梁遠(yuǎn)波　華閃閃

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·青光眼專(zhuān)題·

將目標(biāo)眼壓概念貫徹到青光眼臨床實(shí)踐中

梁遠(yuǎn)波華閃閃

眼壓21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)不再是青光眼治療的目標(biāo)。目標(biāo)眼壓理論上是指能阻止青光眼損害或?qū)⒁暽窠?jīng)損害進(jìn)展降到最低的最高眼壓。在實(shí)踐中，我們只能依據(jù)目前的研究證據(jù)和對(duì)患者視野或者神經(jīng)損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)，制訂一個(gè)預(yù)設(shè)的目標(biāo)眼壓水平。我國(guó)青光眼患者中，尤其是閉角型青光眼，眼壓>35 mm Hg的比例較高。如果應(yīng)用國(guó)際指南所推薦的關(guān)于目標(biāo)眼壓的估計(jì)公式，可能會(huì)高估我國(guó)患者的目標(biāo)眼壓，進(jìn)而導(dǎo)致治療不足。建議簡(jiǎn)化初始目標(biāo)眼壓設(shè)定：早期青光眼<18 mm Hg, 中期青光眼<15 mm Hg, 晚期青光眼<12 mm Hg。關(guān)鍵在于：①將目標(biāo)眼壓作為重要的診療計(jì)劃記錄在門(mén)診或者住院病歷中；②定期隨訪(fǎng)，并規(guī)范以進(jìn)展監(jiān)測(cè)為目的的視野檢查；③依據(jù)視野進(jìn)展情況對(duì)目標(biāo)眼壓進(jìn)行再評(píng)估和調(diào)整。同時(shí)需要開(kāi)展我國(guó)青光眼患者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，以了解其視神經(jīng)損害進(jìn)展的自然病程、治療轉(zhuǎn)歸及預(yù)后因素，為我國(guó)青光眼目標(biāo)眼壓的制定建立基礎(chǔ)。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：170-173)

目標(biāo)眼壓；臨床實(shí)踐；中國(guó)

隨著大量隨訪(fǎng)研究[1-6]結(jié)果的發(fā)表，21 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)不再是青光眼治療的目標(biāo)。在臨床上可見(jiàn)一些患者眼壓雖然在正常范圍內(nèi)，但仍發(fā)生了青光眼視神經(jīng)及視野損害進(jìn)展；而有的患者治療后眼壓控制不理想，在21 mm Hg以上，但經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)，未見(jiàn)視野損害進(jìn)展。所以對(duì)每一位個(gè)體來(lái)說(shuō)，什么樣的眼壓是安全的? 這是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。

那么，如何設(shè)定治療目標(biāo)呢？目標(biāo)眼壓理論上是能阻止青光眼損害或?qū)⒁暽窠?jīng)損害進(jìn)展降到最低的最高眼壓[7]。對(duì)一個(gè)青光眼患者個(gè)體而言，未經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)，并不能提前獲得這一眼壓水平。因此，在實(shí)踐中，只能依據(jù)目前的研究證據(jù)和對(duì)患者視野或者神經(jīng)損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的估計(jì)，制訂一個(gè)預(yù)設(shè)的目標(biāo)眼壓水平。

目前對(duì)目標(biāo)眼壓的設(shè)定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。歐洲青光眼指南第3版(2008)曾提議：將眼壓降低至18 mm Hg以下，并依據(jù)基線(xiàn)眼壓水平、青光眼分期和進(jìn)展速率、年齡、預(yù)期壽命等因素建議了一個(gè)原則性計(jì)算公式。公式為：目標(biāo)眼壓=眼壓/(L+ROP+Factors)，L表示青光眼發(fā)生時(shí)視野的丟失量，ROP 表示視神經(jīng)損害進(jìn)展速率，F(xiàn)actors 表示視野損害進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。簡(jiǎn)單地說(shuō)就是，目標(biāo)眼壓=診斷時(shí)的眼壓/(疾病嚴(yán)重程度+進(jìn)展速率+危險(xiǎn)因素)[8]。

