王正敏

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聽神經(jīng)瘤的手術(shù)治療
——全迷路入路摘除術(shù)[耳顯微外科2007版(五十二)]

王正敏

全迷路入路是切除迷路上部(半規(guī)管和前庭)與迷路下部(耳蝸)到達(dá)內(nèi)聽道及腦橋角的手術(shù)入路，又名耳入路?；颊哐雠P側(cè)頭位，氣管內(nèi)插管全身麻醉。

1　手術(shù)切口

參閱乳突X線片，切口弧度要偏乙狀竇后，通常距耳后皺褶2 cm左右。沿顳線，乳突尖上0.5 cm處各作一道水平肌骨膜切口。連接上下切口后端，切斷相當(dāng)于乳突后緣處的肌骨膜，形成蒂部在耳道軟骨段后方的肌骨膜瓣。平骨性外耳道開口切開外耳道，剪去部分外耳道軟骨，用腸線縫合耳道口的皮膚，將肌骨膜瓣翻折覆蓋在耳道口內(nèi)側(cè)，縫合數(shù)針使耳道口密閉。使用兩把自持拉鉤，將耳后軟組織充分拉開，顯露整個(gè)乳突。

2　乳突切開

用電鉆開放乳突皮質(zhì)，去除其內(nèi)氣房，達(dá)到乳突“骨骼化”的要求，將所有妨礙視線的懸骨磨去，以獲得盡可能開闊的乳突腔入路。如乙狀竇隆起過高，妨礙深入操作，可用咬骨鉗將乙狀竇表面及周圍骨質(zhì)去除，用拉鉤下壓輕輕牽開。乙狀竇壁十分菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外側(cè)壓以纖維蛋白海綿或明膠海綿，并用骨蠟涂封。不可將止血用海綿塞入竇內(nèi)，以防海綿循入血流成為栓子。竇壁破口過大、止血困難的，可在裂孔上下作雙道結(jié)扎。盡可能避免乙狀破裂，因?yàn)槿魏我环N止血方式，都難免會(huì)造成腦壓升高。導(dǎo)靜脈出血可用骨蠟封閉或縫合結(jié)扎。為了避免乙狀竇可能被撕裂出血的麻煩，在乙狀竇表面及導(dǎo)靜脈周圍最好留有一層薄薄的骨質(zhì)以保護(hù)竇壁，這樣損傷出血機(jī)會(huì)就會(huì)明顯減少。

3　中耳清除和咽鼓室封閉

在鼓竇處確認(rèn)外、后半規(guī)管及面神經(jīng)垂直段。去除外耳道后壁及整個(gè)耳道皮膚，并將鼓膜及錘骨、砧骨、鐙骨等摘除。旋轉(zhuǎn)手術(shù)床向?qū)?cè)，可窺及咽鼓管開口及部分管內(nèi)黏膜。用金剛石鉆頭去除其內(nèi)黏膜，顯露骨管表面。從顳肌筋膜取一小塊肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蠟，達(dá)到嚴(yán)密封閉咽鼓管的目的。咽鼓管內(nèi)側(cè)為頸內(nèi)動(dòng)脈，是耳蝸切除的前界。循乙狀竇下行，在面神經(jīng)管內(nèi)側(cè)可定位頸靜脈球。頸靜脈球在鼓室下方，是術(shù)野暴露的下限。由竇腦膜角向內(nèi)循入，磨薄乳突頂壁骨質(zhì)，可隱約顯出巖上竇的外端。

4　迷路切除

去除迷路周圍氣房后，迷路骨囊致密光潔的輪廓十分醒目。先磨除外、后2個(gè)半規(guī)管，在接近前方的面神經(jīng)骨管時(shí)，再開放前庭及切除上半規(guī)管壺腹。由下而上追蹤面神經(jīng)骨管至膝狀神經(jīng)節(jié)。從鼓岬開始磨除耳蝸，注意蝸內(nèi)是否有腫瘤侵犯。由膝狀神經(jīng)節(jié)繼續(xù)追蹤面神經(jīng)至其迷路段。此時(shí)面神經(jīng)骨管像一條“高架天橋”，從前庭上方循其原路跨至莖乳孔。骨管骨質(zhì)盡量磨薄，以開闊視入深部的角度。手術(shù)至此已十分靠近內(nèi)聽道骨壁。在巖上竇下方漸漸磨除骨質(zhì)可達(dá)內(nèi)聽道頂部骨壁。在面神經(jīng)“天橋”后方將耳蝸全部磨去，可在頸靜脈球的圓丘狀，隆起前內(nèi)方和內(nèi)聽道底壁之間找到耳蝸導(dǎo)水管。耳蝸導(dǎo)水管通常從內(nèi)聽道中段下方進(jìn)入顱后窩，這是頸靜脈孔處第Ⅸ～Ⅺ腦神經(jīng)的定位標(biāo)志。只要保持高于耳蝸導(dǎo)水管的水平。上述腦神經(jīng)不會(huì)受到損傷。漸漸磨薄內(nèi)聽道骨壁，在內(nèi)聽道后壁外側(cè)可見前庭導(dǎo)水管及管內(nèi)的淋巴管，循內(nèi)淋巴管向外，可達(dá)內(nèi)淋巴囊。內(nèi)淋巴管的內(nèi)端走向前庭。將乙狀竇后的顱后窩骨壁全部去除，顯露硬腦膜。

