陳君毅　孫興懷

?

·青光眼專題·

青光眼激光治療現(xiàn)狀

陳君毅孫興懷

激光已經(jīng)成為多種類型青光眼的臨床治療手段。由于激光的自身特性，與手術(shù)治療相比，激光治療的創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也更少。近年來(lái)，隨著技術(shù)發(fā)展以及臨床應(yīng)用的深入，一些新的激光設(shè)備逐步進(jìn)入臨床使用；此外,對(duì)于已經(jīng)投入臨床使用的激光技術(shù)的評(píng)價(jià)也在發(fā)生改變。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：163-165)

激光;青光眼；治療

激光已經(jīng)成為多種類型青光眼的臨床治療手段。例如摻釹釔鋁石榴石激光(neodymium-doped yttrium-aluminum-garnet laser, Nd∶YAG)已經(jīng)替代虹膜周邊切除術(shù)，成為原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)解除瞳孔阻滯因素的首選治療方式；激光小梁成形術(shù)(laser trabeculoplasty)是原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma, POAG)在藥物控制眼壓(intraocular pressure, IOP)不理想時(shí)的有效治療手段。由于激光的自身特性，與手術(shù)治療相比，激光治療的創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥也更少。近年來(lái)，隨著技術(shù)發(fā)展以及臨床應(yīng)用的深入，一些新的激光設(shè)備逐漸進(jìn)入臨床使用；此外，對(duì)于已經(jīng)投入臨床使用的激光技術(shù)的評(píng)價(jià)也在發(fā)生改變。以下將對(duì)近期青光眼激光治療領(lǐng)域的進(jìn)展作簡(jiǎn)要介紹。

1　激光小梁成形術(shù)

激光小梁成形術(shù)是通過(guò)降低小梁網(wǎng)房水流出阻力從而達(dá)到降低IOP的目的。1973年，Krasnov[1]首次報(bào)道了使用Q開關(guān)紅寶石激光進(jìn)行小梁網(wǎng)穿刺術(shù)(trabeculo-puncture)降低IOP。此后，改進(jìn)為氬激光小梁成形術(shù)(argon laser trabeculoplasty, ALT)，并被臨床證實(shí)具有明確降低IOP的療效。由于上述激光對(duì)小梁網(wǎng)組織具有一定的熱凝固破壞作用，逐漸被一些低能量、對(duì)組織損傷小的激光所替代。

1.1選擇性激光小梁成形術(shù)選擇性激光小梁成形術(shù)(selective laser trabeculoplasty, SLT)是一種Q開關(guān)532 nm波長(zhǎng)倍頻Nd∶YAG激光，最先由Latina等[2]于1995年應(yīng)用于POAG治療。SLT選擇作用在小梁網(wǎng)的色素細(xì)胞，總能量?jī)H為ALT的1‰。因此SLT對(duì)小梁組織基本不產(chǎn)生結(jié)構(gòu)損傷，可以重復(fù)治療。隨著SLT臨床應(yīng)用的逐漸深入，對(duì)其的認(rèn)識(shí)也有了一些改變。

1)SLT可以作為POAG初始的治療手段。傳統(tǒng)上，一般將SLT作為POAG患者在藥物控制IOP效果不佳時(shí)的補(bǔ)充治療方法。對(duì)比藥物治療，SLT具有對(duì)患者依從性要求低、不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。很多臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)，SLT作為初始治療的降壓幅度約為30%，與前列腺素類藥物的降眼壓幅度相似。很多專家提出將SLT作為POAG的初始治療方法。上述研究結(jié)果多來(lái)自歐美，我國(guó)患者是否也能將SLT作為初始治療方法呢？2011～2013年，我國(guó)學(xué)者進(jìn)行了一項(xiàng)SLT初始治療的多中心臨床研究，研究共納入了62例POAG患者。結(jié)果表明，患者IOP從治療前的(25.7±2.6)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)下降到治療后6個(gè)月的(19.8±3.73)mm Hg，IOP平均值下降了5.9 mm Hg(23.0%)，治療成功的患者比例為56.5%。該結(jié)果提示，我國(guó)POAG患者也可以將SLT作為初始治療方法。

2)SLT治療參數(shù)的改變。隨著SLT在臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的積累，對(duì)一些治療參數(shù)的認(rèn)識(shí)也在逐漸完善。主要表現(xiàn)在2個(gè)方面。①激光治療范圍。傳統(tǒng)SLT一般先治療90°或180°小梁網(wǎng)，以后根據(jù)IOP下降程度決定是否繼續(xù)治療剩下的房角。越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明，一次治療360°房角所降低IOP幅度要大于治療90°或180°房角[3]。因此，為獲得較好療效，目前一般主張SLT一次治療全周360°房角。②治療能量選擇。傳統(tǒng)上SLT治療開始時(shí)需要選擇治療能量，就是剛好使小梁網(wǎng)出現(xiàn)“氣穴泡”的能量。近期有學(xué)者[4]提出使用低能量(0.3～0.4 mJ)進(jìn)行SLT治療，并發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)治療能量相比，低能量治療的降眼壓幅度相似，但術(shù)后眼壓高峰等不良反應(yīng)發(fā)生率顯著減少。

