王秀華

氣管切開術(shù)后12例脫管原因分析

王秀華1

氣管切開術(shù)是耳鼻咽喉科常規(guī)手術(shù)，發(fā)展已有3500余年的歷史，最初是為了解除上呼吸道梗阻，目前氣管切開術(shù)適用范圍已大為擴(kuò)展，臨床主要用于上氣道阻塞、機(jī)械通氣支持和輔助頭頸及胸部手術(shù)。雖然常規(guī)氣管切開技術(shù)操作很完善，但其并發(fā)癥及意外情況時有發(fā)生，其中術(shù)后脫管屬少見但嚴(yán)重的并發(fā)癥，部分患者因搶救不及時而喪失生命，應(yīng)引起臨床醫(yī)生高度重視。我院2005年3月～2014 年5月氣管切開術(shù)307例，其中術(shù)后脫管12例，占?xì)夤芮虚_術(shù)的3.91%，分析脫管病歷的臨床資料，尋找原因，避免以后發(fā)生脫管，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

我院2005年3月～2014年5月共行氣管切開術(shù)307例，其中腦血管意外159例，重度顱腦損傷129例，腫瘤（腦、咽、喉、甲狀腺等）4例，呼吸功能衰竭6例，急性會厭炎4例，喉部外傷3例，燒傷2例。術(shù)后發(fā)生脫管12例，其中男7例，女5例；年齡41～73歲；肥胖6例，消瘦2例，體型適中4例；脫管時間：術(shù)后10分鐘內(nèi)脫管1例；2天內(nèi)3例，3天內(nèi)5例；4天內(nèi)1例；6天內(nèi)脫管2例。

2 結(jié)果

12例脫管患者中，1例立即行氣管插管，于手術(shù)室內(nèi)重新打開切口，發(fā)現(xiàn)套管位于氣管前間隙內(nèi)，因患者非常肥胖，頸部短粗放入加長套管。5例將管芯放入外套管中做引導(dǎo)，將套管沿切口正中線順氣管竇道直行送回，一次性放入成功；6例于床旁打開切口，暴露氣管切口，放入氣管套管?；颊呔@得成功搶救，未發(fā)生窒息死亡。

3 討論

據(jù)國外文獻(xiàn)報道氣管切開術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%～48%，死亡率1.4%～5.6%[1]，其中脫管是氣管切開術(shù)后患者死亡的主要原因之一，占?xì)夤芮虚_術(shù)的并發(fā)癥的0.7%～3.4%[2]，本文發(fā)生脫管率為3.91%，高于其統(tǒng)計(jì)率。脫管有2種情況：一是完全脫管即直接脫出皮膚外，這種脫管容易發(fā)現(xiàn)；二是半脫管即氣管套管脫出氣管外的組織內(nèi)，這種脫管發(fā)生率高且不容易察覺。本組病例均為半脫管。脫管后是否發(fā)生嚴(yán)重后果與患者原發(fā)病的嚴(yán)重程度有關(guān)，丘華光首次提出對氣管切開術(shù)后進(jìn)行安全性分類：①安全性：脫管后不致于立即造成患者的窒息或死亡者，如頭頸部大手術(shù)的預(yù)防性氣管切開術(shù)和下呼吸道阻塞行氣管切開術(shù)者；②危險類：脫管可立即出現(xiàn)窒息甚至死亡，多見喉完全性阻塞不能解除者或喉阻塞一定時期內(nèi)可以解除者的氣管切開術(shù)，如喉癌者、急性喉炎和神經(jīng)血管性喉水腫等術(shù)后如發(fā)生脫管可發(fā)生窒息甚至死亡；③相對危險：指套管脫出可能造成窒息威脅生命者如昏迷，危重及高齡患者[3]。本組病例所發(fā)生脫管均為機(jī)械通氣支持患者，屬于安全性和相對安全性脫管，由于發(fā)現(xiàn)及時，所幸12例患者中未發(fā)生窒息和死亡。

