jié)合常規(guī)凝血試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)臨床疾病診治與臨床輸血指導(dǎo)將更有益。TEG 的檢測(cè)應(yīng)注意不同人群各參數(shù)正常參考值之間的差異，包括性別、年齡、各種疾病之間或同種疾病不同個(gè)體、同一個(gè)體不同情況與時(shí)間的差異等。如女性凝血功能比男性強(qiáng)，某些地區(qū)健康者人群凝血反應(yīng)時(shí)間(R)與凝固角(α-Angle)較低。一般人群中超過(guò)90% 的血栓栓塞是由老齡化的高凝狀態(tài)引起[9]。

TEG 檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)單、敏感度高、結(jié)果準(zhǔn)確、易讀和容易判斷等特點(diǎn)，已廣泛用于出凝血功能疾病的診治與監(jiān)測(cè)，在臨床科學(xué)合理用血指導(dǎo)方面發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。綜上所述，抗血小板藥物在ACS 的治療中發(fā)揮著重要的作用，因而血小板功能檢測(cè)仍將受到極大的關(guān)注。合理的血小板功能檢測(cè)應(yīng)當(dāng)符合以下條件： (1) 可行性。樣本準(zhǔn)備較方便，檢測(cè)人員僅需短時(shí)培訓(xùn)即可獨(dú)立操作儀器。(2) 可靠性。儀器精密，試劑穩(wěn)定，檢測(cè)結(jié)果有統(tǒng)一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。(3) 有效性。檢測(cè)方法所區(qū)分的血小板反應(yīng)異常與臨床預(yù)后有較好的關(guān)聯(lián)性。(4) 價(jià)格較低?；颊吣艹袚?dān)費(fèi)用，且便于反復(fù)檢測(cè)以持續(xù)監(jiān)測(cè)血小板功能狀態(tài)。臨床應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)患者的病情和治療需求等選擇合適的血小板功能檢測(cè)方法，而如何在血小板功能檢測(cè)的指導(dǎo)下調(diào)整抗血小板藥物的劑量，以達(dá)到個(gè)體化治療的目的仍是今后冠心病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。

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10.3877/cma.j.issn.2095-6568.2016.04.013

全國(guó)十二五重點(diǎn)課題(BBJ141000)

100700 北京，陸軍總醫(yī)院心內(nèi)科

李俊峽， Email:18600090805@163.com