亞太青光眼指南中對(duì)靶眼壓的設(shè)定：①青光眼伴有高度視功能損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)或者視神經(jīng)損害，目標(biāo)眼壓至少下降40%，或接近表層鞏膜靜脈壓(9～12 mm Hg)；②青光眼伴有中度視功能損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)或可疑青光眼伴有高度視功能損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，目標(biāo)眼壓至少下降30%，或接近正常人群的平均眼壓值(15 mm Hg)，選眼壓更低者；③早期青光眼伴中度視功能損害進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，密切觀察病情進(jìn)展，危險(xiǎn)因素增加時(shí)則治療，目標(biāo)眼壓至少下降20%，或比正常人群的平均眼壓值高一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(18 mm Hg)；④可疑青光眼伴低度視功能損害危險(xiǎn)，則定期隨訪(fǎng)觀察，暫時(shí)不需要治療。指南中同時(shí)對(duì)中央角膜厚度對(duì)眼壓的影響也做了說(shuō)明：如果中央角膜厚度每增加或減少1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，靶眼壓要相應(yīng)增加或減少1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差[9]。

美國(guó)眼科學(xué)會(huì)青光眼指南建議，初始治療時(shí)設(shè)定的目標(biāo)眼壓至少降低基線(xiàn)眼壓的25%。如若存在嚴(yán)重的視神經(jīng)損害，或者這種損害是進(jìn)展較快的，或者存在家族史、年長(zhǎng)、視盤(pán)出血等危險(xiǎn)因素，目標(biāo)眼壓可以設(shè)置得更低。如果治療的風(fēng)險(xiǎn)大于治療可能帶來(lái)的獲益，可以將目標(biāo)眼壓設(shè)置得高一些[10]。

2005年中國(guó)青光眼臨床工作指南中將基線(xiàn)眼壓降低20%～30%，即為初始設(shè)置的目標(biāo)眼壓[11]。2014年全國(guó)青光眼學(xué)組青光眼專(zhuān)家共識(shí)中提出：降低眼壓治療時(shí)，應(yīng)盡可能為患者設(shè)定個(gè)性化的目標(biāo)眼壓[12]。

上述指南往往依據(jù)比較大的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果而制訂。實(shí)際上，患者的情況往往與入選臨床研究病例的情況不符，比如，臨床試驗(yàn)患者入選時(shí)，出于倫理學(xué)考慮，眼壓往往要求不超過(guò)35 mm Hg，平均眼壓在25～27 mm Hg。因而上述的目標(biāo)眼壓設(shè)定可能是適用的。而我國(guó)青光眼臨床就診的患者，眼壓水平往往偏高，特別是閉角型青光眼患者(主要指慢性閉角型青光眼)，初診眼壓多數(shù)在30 mm Hg以上，平均眼壓在40 mm Hg左右，即使參照晚期青光眼，眼壓下降40%，患者的目標(biāo)眼壓很多可能設(shè)定在30 mm Hg，甚至更高。雖然無(wú)證據(jù)證明這樣的眼壓水平一定會(huì)導(dǎo)致視野損害進(jìn)展，但是這樣的設(shè)定與目前我國(guó)的臨床實(shí)踐是不符合的。

雖然青光眼目標(biāo)眼壓或者靶眼壓的概念已經(jīng)提出20多年了，在我國(guó)青光眼學(xué)界也已形成共識(shí)：應(yīng)重視青光眼目標(biāo)眼壓的設(shè)定。但在臨床實(shí)踐中，目標(biāo)眼壓的設(shè)定遠(yuǎn)未落到實(shí)處。在每個(gè)門(mén)診患者或者診治處理住院患者中，我們是否給每個(gè)患者設(shè)定了一個(gè)目標(biāo)眼壓呢？