5　內(nèi)聽道切開

從耳蝸和迷路2個(gè)入路將內(nèi)聽道上、外、下3部分的骨壁磨薄。磨除骨質(zhì)時(shí)勿將鉆頭滑入內(nèi)聽道內(nèi)，否則會(huì)造成腫瘤出血或面神經(jīng)損傷。應(yīng)在內(nèi)聽門上下唇磨去后，用小剝離子將菲薄骨壁，從內(nèi)聽道腦膜表面小心剝?nèi)?，不僅要暴露內(nèi)聽道大部分硬腦膜，還要將顱后窩與內(nèi)聽道腦膜交界成角的這一部分顯露出來。在內(nèi)聽道外端基部下1/2可見到單孔神經(jīng)及下前庭神經(jīng)，在基部中線可暴露橫嵴。參考面神經(jīng)迷路段的走向可確認(rèn)面神經(jīng)從內(nèi)聽道去迷路段骨管的出口(內(nèi)聽孔)。橫嵴上為上前庭神經(jīng)，深面為Bill隔，隔的內(nèi)側(cè)為面神經(jīng)。由于管內(nèi)腫瘤常侵蝕上、下前庭神經(jīng)，并將面神經(jīng)向前上壓擠，故在Bill隔內(nèi)側(cè)，或在內(nèi)聽道內(nèi)去尋找或辨認(rèn)面神經(jīng)是不現(xiàn)實(shí)的。確認(rèn)面神經(jīng)最穩(wěn)妥的方法是顯露面神經(jīng)迷路段，向內(nèi)聽道內(nèi)追蹤。在磨除內(nèi)聽道下壁時(shí)，最麻煩和危險(xiǎn)的并發(fā)癥是損傷頸靜脈球。如果球破出血，最好是用止血力強(qiáng)的纖維蛋白海綿壓迫。如同壓迫乙狀竇口一樣，但是不能將海綿塞入球內(nèi)。一般平臥側(cè)頭位不會(huì)有腦空氣栓塞。萬一出血很兇難以控制，可在竇腦膜角處作竇外填壓，同時(shí)結(jié)扎頸內(nèi)靜脈。此時(shí)才可將止血海綿塞入竇內(nèi)填塞。填塞后，血還可能從巖下竇匯來，但量已明顯減少。巖下竇區(qū)填壓的力量不宜過分，以免造成第Ⅸ～Ⅺ腦神經(jīng)麻痹。