分析發(fā)生脫管原因：①手術(shù)操作不當(dāng)。其中頸部切口過大2例，氣管切口過長1例，氣管切口過低1例。行氣管切開時需要去枕平臥，肩部墊高將頸段氣管拉出，切口位于環(huán)狀軟骨環(huán)上緣至胸骨上窩一橫指處，切開氣管2～4環(huán)，如頸部切口過長及氣管切口過長，術(shù)后搬動患者易使套管滑出脫離；切口過低，放入氣管套管后，頭部復(fù)位，頸部回縮，拉出的氣管回縮，使套管滑出；如氣管前間隙組織分離過多，導(dǎo)致術(shù)后頸部皮下氣腫的發(fā)生，使患者術(shù)后頸部增粗，對于本身肥胖頸部短粗者會進(jìn)一步增加脫管的風(fēng)險性。②氣管套管選擇不當(dāng)。氣管套管過短、過細(xì)，大小不合適也易脫出，特別體胖頸部短粗的患者。本組病例中有1例術(shù)后10分鐘內(nèi)發(fā)生脫管，患者為一非常肥胖的女性，頸部短粗，術(shù)后10分鐘即出現(xiàn)氧分壓下降，考慮套管過短，術(shù)后搬動患者至套管脫出。立即行氣管插管，重新打開切口，發(fā)現(xiàn)氣管套管已脫出至氣管切口外，重新放入加長套管后未再發(fā)生脫管現(xiàn)象。③系帶固定不當(dāng)。固定套管的帶子要松緊適度，過緊使頸部血管受壓，影響腦部血供，過松患者活動、咳嗽、以及術(shù)后護(hù)理時翻背時易至套管脫出，一般固定套管的帶子松緊度以通過一手指為佳，并根據(jù)情況隨時調(diào)節(jié)。④術(shù)后護(hù)理不當(dāng)。術(shù)后護(hù)理在氣管切開術(shù)中非常重要，及時調(diào)節(jié)系帶的松緊，正確的翻身方法，及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，都可以預(yù)防套管的脫出。王天鐸[4]認(rèn)為氣管切開術(shù)后處理如何，對患者的治療效果甚至生命都有極大關(guān)系。這就要求護(hù)士要有強(qiáng)烈的責(zé)任心，術(shù)后護(hù)理時密切觀察患者呼吸、血氧的變化，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。

氣管切開術(shù)后發(fā)生脫管有一定的危險性，脫管與套管的長度，患者頸部的粗度，切開氣管的部位，手術(shù)的技巧，術(shù)后腫脹程度以及固定套管的方法有關(guān)，但不是不能預(yù)防。首先術(shù)者對患者術(shù)前情況要有充分的預(yù)估性，對患者的體型，頸部情況，手術(shù)中可能遇到的情況有一個充分的判斷性，手術(shù)操作中注意避免頸部切口過大，避免氣管前間隙分離過多、氣管切口不要過長，術(shù)中切開相臨兩個氣管環(huán)，為避免切開氣管或插入套管后引起劇烈咳嗽可先向氣管內(nèi)注入少許利多卡因或給予鎮(zhèn)靜劑。根據(jù)患者的體型選擇合適的套管，如患者過度肥胖，頸部短粗，為預(yù)防術(shù)后脫管可直接選用加長型氣管套管。為避免患者術(shù)后改變體位可能出現(xiàn)的脫管，可將套管外皮與頸前皮膚縫合固定或者氣管切開后在氣管前壁作“U”形黏膜軟骨瓣，將軟骨瓣用縫線固定于皮膚上，既可以有效防止脫管后的切口關(guān)閉，又可以預(yù)防術(shù)后肉芽阻塞氣管切口。

1 卜國鉉,楊占泉,主編.手術(shù)創(chuàng)新與意外處理.耳鼻咽喉頭頸外科卷.吉林:吉林科學(xué)技術(shù)出版,2000:675-673.

2 王欣．氣管切開術(shù)并發(fā)癥分析．北京醫(yī)學(xué),2004,26(4)：257-258．

3 林進(jìn)潮,王豪,沈志忠,等.氣管切開術(shù)后的安全性分類及防險措施[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2004,18(7)：419 -420.

4 王天鐸,主編．喉科手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000:64-64．

（收稿:2015-09-02）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.022

1北京市延慶區(qū)醫(yī)院耳鼻咽喉科（102100）

王秀華，主治醫(yī)師.Email:458981720@qq.com