在實(shí)踐中，設(shè)定目標(biāo)眼壓可能會(huì)遇到一些實(shí)際問(wèn)題。我國(guó)患者對(duì)治療的預(yù)期，尤其是對(duì)手術(shù)治療的預(yù)期，往往希望一勞永逸，青光眼術(shù)后增加藥物可能認(rèn)為是手術(shù)失敗。而青光眼手術(shù)治療往往具有一定的不可預(yù)測(cè)性，治療不一定能達(dá)到預(yù)期靶眼壓，尤其是晚期青光眼。青光眼手術(shù)治療或者激光治療后10%～30%的患者需要增加藥物治療[13]。有一例晚期青光眼，我們?cè)O(shè)定目標(biāo)眼壓12 mm Hg, 經(jīng)過(guò)手術(shù)治療眼壓已經(jīng)達(dá)到14 mm Hg左右時(shí)，建議患者增加藥物降眼壓，患者不易理解，甚至誤解。因此，很多醫(yī)師選擇自己掌握目標(biāo)眼壓，而不告知患者，更不寫(xiě)在門(mén)診或者住院病歷中。其后果是，放棄了為達(dá)到靶眼壓而與患者合作進(jìn)行的努力，導(dǎo)致目標(biāo)眼壓在我國(guó)并未真正執(zhí)行，即使在青光眼專(zhuān)科醫(yī)師的實(shí)踐中也并未真正執(zhí)行。

目標(biāo)眼壓是青光眼治療的一個(gè)階段性目標(biāo)，在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)指導(dǎo)我們的治療。在某種意義上是比診療手段還重要的診療計(jì)劃，診療手段服從于診療目標(biāo)。因此，我們應(yīng)當(dāng)在患者確定青光眼診斷時(shí)就為其設(shè)定初始目標(biāo)眼壓，把它列為門(mén)診病歷或者住院病歷中的第一條診療計(jì)劃，并與患者詳細(xì)交流這一目標(biāo)和實(shí)現(xiàn)的重要性。這樣，我們與患者關(guān)于治療方案調(diào)整的溝通就不會(huì)存在太大的障礙。書(shū)面記錄目標(biāo)眼壓還可以在隨訪(fǎng)中評(píng)估患者是否達(dá)到預(yù)期眼壓[7]。

多個(gè)指南均談到目標(biāo)眼壓的設(shè)定需要考慮青光眼視神經(jīng)損害進(jìn)展的危險(xiǎn)因素。而目前已知的相關(guān)危險(xiǎn)因素有年齡、基線(xiàn)眼壓、基線(xiàn)視神經(jīng)損害程度、視野損害程度、青光眼家族史、中央角膜厚度、患者對(duì)生活質(zhì)量的要求，甚至是預(yù)期壽命。但在實(shí)踐中如何整合而得到一個(gè)靶眼壓水平呢？Jampel[7]根據(jù)初始眼壓以及視神經(jīng)損害程度設(shè)計(jì)了一個(gè)初始目標(biāo)眼壓的估計(jì)公式：目標(biāo)眼壓=初始眼壓×(1-初始眼壓/100)-Z+Y(Z因子代表視神經(jīng)和視野損害程度，Y因子代表治療對(duì)生活質(zhì)量的影響)。該公式已經(jīng)做成APP 軟件，可下載使用[14]。

事實(shí)上，目標(biāo)眼壓的設(shè)定并不要求十分精確，目前依據(jù)的目標(biāo)眼壓設(shè)定公式并不一定是患者個(gè)體的真正目標(biāo)眼壓，需要在隨訪(fǎng)中進(jìn)行調(diào)整。最新的美國(guó)眼科學(xué)會(huì)青光眼指南(2014-2015)和歐洲青光眼指南第4版(2014)都較前一版的指南中關(guān)于目標(biāo)眼壓設(shè)定的描述簡(jiǎn)化多了，可能原因在于復(fù)雜的眼壓計(jì)算在實(shí)踐中并沒(méi)有很好的可操作性。初始的目標(biāo)眼壓，可以相對(duì)粗略地進(jìn)行估計(jì)，參照亞太青光眼指南，進(jìn)行一個(gè)初始的設(shè)定：早期青光眼下降到18 mm Hg, 中期青光眼下降到15 mm Hg, 晚期青光眼下降到12 mm Hg。這種簡(jiǎn)單化的數(shù)據(jù)設(shè)定有利于實(shí)踐操作，但更重要的是隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)。在沒(méi)有更多證據(jù)支持的情況下，為避免因?yàn)閰⒄諊?guó)外原發(fā)性開(kāi)角型青光眼指南而導(dǎo)致的過(guò)度治療，對(duì)于目標(biāo)眼壓的上限，我們?nèi)匀唤ㄗh參照21 mm Hg進(jìn)行臨床實(shí)踐。同時(shí)，國(guó)內(nèi)有條件的單位，應(yīng)盡快啟動(dòng)我國(guó)青光眼患者的長(zhǎng)期隨訪(fǎng)研究，以確定我國(guó)青光眼患者尤其是原發(fā)性閉角型青光眼目標(biāo)眼壓的制訂依據(jù)。

