賈巖峰劉吉祥

全喉切除術(shù)后各類發(fā)音重建的原理及特點(diǎn)

賈巖峰1劉吉祥1

全喉切除術(shù)是晚期喉癌及下咽癌的主要治療手段。但是，全喉切除術(shù)后，患者失去了發(fā)音器官、喪失了說話功能，給患者帶來(lái)極大的生理、心理負(fù)擔(dān)及較低的生存質(zhì)量[1]。由于發(fā)聲的動(dòng)力器官和構(gòu)語(yǔ)器官仍然完整存在，這就為術(shù)后發(fā)音重建提供了先決的生理?xiàng)l件。目前，全喉切除術(shù)后的發(fā)音重建方法大體可分為三類：食管發(fā)音、人工喉和氣管食管發(fā)音[2]。現(xiàn)將這三類發(fā)音方法的原理及特點(diǎn)綜述如下。

1 食管發(fā)音

食管發(fā)音基本原理是：患者經(jīng)過訓(xùn)練，將空氣咽入食管，使食管貯藏一定量的空氣，在氣體未進(jìn)入胃之前，借助胸內(nèi)壓力，并運(yùn)用環(huán)咽肌的收縮，使縮小的食管上端和下咽部的黏膜形成振動(dòng)源，以“打嗝”的形式使振動(dòng)源發(fā)生振動(dòng)而產(chǎn)生基音，經(jīng)構(gòu)語(yǔ)器官的加工就可以形成語(yǔ)言[3]。目前，在言語(yǔ)治療師的指導(dǎo)下，食管發(fā)音成功率較高。朱國(guó)良等[4]認(rèn)為食管發(fā)音是無(wú)喉者語(yǔ)言康復(fù)的首選方法。

食管發(fā)音與人工喉及發(fā)音外科重建相比，它在生理、心理及社交等方面都具有優(yōu)勢(shì)。①音色較好，基本接近正常喉發(fā)出的聲音，被公認(rèn)為最自然、最方便、最符合生理要求的言語(yǔ)康復(fù)方法[5]。②簡(jiǎn)便易行，成功率高，不需任何器械，避免了手術(shù)重建的痛苦，為無(wú)喉者廣泛接受。③經(jīng)濟(jì)有效，特別適合經(jīng)濟(jì)水平較低及發(fā)展中國(guó)家的患者[6]。④食管發(fā)聲不受任何場(chǎng)合條件的限制，從形象上維護(hù)了患者的尊嚴(yán)[7]。但是，食管發(fā)音受到患者生理、心里因素和全身合并癥，以及言語(yǔ)訓(xùn)練師的教學(xué)水平、教學(xué)方法和教學(xué)環(huán)境的確影響[8]。食管發(fā)音具有如下缺點(diǎn)：①發(fā)音強(qiáng)度低，連貫性差，發(fā)音斷斷續(xù)續(xù)；②食管發(fā)音音量低，有些老年人不容易掌握；③與其他方式相比，發(fā)音訓(xùn)練較難，訓(xùn)練時(shí)間較長(zhǎng)[9]；④因需大量氣體進(jìn)入食管，有的患者發(fā)生腹脹、打嗝、胃疼等，發(fā)音不當(dāng)也可引起燒心感，故不宜進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間交談[10]。

2 人工喉

人工喉為外置的輔助發(fā)音裝置，簡(jiǎn)單訓(xùn)練后即可應(yīng)用[11]，基本原理為發(fā)音裝置代替聲帶振動(dòng)發(fā)音，通過構(gòu)語(yǔ)器官而形成言語(yǔ)。按振動(dòng)源的不同，可分為機(jī)械人工喉（也稱氣動(dòng)式人工喉)和電子人工喉。

2.1 機(jī)械人工喉（氣動(dòng)式人工喉)

比較接近人聲的機(jī)械人工喉，是我國(guó)山東醫(yī)學(xué)院教授楊仁中于1957年發(fā)明的，后來(lái)學(xué)者不斷改進(jìn)。發(fā)聲器的一端呈漏斗狀，蓋在氣管造口處，內(nèi)部裝有一段薄膜；另一端可含在口腔內(nèi)達(dá)舌根處。說話時(shí)薄膜接受呼出氣流的振動(dòng)后，將聲波送入咽部的導(dǎo)管，借助舌、齒、唇等構(gòu)語(yǔ)器官的配合形成語(yǔ)言[12]。由于一端呈漏斗狀，形似喇叭，有人形象地稱其為“發(fā)音小喇叭”。

