錢韶紅

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·青光眼專題·

青光眼濾過性手術后淺前房的原因識別及相關處理

錢韶紅

淺前房是青光眼濾過性手術后常見的并發(fā)癥之一。大多數(shù)淺前房可自行或通過非手術方法緩解，必要時需行手術處理。本文就青光眼濾過性手術后淺前房的原因及相關處理進行闡述。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：156-159)

青光眼；濾過術；并發(fā)癥；淺前房；治療

淺前房是青光眼濾過性手術后常見的并發(fā)癥之一，多可自行緩解。但持續(xù)、嚴重的淺前房可導致角膜內(nèi)皮損傷、白內(nèi)障加速發(fā)展、虹膜周邊前粘連、濾過道內(nèi)口關閉等。青光眼濾過性手術后5～7 d，前房仍淺，應積極尋找淺前房的原因并及時處理。當然，這個時間節(jié)點并非絕對，主要取決于患者淺前房的程度、基礎角膜內(nèi)皮狀態(tài)、瞳孔對散瞳劑的反應等。

1　淺前房的分級

臨床上常采用Spaeth分級法：淺Ⅰ度，中央前房形成，周邊虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；淺Ⅱ度，除瞳孔區(qū)外，全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼；淺Ⅲ度，前房消失，晶狀體前囊和全部虹膜面均與角膜內(nèi)皮相貼。

2　淺前房的主要原因

根據(jù)眼壓高低，青光眼濾過術后淺前房可以表現(xiàn)為伴有眼壓偏低的淺前房和伴有眼壓偏高的淺前房2種情況。淺前房伴有眼壓偏低的常見原因有濾過過暢、結膜瓣滲漏、睫狀體脈絡膜脫離、睫狀體分離裂隙；淺前房伴有眼壓偏高的常見原因有術后瞳孔阻滯、惡性青光眼、脈絡膜上腔出血。

3　淺前房伴有眼壓偏低

3.1濾過過暢小梁切除口過大、鞏膜瓣偏薄、鞏膜瓣損傷、鞏膜瓣縫合過松、抗代謝藥物的使用等造成房水引流過暢?？勾x藥物如絲裂霉素可提高手術的成功率，但隨抗代謝藥物使用面積的增加，術后低眼壓的風險也增加[1]。

臨床表現(xiàn)為大而彌散透明的濾過泡，前房可一度形成，隨后又變淺或消失。

濾過過暢引起的淺前房大多通過保守治療即可恢復。在使用皮質(zhì)類固醇、散瞳劑等藥物的同時，可在上瞼對應于濾過泡部位的眼瞼皮膚面，外加條形的小眼墊，加壓包扎。壓迫法、軟性角膜接觸鏡、Simmons殼等方法也有較好效果。對于術后長時間治療仍然濾過過暢，必要時行鞏膜瓣加固縫合。

為了預防濾過過暢的發(fā)生，小梁切除口的大小需與鞏膜床比例合適，不能過大，也不能過度偏于一側；鞏膜瓣厚度適中，常為鞏膜全層厚度的1/2～2/3；對使用絲裂霉素者，鞏膜瓣要加縫2針；鞏膜瓣可松解縫線或鞏膜瓣稍緊縫線(術后加計劃性激光斷線技術)，均能有效減緩前房水流出，有利于前房的恢復[2]。鞏膜瓣下應用生物羊膜，也可降低術后淺前房的風險[3]。

3.2結膜瓣滲漏原因為結膜的紐扣孔和撕裂，結膜瓣愈合不良等。術前有眼部慢性炎癥、眼手術史的患者術后更易發(fā)生結膜瓣滲漏?？勾x藥物的應用增加了結膜瓣滲漏的風險。