隨訪(fǎng)監(jiān)測(cè)的核心是視野損害是否進(jìn)展或者視野丟失的速率。眼壓具有晝夜波動(dòng)性和節(jié)律性，單次測(cè)量不能充分反映眼壓的變化情況。而且由于我國(guó)患者的藥物治療依從性較差，眼壓可能存在更大的波動(dòng)。門(mén)診隨機(jī)眼壓達(dá)到目標(biāo)眼壓并不意味著患者總體眼壓達(dá)到。而24 h的眼壓測(cè)量，需要病床資源及夜間工作人員人力資源[15]，這對(duì)大多數(shù)醫(yī)院或者患者而言幾乎不可行。 因此，我們必須重視和強(qiáng)化隨訪(fǎng)中的視野監(jiān)測(cè)，它是治療的重心所在，也是調(diào)整目標(biāo)眼壓水平的依據(jù)。視野無(wú)進(jìn)展反映眼壓可能已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)眼壓，不需要調(diào)整目標(biāo)眼壓；而視野損害有進(jìn)展反映眼壓沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)眼壓，需要進(jìn)一步降低目標(biāo)眼壓水平。目前，如果視野損害出現(xiàn)進(jìn)展，可以將患者發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的眼壓水平下調(diào)1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，往往是3 mm Hg左右。

合理的隨訪(fǎng)間隔又如何設(shè)計(jì)呢？隨訪(fǎng)間隔在歐洲和美國(guó)的青光眼指南中都有設(shè)定，往往設(shè)定4～6個(gè)月進(jìn)行一次視野和視神經(jīng)損害的評(píng)估，根據(jù)危險(xiǎn)因素情況，可以縮短或者延長(zhǎng)隨訪(fǎng)間期。但因?yàn)橹袊?guó)青光眼患者的用藥依從性往往較差，潛在的眼壓波動(dòng)可能較大，因此，我們建議前2年內(nèi)，隨訪(fǎng)可以密切一點(diǎn)，如每3個(gè)月做1次視野檢查，以便獲得較好的視野損害進(jìn)展情況。在2年后，可以根據(jù)視野損害的速率調(diào)整隨訪(fǎng)周期，低風(fēng)險(xiǎn)者可以6～12個(gè)月進(jìn)行視野隨訪(fǎng)，而真正具有進(jìn)展高風(fēng)險(xiǎn)者則需以3個(gè)月為周期進(jìn)行隨訪(fǎng)。

目前雖然相干光斷層掃描也被建議用作青光眼視神經(jīng)損害進(jìn)展的監(jiān)測(cè)，但是視野損害進(jìn)展仍然是判斷青光眼進(jìn)展最主要的工具。目前已有較多的視野進(jìn)展分析程序，如基于Humphrey視野計(jì)的GPA程序，也有采用AGIS， CIGTS的視野分區(qū)評(píng)分法判斷視野損害進(jìn)展的。有以事件進(jìn)展為基礎(chǔ)(event-based)的分析程序、有趨勢(shì)分析進(jìn)展分析程序(trend-base)，也有基于點(diǎn)估計(jì)的進(jìn)展概率(point-wise)分析程序。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于視野檢查的主觀性，所有這些進(jìn)展分析都是基于3次以上的重復(fù)檢查，才能確認(rèn)視野損害是否進(jìn)展。