氣動(dòng)式人工喉的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單：只要患者有主動(dòng)說話意識(shí)，多能較快掌握。②語(yǔ)音清晰，接近人聲：用這種人工喉輔助講話，基本能夠流利、連貫表達(dá)語(yǔ)言，接近正常發(fā)聲強(qiáng)度，音調(diào)、音色等均接近正常人聲[13]。③價(jià)格便宜、使用方便：即使掉在地上或進(jìn)水后也不易損壞，而且便于清洗。這種人工喉的缺點(diǎn)是：①語(yǔ)音單調(diào)不悅耳；②交談時(shí)需要用手固定，影響其他工作[14]；③口腔內(nèi)導(dǎo)管常影響唇、舌的活動(dòng)，少數(shù)患者構(gòu)語(yǔ)困難。

2.2 電子人工喉（簡(jiǎn)稱電子喉）

電子喉是帶有一個(gè)塑料振動(dòng)膜的手握式裝置，有各種型號(hào)，發(fā)音原理是將電子喉的末端放在頸部，通過塑料膜的振動(dòng)發(fā)音，患者可借助舌、齒、唇等構(gòu)語(yǔ)器官的活動(dòng)和口型的配合發(fā)出語(yǔ)言聲音。

選擇最佳傳音點(diǎn)，是電子喉發(fā)聲成功的關(guān)鍵。最佳傳音點(diǎn)一般在舌骨窩、頸上部及面頰部；而且要選擇皮膚最柔軟、最薄處，避開瘢痕及腫脹組織。電子喉發(fā)音要點(diǎn)是：緊貼皮膚最佳傳音點(diǎn)，并指向頸中線方向，導(dǎo)入聲音；盡量張大口型，起到擴(kuò)音作用；且電子喉開關(guān)的起止與發(fā)聲講話的起止必須同步協(xié)調(diào)。目前，由于技術(shù)及材料的革新，訓(xùn)練方法的改進(jìn)，電子喉發(fā)聲成功率達(dá)到98.5%(其中優(yōu)良者為72%)[15]。

電子人工喉的優(yōu)點(diǎn)：①電子喉是最容易，也是最簡(jiǎn)單的一種方法；②適應(yīng)證廣泛，為更多患者所接受；③基本能滿足日常會(huì)話要求，避免了手術(shù)重建的痛苦。其缺點(diǎn)是：①產(chǎn)生的是機(jī)械音，近似于金屬笛聲；②使用麻煩,需要手持,價(jià)格昂貴；③發(fā)音的質(zhì)量較差，可懂度較低[16]。

3 氣管食管發(fā)音（即外科重建）

氣管食管發(fā)音一直是全喉切除術(shù)后發(fā)音重建問題研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。這種發(fā)音方法又分無(wú)假體和有假體發(fā)音兩類。

3.1 無(wú)假體氣管食管發(fā)音

這種發(fā)音重建原理是通過手術(shù)方法在氣管、食管之間制造一個(gè)瘺管，肺內(nèi)氣流通過瘺管有規(guī)律振動(dòng)產(chǎn)生聲音，經(jīng)共鳴腔共鳴和構(gòu)語(yǔ)器官加工形成言語(yǔ)。1972年，Arslan等[17]首先開創(chuàng)咽氣管代喉發(fā)音重建術(shù)，為無(wú)喉患者拓展出新的發(fā)音方法。但是，拔管困難和嗆咳是最難處理的并發(fā)癥；且手術(shù)適應(yīng)證較窄。此后，頭頸外科醫(yī)師探索了一些發(fā)音重建方法并不斷進(jìn)行改良，典型的有四種即：Arslan法、Amatsu法、李樹玲法、新聲門重建術(shù)[18]。另外，有利用游離空腸、回腸、結(jié)腸行發(fā)音重建；也有用頸部及前臂皮瓣修復(fù)喉腔行發(fā)音重建。國(guó)內(nèi)在Arslan術(shù)式的基礎(chǔ)上進(jìn)行環(huán)-咽吻合術(shù)，韓在文等[19]通過改良后取得了良好的發(fā)音效果。張松濤等[20]采用Amatsu改良法進(jìn)行發(fā)音重建，60例中52例（86.7%）獲良好的發(fā)音及吞咽功能。

無(wú)假體氣管食管發(fā)音的優(yōu)點(diǎn)是：①以肺為發(fā)音動(dòng)力器官，利用自體組織建立一個(gè)氣管食管或下咽分流口，符合生理要求；②與食管音相比，聲強(qiáng)高、音時(shí)長(zhǎng)，抗噪能力強(qiáng)；③與假體發(fā)音重建比較，沒有清洗及更換假體的麻煩，費(fèi)用較低。其缺點(diǎn)是：①主要是會(huì)引起一些并發(fā)癥：特別是誤吸引起的肺炎、縱膈炎、縱膈膿腫和瘺管感染引起頸部蜂窩織炎和瘺口狹窄；②造瘺口的大小不容易控制，過小易致發(fā)音費(fèi)力、過大易出現(xiàn)誤吸；③避免不了手術(shù)的痛苦，部分患者不接受。

