萬光倫胡燕明

結(jié)合超聲刀的精細(xì)化解剖技術(shù)在甲狀腺外科中的應(yīng)用

萬光倫1胡燕明1

目的 總結(jié)超聲刀聯(lián)合甲狀腺精細(xì)化解剖技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)，分析其安全性和療效。方法 2010年7月至2015年12月，采用超聲刀聯(lián)合甲狀腺精細(xì)化解剖技術(shù)治療甲狀腺疾病患者333例。本文對(duì)本組患者進(jìn)行回顧性分析，評(píng)估術(shù)后出血、低鈣血癥及喉返神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥的發(fā)生概率。結(jié)果 所有患者中，實(shí)施甲狀腺全/次全切除57例，單側(cè)腺葉切除276例。其中發(fā)生術(shù)后出血2例，暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下3例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹1例，均經(jīng)相應(yīng)處理痊愈出院。結(jié)論結(jié)合超聲刀的甲狀腺精細(xì)化解剖技術(shù)，能較好地原位保留甲狀旁腺及其血供，避免喉返神經(jīng)損傷。該技術(shù)安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

甲狀腺切除術(shù)；超聲刀；精細(xì)化解剖技術(shù)；并發(fā)癥；療效

長期以來，甲狀腺手術(shù)一直遵循“上近下遠(yuǎn)”的外科處理原則，但在實(shí)際操作中特別是在解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺時(shí)會(huì)很困難。近年來學(xué)者多提倡“上近下也近和緊貼真被膜，逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支”的操作原則，即精細(xì)化被膜解剖法[1]以及精細(xì)化操作技術(shù)的運(yùn)用[2]，使喉返神經(jīng)的損傷和永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生極大減少。我們自2010年7月份以來將超聲刀結(jié)合精細(xì)化被膜解剖技術(shù)開展甲狀腺手術(shù)取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1一般資料

選擇2010年7月～2015年12月由作者施行甲狀腺手術(shù)患者333例。男243例，女90例，年齡9～77歲，平均49.9歲。解剖雙側(cè)喉返神經(jīng)的甲狀腺全/次全切除術(shù)276例，解剖單側(cè)喉返神經(jīng)的單側(cè)腺葉切除57例。排除標(biāo)準(zhǔn)：無喉返神經(jīng)解剖的單純峽部切除及單純結(jié)節(jié)剜除。

2手術(shù)方法

所有患者均采用氣管插管。超聲刀主機(jī)為美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)，型號(hào)GEN300，超聲刀頭型號(hào)FOCUS。常規(guī)顯露甲狀腺后，充分分離甲狀腺真假被膜間隙，保留甲狀腺真被膜的完整性，手術(shù)在甲狀腺真假被膜之間進(jìn)行。首先游離出甲狀腺中靜脈，超聲刀慢檔離斷或者近端加結(jié)扎遠(yuǎn)端凝閉離斷；再游離上極，分離出甲狀腺上動(dòng)脈分支，超聲刀分束凝閉離斷甲狀腺上極動(dòng)靜脈，對(duì)于較粗動(dòng)脈分支再加以結(jié)扎；游離甲狀腺下極，于氣管食管溝內(nèi)分離暴露出喉返神經(jīng)，保留甲狀腺下動(dòng)脈主干，分離出血管第2、3級(jí)分支，在第3級(jí)分支遠(yuǎn)端使用超聲刀慢檔移行凝閉、離斷，保留下甲狀旁腺血供，將下甲狀旁腺及其周圍軟組織從甲狀腺上推離保留下來。最后，游離喉返神經(jīng)及甲狀腺懸韌帶，若離喉返神經(jīng)較近時(shí)不強(qiáng)行使用超聲刀，行傳統(tǒng)結(jié)扎離斷。最后用超聲刀快檔離斷甲狀腺峽部，對(duì)側(cè)甲狀腺殘緣有較粗血管時(shí)加以縫扎。甲狀腺癌VI區(qū)頸清掃時(shí)，除注意保留甲狀腺上動(dòng)脈主干及上旁腺外，還注意通過精細(xì)解剖盡量原位保留下旁腺及可能供應(yīng)甲狀旁腺的血管分支。在甲狀旁腺所在區(qū)域進(jìn)行操作時(shí)，盡量不使用電刀分離，如使用超聲刀操作，則注意在刀頭與周圍組織之間襯墊濕紗條，以防熱損傷。清掃完畢，檢查各旁腺情況，如發(fā)現(xiàn)旁腺色澤灰暗，無滲血等缺血表現(xiàn)，則將該旁腺取下行同側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)移植。

3觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后出血情況、甲狀旁腺功能及有無喉返神經(jīng)麻痹。

結(jié)果

所有病例均痊愈出院，2例術(shù)后出現(xiàn)術(shù)腔出血，均行全麻下探查止血，1例為帶狀肌出血，1例為對(duì)側(cè)甲狀腺殘端出血。2例全甲狀腺切除患者中解剖出甲狀旁腺時(shí)發(fā)現(xiàn)腺體發(fā)暗，予以切碎后行胸鎖乳突肌內(nèi)種植，均未出現(xiàn)術(shù)后低鈣癥狀。3例患者術(shù)后出現(xiàn)手麻、抽搐的低鈣癥狀，血電解質(zhì)檢查證實(shí)，予以補(bǔ)鈣，門診隨診均于1月內(nèi)恢復(fù)。1例出現(xiàn)術(shù)后聲嘶，該例病人為左側(cè)甲狀腺微小癌合并左側(cè)神經(jīng)鞘膜瘤患者，喉返神經(jīng)位于神經(jīng)鞘膜瘤的包膜內(nèi)，將喉返神經(jīng)解剖游離后行左側(cè)甲狀腺腺葉及峽部切除及神經(jīng)鞘瘤切除，術(shù)后2月聲嘶恢復(fù)。