我國(guó)青光眼的視野檢測(cè)工作并不令人滿(mǎn)意，而以視野檢查為基礎(chǔ)的進(jìn)展判斷則更難規(guī)范。受限于我國(guó)巨大的患者人群和視野檢查的耗時(shí)性，一臺(tái)視野計(jì)1 d只能完成16人次視野檢測(cè)。因此，視野檢測(cè)往往用于診斷性目的，而未將視野檢查作為青光眼隨訪(fǎng)的主要效應(yīng)指標(biāo)。 因而對(duì)視野可靠性指標(biāo)、可重復(fù)性的要求不高，對(duì)視野進(jìn)展判斷的嚴(yán)謹(jǐn)性也不夠重視。如未設(shè)置患者唯一ID，在患者復(fù)診時(shí)，往往根據(jù)設(shè)備自動(dòng)生成的流水號(hào)建立一個(gè)新的ID號(hào)， 從而讓視野進(jìn)展的自動(dòng)分析無(wú)從執(zhí)行。因此，我國(guó)各級(jí)眼科機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快根據(jù)醫(yī)院自身情況建立青光眼視野損害與監(jiān)測(cè)的操作規(guī)范。一些小細(xì)節(jié)的改變，將改善青光眼臨床照護(hù)的關(guān)鍵質(zhì)量。

上述種種皆為在我國(guó)青光眼關(guān)于目標(biāo)眼壓實(shí)踐中遇到的問(wèn)題，非系統(tǒng)地認(rèn)識(shí)到目標(biāo)眼壓的重要性、系統(tǒng)地完善我們?cè)趯?shí)踐過(guò)程中的細(xì)節(jié)，目標(biāo)眼壓仍將只是一個(gè)概念。將此概念貫徹到實(shí)踐中，高度重視目標(biāo)眼壓，將目標(biāo)眼壓的初始設(shè)定作為重要的診療計(jì)劃書(shū)面記錄于門(mén)診病歷和住院病歷中；更要加強(qiáng)和重視患者的隨訪(fǎng)管理，規(guī)范隨訪(fǎng)中以進(jìn)展監(jiān)測(cè)為目的的視野檢查，并依據(jù)視野進(jìn)展情況對(duì)目標(biāo)眼壓進(jìn)行再評(píng)估和重新設(shè)定。

基于我國(guó)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件，青光眼的構(gòu)成和臨床特征與西方國(guó)家存在很大的差別，應(yīng)大力開(kāi)展我國(guó)青光眼的隨訪(fǎng)研究，以期了解我國(guó)青光眼的自然病程、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，從而為我國(guó)青光眼目標(biāo)眼壓的制訂提供科學(xué)依據(jù)。

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(本文編輯諸靜英)

Integrating target intraocular pressure into the glaucoma clinical practice in China

LIANG Yuan-bo, HUA Shan-shan.

Center for Clinical and Epidemiological Eye Research, Eye Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou 325027, China Corresponding author： LIANG Yuan-bo, Email: yuanboliang@126.com

Twenty-one mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)is no longer the goal of glaucoma treatment. Target intraocular pressure (IOP) is an estimate of the upper limit of the IOP obtained with treatment that is expected to prevent further glaucomatous damage or to be compatible to a rate of progression sufficiently slow to maintain vision-related quality of life in the expected lifetime of the patient. In clinics, the target IOP can only be set according to the available evidences and the consideration of risk for glaucomatous progression. Since majority of the patients with glaucoma in China clinically have a IOP over 35 mm Hg, the target IOP would be overestimated if the international guidelines were complied. A simple algorithm for setting initial target IOP is suggested: <18 mm Hg for early glaucoma, <15 mm Hg for moderate glaucoma and <12 mm Hg for advanced glaucoma. The key steps to practise target IOP are: ①Recording the target IOP in medical records; ②Periodic follow-up and standardized visual field evaluation; ③ Re-evaluation of target IOP and adjustment. Longitudinal research on glaucoma also need to be launched to understand the natural history, effectiveness of treatment and prognostic factors of Chinese patients with glaucoma, which are the fundamental considerations to set target IOP.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 170-173)

Target intraocular pressure; Clinical practice; China

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院臨床與流行病學(xué)研究中心溫州325027

梁遠(yuǎn)波(Email:yuanboliang@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.006

2016-03-23)