6　腫瘤切除

從乙狀竇后緣與內(nèi)聽門之間的中點(diǎn)開始，剪開顱后窩腦膜，繼續(xù)向內(nèi)聽道后壁的腦膜延伸。掀起腦膜，可暴露腫瘤。小心分離腦膜與腫瘤之間的粘連，將切口兩旁的腦膜分別翻開，向上翻轉(zhuǎn)至內(nèi)聽道前壁上方，向下至頸靜脈球圓丘。認(rèn)定內(nèi)聽道出口處的迷路段面神經(jīng)，用小剝離子將腫瘤向后下方細(xì)細(xì)推開，可清晰地見到與其延續(xù)的內(nèi)聽道段面神經(jīng)。面神經(jīng)因缺少外層鞘膜，在內(nèi)聽道內(nèi)受壓已相當(dāng)扁薄和十分細(xì)嫩，很容易受損，故在操作時(shí)不可使用較粗的吸引管吸血，或用咬鉗過分牽拉腫瘤，以免造成面神經(jīng)斷裂。切開腫瘤包膜將內(nèi)容物咬除或用吸引器盡量吸空，使腫瘤體積縮小，以便將腫瘤包膜從其周圍組織分離。開始時(shí)，先從面神經(jīng)表面細(xì)細(xì)分離，凡進(jìn)入包膜的小血管均用雙極電凝止血。由于耳蝸已切除，可以從腫瘤和內(nèi)聽道前壁之間窺入內(nèi)聽門至腦干的一般范圍，還可窺達(dá)腫瘤的前下極。小腦前下動(dòng)脈?？稍诖酥苯右姷剑虼丝稍谥币曄聦⒋酥匾軓哪[瘤包膜表面細(xì)細(xì)分開。循面神經(jīng)去腦干的方向，繼續(xù)將腫瘤與神經(jīng)分離。在靠近腦干處將前庭蝸神經(jīng)切斷并可同時(shí)取下腫瘤包膜。如伴隨前庭蝸神經(jīng)進(jìn)入包膜的血管比較粗，很可能是動(dòng)脈性的，可用小銀夾連同神經(jīng)夾住后再剪開。有時(shí)腫瘤在前上方與巖上竇，下方與巖下竇以及后外側(cè)與小腦表面血管發(fā)生粘連，也要仔細(xì)分開后再將包膜取出?？傊?，剝離包膜，切忌強(qiáng)行牽拉，在剝離包膜過程中，應(yīng)保持無明顯出血的清晰術(shù)野。面神經(jīng)在內(nèi)聽門內(nèi)側(cè)居腫瘤背后，宜將腫瘤轉(zhuǎn)向后方，不要往前方推擠，以免牽拉神經(jīng)。遇到腫瘤包膜與腦干發(fā)生粘連，可先將大部分包膜取下，留剩小塊與腦干粘連部分包膜在手術(shù)顯微鏡窺視下，細(xì)細(xì)分離后取出。包膜與腦干的粘連通常比較稀松，分離尚較容易。對(duì)于腦干與包膜之間的交通血管要靠近包膜用雙極電凝后再用微剪刀剪斷。在剝離過程中嚴(yán)格防止出血，是保證手術(shù)安全的關(guān)鍵，只有無血，才能使術(shù)野清晰，諸結(jié)構(gòu)醒目。如有小血管破損出血，可用鹽水棉片(帶絲線，便于取出和點(diǎn)數(shù))，輕輕壓迫出血血管，對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)使用雙極電凝。徹底止血是十分重要的，在這一點(diǎn)上要舍得花時(shí)間、花精力。但在腦橋小腦三角處用填塞壓迫法止血是非常危險(xiǎn)的。尤其是大團(tuán)海綿填塞止血或加用纖維蛋白黏合劑會(huì)使海綿吸收腦脊液和血而膨脹嚴(yán)重壓迫腦干，甚而會(huì)堵塞腦室開口，引起腦積水。腫瘤摘除后，腦橋小腦三角必須無血。

7　術(shù)腔閉合

腦膜缺損處可用干凍腦膜、顳筋膜或纖維蛋白薄膜修復(fù)。術(shù)腔內(nèi)用腹壁脂肪組織填充。延長(zhǎng)耳后切口達(dá)顳部皮膚，用電刀切成扇形帶蒂的顳肌筋膜瓣。與顱骨剝離后，翻轉(zhuǎn)向下，與乳突尖的胸鎖乳突肌附著端用腸線縫合。利用顳肌筋膜瓣修復(fù)術(shù)腔，可徹底防止術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生。

在縫合皮膚前須置負(fù)壓引流管。引流管應(yīng)放在顳肌筋膜瓣的表面，如放在乳突腔內(nèi)，會(huì)將填充用的脂肪被吸入管內(nèi)。引流口從切口后2 cm處的皮膚穿出。用腸線縫合皮下組織，皮膚切口用絲線作間斷或連續(xù)縫合。

8　評(píng)注

全迷路入路與一般迷路入路(translabyrinthine approach)比較具有下述優(yōu)點(diǎn)：

1)去除外耳道及下迷路(耳蝸)后，內(nèi)聽道和腦橋小腦三角的術(shù)野開闊，便于放入器械進(jìn)行操作。而在迷路入路中，術(shù)野前部被外耳道后壁遮住。特別是遇到乙狀竇高隆或前移時(shí)更有必要。否則乙狀竇與外耳道后壁之間的距離很近，使術(shù)腔狹小，手術(shù)就相當(dāng)困難。

2)辨認(rèn)面神經(jīng)的走向清楚，面神經(jīng)走向內(nèi)聽門的路徑與視角垂直。而在迷路入路，面神經(jīng)在接近內(nèi)聽門時(shí)居腫瘤背后，與視角幾乎平行，有時(shí)不易辨清。

全迷路入路適合直徑2.0～3.5 cm的聽神經(jīng)瘤。2.0 cm直徑以下的腫瘤，可選迷路入路或顱中窩入路。大于3.5 cm左右直徑的腫瘤有腦干小腦壓迫和第四腦室偏移，需擴(kuò)大術(shù)野或取枕下入路取瘤。

如果面神經(jīng)已為腫瘤侵犯必須切除或不慎損傷或缺失，可取腓腸肌神經(jīng)作神經(jīng)移植。

(未完待續(xù))

(本文編輯楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科上海200031

王正敏(Email：fjswzm@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2016.03.023

2016-03-21)