討論

超聲刀集切割、止血于一體，臨床研究[3，4]表明與常規(guī)的電刀手術(shù)方式相比，在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量方面，超聲刀更具有優(yōu)勢(shì)。FOCUS超聲刀頭有兩葉，一葉為金屬工作葉，另一葉為無超聲波的固定葉。所以在操作時(shí)，在甲狀旁腺或神經(jīng)等重要組織周圍使用超聲刀時(shí)應(yīng)該盡量將無超聲波的固定葉朝向需保護(hù)的組織，起到屏障作用，合理地利用刀頭弧度有效地增加手術(shù)的安全距離。在我們的2例術(shù)后出血病人中，1例系帶狀肌出血，1例系對(duì)側(cè)甲狀腺微小癌行一側(cè)腺葉及峽部切除后對(duì)側(cè)甲狀腺殘端出血，可能與術(shù)后患者嗆咳，超聲刀所凝閉的血管斷端裂開所致。在止血方面超聲刀的工作原理是通過高頻震蕩，使蛋白質(zhì)的氫鍵斷裂，組織內(nèi)的蛋白糖和膠原纖維變性后與細(xì)胞內(nèi)液和組織間液混合形成體止血。我們的體會(huì)是較小的血管可以使用超聲刀直接凝閉，直徑較大的血管可以首先游離擬離斷的血管，然后利用超聲刀從近心端開始用超聲刀慢檔凝閉血管，使血管骨骼化，再在遠(yuǎn)心端以快檔離斷。在發(fā)生2例術(shù)后出血之后，對(duì)于直徑較粗的血管均加以近端結(jié)扎未再發(fā)生出血。在熱損傷方面，超聲刀的熱損傷理論上較小，但在實(shí)際應(yīng)用中，超聲刀在使組織氣化或者滯留時(shí)間過長會(huì)使局部溫度升高，有時(shí)術(shù)者無意間碰到超聲刀頭或者剛切割的組織時(shí)會(huì)覺得很燙，這可能損傷神經(jīng)和小的血管。我們的體會(huì)是在解剖喉返神經(jīng)和甲狀旁腺血管時(shí)，至少應(yīng)保留5mm的安全距離且盡量避免超聲刀頭工作面朝向神經(jīng)、甲狀旁腺，同時(shí)在無法保證充足的安全距離下不強(qiáng)行使用超聲刀。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，總結(jié)近年來文獻(xiàn)資料，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，可以顯著降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。傳統(tǒng)的喉返神經(jīng)顯露方法是在喉返神經(jīng)可能走行的幾個(gè)解剖位置進(jìn)行鈍性分離盲目探尋，對(duì)于解剖變異較多的右側(cè)喉返神經(jīng)很容易被損傷。精細(xì)化被膜解剖法將甲狀腺與周圍組織以甲狀腺被膜為界進(jìn)行精細(xì)化分離。此時(shí)喉返神經(jīng)與甲狀腺之間往往有一層纖薄疏松結(jié)締組織。在解剖神經(jīng)時(shí)多數(shù)時(shí)候是在解剖過程中透過這一薄層組織看到神經(jīng)，再沿其走行方向輕柔分離減少了盲目尋找誤傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在本組病例中全部解剖了喉返神經(jīng)，本組病例發(fā)生1例暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，患者為甲狀腺癌合并神經(jīng)鞘瘤，喉返神經(jīng)為鞘瘤所頂起成為腫瘤包膜的一部分，經(jīng)分離后喉返神經(jīng)保留，術(shù)后發(fā)生聲嘶但在2月后恢復(fù)?？偨Y(jié)術(shù)中經(jīng)驗(yàn)主要為：①處理甲狀腺血管時(shí)遵循“上近下也近”的原則，應(yīng)避免結(jié)扎主干；②超聲刀簡(jiǎn)化了甲狀腺切除的手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血少，為顯露喉返神經(jīng)創(chuàng)造了有利條件；③操作時(shí)應(yīng)細(xì)致分離，預(yù)防性止血，以免術(shù)野出血影響喉返神經(jīng)的辨認(rèn)；④避免出血時(shí)盲目鉗夾。

目前甲狀腺手術(shù)已由“以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心”向“以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心并保護(hù)喉返神經(jīng)”轉(zhuǎn)變[5]。行甲狀腺被膜精細(xì)解剖的目的就是剝離甲狀旁腺并保留其血供，顯露喉返神經(jīng)并使其與甲狀旁腺分離，避免損傷甲狀旁腺。上甲狀旁腺位置相對(duì)恒定，位于甲狀腺背側(cè)中、上1／3交界處，緊貼甲狀腺真被膜分離、辨認(rèn)上旁腺，于甲狀旁腺以遠(yuǎn)處處理動(dòng)脈和靜脈分支。下旁腺的位置變異較大，多位于甲狀腺側(cè)葉中下1／3部分背面或側(cè)葉最下端近甲狀腺下動(dòng)脈分支入腺體處，與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系十分密切。發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺顏色發(fā)暗則提示血運(yùn)不佳，應(yīng)果斷進(jìn)行甲狀旁腺的自體移植，甲狀腺全切術(shù)中常規(guī)種植1顆以上的自體甲狀旁腺即可避免永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生[6]。在本組病例中出現(xiàn)3例暫時(shí)性低鈣患者均恢復(fù)，無永久性低鈣。有2例行甲狀旁腺胸鎖乳突肌種植未出現(xiàn)低鈣癥狀。