向結膜囊里滴熒光素后，在裂隙燈顯微鏡下觀察，可見結膜瓣滲漏區(qū)被染成綠色“溪流”，稱Seidel征陽性。

應根據(jù)結膜瓣滲漏的大小及部位進行相應的處理。對于比較小的滲漏，其具有一定的自限性，可以少用或停用局部皮質(zhì)類固醇滴眼液、加用促進傷口愈合的藥物、術眼加壓包扎等，前房多能恢復正常。其他保守治療方法還包括配戴繃帶角膜接觸鏡、自體血注射、氬激光或Nd-YAG激光等。利用生物材料，如氰基丙烯酸鹽黏合劑，進行黏合，為非侵襲性方法，也能有效治療結膜滲漏，具有一定的應用前景[4]。若上述處理效果不理想，結膜瓣滲漏較大、結膜瓣收縮后退致鞏膜瓣外露性滲漏，應積極采取手術治療。找到滲漏部位，分層緊密縫合或采用結膜瓣回轉(zhuǎn)術、自體結膜移植、羊膜移植等方法，消除滲漏點，同時保持濾過泡功能和控制眼壓。未找到明顯滲漏點的低眼壓患者，可行濾泡切除聯(lián)合結膜覆蓋或自體結膜移植術[5-6]。

手術過程中，絲裂霉素浸潤棉片盡量不要直接接觸結膜瓣切口緣，及時識別和關閉結膜紐扣孔，或通過改良結膜瓣關閉方式，如以穹隆為基底的結膜瓣采用水平縫合技術等可減少術后發(fā)生滲漏的概率[7]。

3.3脈絡膜脫離脈絡膜脫離?？膳c睫狀體脫離或水腫合并存在，即睫狀體脈絡膜脫離。睫狀體水腫、脫離可減少房水生成或加強葡萄膜-鞏膜途徑的房水引流，加重低眼壓、淺前房。

睫狀體脈絡膜脫離與術前高眼壓、術中眼壓驟降、術后低眼壓等有關。另外，患者微血管功能狀態(tài)差、血漿纖連蛋白水平低也與睫狀體脈絡膜脫離有密切關系[8]。

脈絡膜脫離多數(shù)發(fā)生在術后早期，最早可在術中或術后即刻，平均在術后1～7 d，占青光眼濾過術后淺前房比例的7.2%～75.6%[8-11]。好發(fā)于顳側[12]。

眼底檢查通常發(fā)現(xiàn)脈絡膜淺棕色球形隆起，若眼底觀察可見性差或脫離淺，需要借助B超和超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy, UBM)來協(xié)助診斷。

脈絡膜脫離的治療以非手術方法為主。經(jīng)睫狀肌麻痹劑、局部和全身皮質(zhì)類固醇治療，大多數(shù)隨著時間的延長(一般為10～14 d)，眼壓逐漸升高，脫離能自行恢復。需要手術引流脈絡膜上腔液體的指征有持續(xù)Ⅲ度淺前房，淺前房伴有嚴重眼內(nèi)炎癥反應，出現(xiàn)接吻式脈絡膜脫離，累及視網(wǎng)膜和黃斑。行鞏膜切開引流脈絡膜上腔液體的同時，前房內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉重建前房。

預防措施包括：①術前充分控制眼壓；②手術時避免眼壓驟降，可先行前房穿刺，使眼壓緩慢下降；③嚴格掌握絲裂霉素的適應證，對年齡超過60歲、球結膜及筋膜菲薄者慎用；④采用鞏膜瓣可松解縫線或鞏膜瓣稍緊縫線(術后加計劃性激光斷線技術)，使傷口密閉；⑤手術結束時，應及時形成前房，維持眼壓正常。

3.4睫狀體分離裂隙手術切口偏后，致睫狀體與鞏膜突的附著松解，房水直接進入睫狀體脈絡膜上腔所致。房角鏡或UBM檢查可以幫助明確診斷。治療措施：手術縫合分離的睫狀體或激光封閉。

4　淺前房伴有眼壓偏高

4.1術后瞳孔阻滯原因如下：周邊虹膜切除處殘留色素上皮；切口偏后，傷及虹膜根部和睫狀體組織引起出血，血凝塊阻塞周邊虹膜切除口；周邊虹膜切除口被虹膜睫狀體囊腫、小片脫離的后彈力膜、殘留的晶狀體皮質(zhì)、炎癥滲出機化物等阻塞。