1.2微脈沖激光小梁成形術(shù)微脈沖激光是一類新型激光器，此類激光器的激發(fā)光源為810 nm半導(dǎo)體激光或532 nm倍頻Nd∶YAG激光。與常見的用在眼底視網(wǎng)膜病變光凝的連續(xù)波激光不同，微脈沖激光輸出一系列非常短促的(微秒級(jí))激光脈沖，每個(gè)脈沖之間以較長(zhǎng)的間歇期分隔(占空比5%～15%)。由于每個(gè)脈沖作用時(shí)間非常短暫，組織吸收激光能量后幾乎沒有時(shí)間將熱量向鄰近組織傳遞，從而限制了溫度播散，使熱損傷減至最小。微脈沖激光不僅可以應(yīng)用于視網(wǎng)膜缺血性或新生血管性病變的閾下光凝治療，而且可以用于微脈沖激光小梁成形術(shù)(micropulse laser trabeculoplasty, MLT)?，F(xiàn)有的臨床資料[5]表明，MLT與SLT有相似的降低IOP療效，而其不良反應(yīng)發(fā)生率更低。目前該技術(shù)正逐步應(yīng)用于我國(guó)臨床，MLT對(duì)我國(guó)黃種人青光眼的療效有待于進(jìn)一步的臨床研究證實(shí)。

2　激光周邊虹膜切開術(shù)和氬激光周邊虹膜成形術(shù)

造成PACG患者房角關(guān)閉的因素很多，但一般或多或少都具有一定程度的瞳孔阻滯因素，激光周邊虹膜切開術(shù)(laser peripheral iridotomy, LPI)的作用正是解除相對(duì)性瞳孔阻滯。相對(duì)于需要切開眼球壁的周邊虹膜切除術(shù)而言，LPI具有簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等諸多優(yōu)點(diǎn)，因此已經(jīng)基本替代前者。目前LPI在臨床上已經(jīng)成為PACG或淺前房患者的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性治療措施。此外，LPI治療還被應(yīng)用于解除色素播散性青光眼患者的“反向瞳孔阻滯”，消除虹膜后凹所導(dǎo)致的后表面與晶狀體懸韌帶接觸，減少色素進(jìn)一步播散。雖然LPI簡(jiǎn)便易行、不良反應(yīng)少，但仍有一些問(wèn)題需要注意。

1)對(duì)于閉角型青光眼或淺前房患者，并非進(jìn)行了LPI治療就一定可以控制房角關(guān)閉進(jìn)展。一項(xiàng)針對(duì)亞洲急性閉角型青光眼患者LPI治療后的長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，58.1%的患者IOP超過(guò)正常值，需要接受藥物或手術(shù)治療[6]。另一項(xiàng)針對(duì)亞洲淺前房患者使用LPI進(jìn)行預(yù)防性治療的大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究[7]發(fā)現(xiàn)，與未治療組相比，LPI組最終進(jìn)展為PACG的患者比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究結(jié)果提示，在臨床工作中應(yīng)注意分辨不同患者房角關(guān)閉的致病因素，針對(duì)不同因素給予相應(yīng)治療；并且強(qiáng)調(diào)患者定期隨訪，定期進(jìn)行房角檢查。

2)目前對(duì)于尚無(wú)閉角型青光眼證據(jù)的淺前房患者何時(shí)進(jìn)行LPI預(yù)防性治療的指征尚不明確。若臨床上對(duì)淺前房、窄房角患者進(jìn)行LPI預(yù)防性治療，從某種程度上存在一定過(guò)度醫(yī)療的嫌疑。LPI預(yù)防性治療指征的明確，不僅依賴于多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，還需要簡(jiǎn)便、高效的房角定量檢測(cè)設(shè)備的支持。在這方面，頻域眼前段相干光斷層掃描(anterior-segment optical coherence tomography, AS-OCT)是一個(gè)較有前景的發(fā)展方向。

氬激光周邊虹膜成形術(shù)(argon laser peripheral iridoplasty, ALPI)主要用于解除PACG患者高褶虹膜、虹膜根部肥厚、虹膜附著點(diǎn)靠前等非瞳孔阻滯性房角關(guān)閉因素。有研究[8]發(fā)現(xiàn)，ALPI可以作為PACG大發(fā)作期的初始治療方法。在我們的工作中也發(fā)現(xiàn)，對(duì)于大發(fā)作期的患者單獨(dú)使用ALPI或聯(lián)合LPI作為初始治療方法可以迅速降低IOP、緩解癥狀，并且未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)藥物降眼壓治療。