通過本組病例，我們認(rèn)識(shí)到要避免出現(xiàn)甲狀旁腺的誤切必須熟悉甲狀旁腺的解剖和保證甲狀旁腺的血供。上甲狀旁腺位置較恒定，下甲狀旁腺位置變異較大，在處理甲狀腺下極時(shí)應(yīng)將甲狀旁腺及周圍脂肪組織一并完整保留下來。甲狀旁腺的血供主要來自甲狀腺下動(dòng)脈及其和甲狀腺上動(dòng)脈的吻合支，約有80%的甲狀旁腺由甲狀腺下動(dòng)脈單獨(dú)供血。Bliss等[1]提出的精細(xì)化被膜解剖技術(shù)在甲狀腺下動(dòng)脈第3級(jí)分支平面遠(yuǎn)端離斷血管，這樣可以保留甲狀旁腺的血供，同時(shí)在處理甲狀腺上極血管時(shí)應(yīng)盡量保留甲狀腺上動(dòng)脈的后支，以保證上甲狀旁腺的血供。

總之，應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)結(jié)合超聲刀的應(yīng)用能在甲狀腺外科中減少并發(fā)癥的發(fā)生，能較好地原位保留甲狀旁腺及其血供、避免喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生，該技術(shù)安全、可靠，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

1 Bliss RD，Ganger PG，Delbridge LW．Surgeon’s approach to the thyroid gland：surgical anatomy and the importance of technique．World J Surg，2000，24(8)：891-897．

2 龔單春，張海東，劉亞群，等.甲狀腺腺葉切除術(shù)精細(xì)化操作技術(shù)臨床結(jié)果初步報(bào)告．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015,50(1):28-32.

3 馮立勇,張志強(qiáng),林樂岷.甲狀腺精細(xì)化被膜解剖技術(shù)中超聲刀的應(yīng)用體會(huì)．中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013,36 (23)：14-16

4 Cirocchi R，D’Ajello F，Trastulli S，et a1．Meta-analysis of thyroidectomy with ultrasonic dissector versus conventional clamp and tie．World J Surg Oncol,2010,89:112.

5 李曉明,宋琦．甲狀腺手術(shù)的神經(jīng)和腺體功能保留與恢復(fù)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013，48(9)：787-792．

6 Zedenius Jl,Wadstrom C,Delbridge L.Routine autotransplantation of at least one parathyroid gland during total thyroidectomy may reduce permanent hypoparathyroidism to zero.Aust N Z J Surg.1999,69(11):794-797.

（收稿:2016-05-03）

Clinical application of meticulous dissection technique combined with harmonic scalpel in thyroid surgery

WAN Guanglun,HU Yanming
Department of Otolaryngology,Anhui Provincial Hospital,Hefei,230001,China

Objective To sum up the clinical experience with the application of meticulous dissection technique combined with harmonic scalpel in thyroid surgery to analyzed the safety and efficacy of this kind of surgical procedure.Methods A retrospective analysis was carried out among 333 patients with thyroid lesions undergone thyroidectomy by meticulous dissection technique combined with the application of harmonic scalpel,treated in our Hospital from Jul.,2010 to Dec.,2015.A careful analysis was made to investigate the occurrence of such operating associated complications as post-operative bleeding,hypocalcaemia,and laryngeal nerve palsy to evaluate the safety and efficacy of the operation.Results Of these 333 cases,57 received total/subtotal thyroidectomy, 276 undergone single side of thyroid lobectomy.In this group of cases,postoperative bleeding occurred in 2 cases,hypocalcemia taken place in 3,and temporary recurrent laryngeal nerve palsy seen only in 1,with their complicated conditions recovered completely following appropriated treatment to leave hospital.Conclusions Meticulous dissection technique combined with the application of harmonic scalpel can keep the parathyroid glands and their blood supply well in situ,avoid damage to the recurrent laryngeal nerve from occurring and reduce the risk of other operating associated complications taking place during thyroid surgery. Therefore,it is safe and worthy of promotion to wider clinical use.

Thyroidectomy;Harmonic scalpel;Meticulous dissection technique;Complications;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.012

1安徽醫(yī)科大學(xué)安徽省立醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（合肥，230001）通信作者：萬光倫，副主任醫(yī)師.Email:13505510422@163.com