裂隙燈檢查發(fā)現(xiàn)周邊虹膜膨隆，周邊前房消失，中央前房仍保留一定深度，周邊虹膜切除口阻塞或消失，瞳孔緣常向阻塞的周切口移位。UBM檢查可見虹膜膨隆，后房存在，周邊虹膜切除口缺如或被組織阻塞，晶狀體前移和睫狀突變形旋前不明顯。

治療措施：激光或手術重做一個新的虹膜周切口，可使瞳孔阻滯解除，重建前后房之間的房水交通，前房加深，眼壓下降。

4.2惡性青光眼又稱房水迷流綜合征、睫狀環(huán)阻滯性青光眼。約80%的惡性青光眼發(fā)生在閉角型青光眼行小梁切除術后[13]。病例從11個月到81歲均有報道[13-15]。青光眼術后發(fā)生惡性青光眼的時間跨度較大，從術中到術后數(shù)年均有可能。有報道[13]顯示，小梁切除術后發(fā)生惡性青光眼的病例中，54%發(fā)生在術后1周以內(nèi)，8%發(fā)生在術后1周～1個月，17%發(fā)生在術后1個月～1年，21%發(fā)生在術后1年以后。

惡性青光眼發(fā)生的病理生理過程比較復雜，尚未完全明了，通常認為是由于房水向后迷流進入玻璃體腔內(nèi)所致，對其發(fā)病機制有多種假說。易感因素包括：小眼球；雙眼淺前房和顯著不對稱，較淺眼易發(fā)生；一眼已發(fā)生惡性青光眼，對側淺前房眼；長期使用縮瞳劑、晶狀體懸韌帶松弛等。

臨床表現(xiàn)為前房普遍性變淺或消失，眼壓升高或正常，縮瞳劑治療無效或使其惡化，睫狀肌麻痹劑治療可緩解病情，無瞳孔阻滯存在。UBM檢查可見晶狀體虹膜隔極度前移，前房極淺或消失，后房消失，晶狀體赤道部與睫狀突距離非常接近或緊貼，睫狀體水腫增厚，睫狀突變形或旋前。B超示：無脈絡膜脫離和脈絡膜上腔出血，玻璃體腔內(nèi)可有水囊。此外，術中發(fā)生的惡性青光眼需警惕和加以識別，可以表現(xiàn)為切開前房后突然眼壓升高伴晶狀體虹膜隔極度前移，前房消失，切口內(nèi)睫狀突外翻等。

幸運的是，經(jīng)及時有效的治療，惡性青光眼總的治療成功率可達96%[16]。處理包括以下幾個方面。

1)藥物治療。應立即局部予以阿托品，使睫狀肌麻痹松弛，睫狀環(huán)阻滯緩解，晶狀體懸韌帶緊張，晶狀體虹膜隔向后移位，有利于前房恢復，眼壓下降。用高滲脫水劑使玻璃體脫水和濃縮，體積減小，有利于晶狀體虹膜隔向后移位。房水生成抑制劑可減少房水形成而起降壓作用。局部、全身應用皮質(zhì)類固醇，減輕炎癥滲出反應和睫狀體水腫。藥物治療并不能立竿見影，成功率較低且復發(fā)率較高。睫狀肌麻痹劑的使用時間應適度延長，防止復發(fā)。

2)激光治療。如藥物治療無效，可選擇激光治療。氬激光睫狀突光凝術可以減輕睫狀環(huán)阻滯；對于無晶狀體眼或人工晶狀體眼，可嘗試Nd:YAG激光后囊膜和玻璃體前界膜切開術，建立眼前房和玻璃體腔之間的直接溝通，促進房水外流。激光治療后12～24 h內(nèi)前房深度能否加深是判斷治療效果的標志。

3)手術治療[15,17]。惡性青光眼經(jīng)綜合藥物治療5 d以上或激光治療無效，持續(xù)性高眼壓；Ⅲ度前房，角膜內(nèi)皮和晶狀體發(fā)生進行性損害，為手術指征。如玻璃體腔內(nèi)有明確水囊，可行經(jīng)睫狀體平坦部穿刺抽吸玻璃體積液聯(lián)合前房成形術。白內(nèi)障超聲乳化+后囊膜切開+前段玻璃體切除術是比較通行的做法，但有一定的復發(fā)率。對于頑固性病例，全玻璃體切除+晶狀體懸韌帶切除+虹膜周邊切除術才能獲得較理想的效果。