3　激光睫狀體光凝術(shù)

激光睫狀體光凝術(shù)主要包括內(nèi)鏡下睫狀體光凝術(shù)(endoscopic cyclophotocoagulation, ECP)及透鞏膜睫狀體光凝術(shù)(transscleral cyclophotocoagulation, TCP)。傳統(tǒng)上睫狀體破壞性手術(shù)一般僅應(yīng)用于難治性青光眼，尤其是視功能喪失或基本喪失的患眼，主要目的是緩解IOP過(guò)高而引起的疼痛。

近期的一些臨床研究發(fā)現(xiàn)，激光睫狀體光凝術(shù)還可以應(yīng)用于尚有較好視功能的青光眼患者。有一項(xiàng)研究[9]觀察了一批視力好于0.3(平均視力0.6)的青光眼患者接受TCP治療后5年的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：79.6%的患者IOP得到控制，患者平均視力為0.3，未發(fā)生低眼壓、眼球萎縮等嚴(yán)重并發(fā)癥。

此外，有報(bào)道[10]將TCP與抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子抗體(貝伐單抗)眼內(nèi)注射聯(lián)合治療新生血管性青光眼，結(jié)果顯示：在控制眼前段新生血管的同時(shí)，患者IOP得到了較好控制。

綜上所述，近年來(lái)激光在青光眼治療中的作用正逐漸加強(qiáng)。臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)也慢慢從傳統(tǒng)藥物-激光-手術(shù)的治療模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约す庾鳛橐痪€治療方式。當(dāng)然，我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識(shí)到，文中所提到的一些進(jìn)展僅為小樣本報(bào)道，尚需進(jìn)一步用大樣本、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。

[1]Krasnov MM. Laseropuncture of anterior chamber angle in glaucoma[J]. Am J Ophthalmol,1973,75(4):674-678.

[2]Latina MA, Park C. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies of pulsed and CW laser interactions[J]. Exp Eye Res,1995,60(4):359-371.

[3]Shibata M, Sugiyama T, Ishida O, et al. Clinical results of selective laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma in Japanese eyes: comparison of 180 degree with 360 degree SLT[J]. J Glaucoma,2012,21(1):17-21.

[4]Tang M, Fu Y, Fu MS, et al. The efficacy of low-energy selective laser trabeculoplasty[J]. Ophthalmic Surg Lasers Imaging,2011,42(1):59-63.

[5]Lee JW, Yau GS, Yick DW, et al. Micro pulse laser trabeculoplasty for the treatment of open-angle glaucoma[J]. Medicine (Baltimore),2015,94(49):e2075.

[6]Aung T, Ang LP, Chan SP, et al. Acute primary angle-closure: long-term intraocular pressure outcome in Asian eyes[J]. Am J Ophthalmol,2001,131(1):7-12.

[7]Yip JL, Foster PJ, Uranchimeg D, et al. Randomised controlled trial of screening and prophylactic treatment to prevent primary angle closure glaucoma[J]. Br J Ophthalmol,2010,94(11):1472-1477.

[8]Lam DS, Lai JS, Tham CC. Immediate argon laser peripheral iridoplasty as treatment for acute attack of primary angle-closure glaucoma: a preliminary study[J]. Ophthalmology,1998,105(12):2231-2236.

[9]Rotchford AP, Jayasawal R, Madhusudhan S, et al. Transscleral diode laser cycloablation in patients with good vision[J]. Br J Ophthalmol,2010,94(9):1180-1183.

[10]Ghosh S, Singh D, Ruddle JB, et al. Combined diode laser cyclophotocoagulation and intravitreal bevacizumab (Avastin) in neovascular glaucoma[J]. Clin Experiment Ophthalmol,2010,38(4):353-357.

(本文編輯諸靜英)

Current situation of glaucoma laser treatment

CHEN Jun-yi, SUN Xing-huai.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China Corresponding author： CHEN Jun-yi, Email: chenjy@fudan,edu.cn

Laser has become a clinical treatment for a variety types of glaucoma. Due to its characteristics, compared with surgery, laser treatment has a lot of advantages, such as less trauma, less risk and less complications. In recent years, with the development of technology and clinical application, some new laser equipments entered clinical usage. Meanwhile, the evaluation of laser technologies which are already in use is also changing.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16: 163-165)

Laser;Glaucoma;Treatment

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

陳君毅(Email：chenjy@fudan.edu.cn)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.004

2016-03-16)