3.2 假體發(fā)音

假體發(fā)音重建原理是全喉切除術(shù)后，在氣管、食管之間穿刺造瘺后放置發(fā)音假體，肺內(nèi)氣流通過發(fā)音假體傳至食管咽口振動(dòng)而產(chǎn)生聲音，經(jīng)共鳴腔和構(gòu)語(yǔ)器官加工形成言語(yǔ)。1980年，Singer和Blom[21]首先研究并在食管鏡下采用氣管食管穿刺安裝了Blom-Singer發(fā)音管，獲得良好的發(fā)音功能。以此為基礎(chǔ)，手術(shù)操作技術(shù)不斷提高，發(fā)音假體的材料及性能的不斷改進(jìn)，假體發(fā)音重建已在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用。發(fā)音假體根據(jù)其長(zhǎng)度、直徑、材料、固定方式及空氣阻力的不同分許多種類。北美傾向于使用Blom-Singer發(fā)音管；在歐洲，荷蘭的Provox發(fā)音管及Groningen發(fā)音鈕比較流行[22]，國(guó)內(nèi)專家也研究并應(yīng)用于臨床的發(fā)音假體。

假體發(fā)音重建可以一期手術(shù)完成，也可以二期進(jìn)行，因其發(fā)音質(zhì)量較好，手術(shù)操作容易，被認(rèn)為是全喉切除術(shù)后發(fā)音重建的金標(biāo)準(zhǔn)[23]。最近報(bào)道的手術(shù)方法使發(fā)音假體放置更加簡(jiǎn)便[24]。Guttman等[25]報(bào)道了90例全喉術(shù)后患者應(yīng)用Provox或Blom-singe假體重建發(fā)音，一期成功率為84.4%，二期成功率為85.5%，且兩者無(wú)明顯差異。國(guó)內(nèi)高英愷等[26]報(bào)道115例全喉切除術(shù)后患者應(yīng)用自行研制的發(fā)音鈕進(jìn)行發(fā)音重建，105例能夠流利、清晰講話，成功率達(dá)91.3%，且無(wú)明顯并發(fā)癥。劉吉祥等[27]最早引進(jìn)并使用荷蘭的低阻力型Groningen發(fā)音假體進(jìn)行發(fā)音重建，其中大部分患者經(jīng)過簡(jiǎn)單的訓(xùn)練取得良好的發(fā)音效果，發(fā)音質(zhì)量好于安裝其他類型的發(fā)音假體者。不可否認(rèn)，假體發(fā)音重建仍然存在一些與假體相關(guān)及穿刺瘺口本身引起并發(fā)癥，如感染、誤吸、發(fā)音假體及周圍漏液、瘺口肉芽組織增生、呼吸困難等。但這些并發(fā)癥是容易處理的[28]，KC等[29]在210例使用Provox假體發(fā)音并發(fā)癥的研究中，證實(shí)Provox假體發(fā)音仍是有效的發(fā)音重建方法。

假體氣管食管發(fā)音的優(yōu)點(diǎn)在于：①借助自身的呼吸力量發(fā)聲，發(fā)聲響亮、吐詞連貫、音質(zhì)較好；②手術(shù)操作容易，可行一期或二期發(fā)音重建；③成功率較高，其中80%～90%患者在配戴聲音假體后可獲得流利的發(fā)音。缺點(diǎn)在于：①產(chǎn)生的為機(jī)械音，聲音單調(diào)；②假體需定期維護(hù)和頻繁更換，經(jīng)濟(jì)問題也是無(wú)喉者語(yǔ)言康復(fù)的最大障礙；③會(huì)引起脫管、感染、誤吸、假體及周圍漏液、瘺口肉芽組織和瘢痕增生、呼吸困難等一些并發(fā)癥。

總之，全喉切除術(shù)后患者發(fā)音功能的恢復(fù)已經(jīng)取得了很大進(jìn)步。但是，各種發(fā)音重建方式各有優(yōu)缺點(diǎn)，而且缺少統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和長(zhǎng)期的臨床觀察[30]。臨床醫(yī)師、護(hù)師及言語(yǔ)訓(xùn)練師應(yīng)共同合作，綜合考慮患者的年齡、性別、職業(yè)身份、全身情況及經(jīng)濟(jì)條件，選擇恰當(dāng)?shù)陌l(fā)音方式。而且，全喉切除術(shù)后不能只停留在發(fā)音重建上；術(shù)后嗅覺功能[31]、吞咽功能、上呼吸道的加溫、加濕功能的整體性康復(fù)應(yīng)受到廣泛關(guān)注[32]。我們應(yīng)該積極改進(jìn)并探索新的治療方法，進(jìn)一步提高無(wú)喉患者的生存質(zhì)量。

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（收稿:2016-02-17）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.025

1天津南開大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(300121)

劉吉祥,主任醫(yī)師.Email:jixiangliu6@hotmail.com