一眼已發(fā)生惡性青光眼，對側淺前房眼如何預防？相信這應該是臨床醫(yī)師關心的問題。當房角完全開放或大部分開放、眼壓正常時，應盡早行激光周邊虹膜切除術和(或)周邊虹膜成形術，不主張長期使用縮瞳劑。當房角大部分或全部關閉、眼壓升高時，需行抗青光眼手術。術中采取較寬的周邊虹膜切除，鞏膜瓣牢固縫合，使用可松解縫線，使用黏彈劑維持前房深度；術中、術后使用睫狀肌麻痹劑；術后數(shù)小時即密切觀察，若發(fā)現(xiàn)前房極淺或消失和眼壓偏高，馬上開始標準的針對惡性青光眼的綜合藥物治療；術后鞏膜瓣縫線不宜過早拆除；術后睫狀肌麻痹劑不宜過早停用；對于合并白內(nèi)障的，可考慮行小梁切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化+后房囊袋內(nèi)人工晶狀體植入+后囊膜切開+前段玻璃體切除術。

4.3脈絡膜上腔出血脈絡膜上腔出血是內(nèi)眼手術的嚴重并發(fā)癥，眼壓驟降引起血管內(nèi)外壓力差的變化，導致睫狀后短動脈破裂出血進入脈絡膜上腔。發(fā)生脈絡膜上腔出血的危險因素有真性小眼球、無晶狀體眼、高度近視、玻璃體手術史、術前持續(xù)高眼壓、術后持續(xù)低眼壓、高血壓、術前使用抗凝藥物、劇烈咳嗽、用力等。

脈絡膜上腔出血可發(fā)生在術中、術后數(shù)小時或數(shù)天。術中發(fā)生的驅(qū)逐性脈絡膜上腔出血表現(xiàn)為眼球變硬，虹膜和玻璃體脫出，眼底紅光反射消失。遲發(fā)性脈絡膜上腔出血由于眼后部壓力增高促使房水外流，從而表現(xiàn)出濾過泡隆起而眼壓不低的矛盾征象。眼底可見單個或多個暗棕色或暗紅棕色隆起，B超顯示脈絡膜上腔有高反射。

術中發(fā)生的脈絡膜上腔出血，應迅速關閉切口。對于沒有滲出性視網(wǎng)膜脫離和玻璃體出血的局限性脈絡膜上腔出血，可行藥物治療，密切觀察；持續(xù)高眼壓，廣泛脈絡膜上腔出血，伴視網(wǎng)膜脫離，黃斑受累或伴玻璃體出血者，需進行玻璃體切除手術，后鞏膜切開引流脈絡膜上腔血液。

對于真性小眼球等高危眼可考慮在青光眼手術的同時行預防性后鞏膜切開術，以降低發(fā)生脈絡膜上腔出血的風險。

5　結語

青光眼濾過性手術后淺前房的原因較多，有的伴有低眼壓，有的伴有高眼壓。因此對術后淺前房的病例，要仔細分析，查明原因，有時還需結合B超、UBM等輔助檢查技術，綜合考慮患者病情和存在的危險因素，給予及時、有效的治療。

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(本文編輯諸靜英)

Identification of the causes of shallow anterior chamber and its management after filtration surgery in glaucoma patients

QIAN Shao-hong.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China Corresponding author： QIAN Shao-hong, Email: qsh2304@163.com

Shallow anterior chamber is one of the most common complications after filtration surgery in glaucoma patients. Most cases can resolve spontaneously or through conservative therapies, nevertheless, surgical interventions are still deemed necessary in a small number of patients. This paper described the causes of shallow anterior chamber and its management after filtration surgery in glaucoma patients. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 156-159)

Glaucoma; Filtration surgery; Complication; Shallow anterior chamber; Management

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

錢韶紅(Email: qsh2304@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.002

2016-02-14)