朱原文鳳妮張繼平

·綜述·

血小板活化因子在分泌性中耳炎中的作用及微觀辨證研究進(jìn)展*

朱原1，2文鳳妮3張繼平4

分泌性中耳炎作為耳科常見病，其發(fā)病機(jī)制自Politzerzai發(fā)現(xiàn)其疾病以來，一直是眾多學(xué)者研究的重點，如中耳負(fù)壓學(xué)說、感染學(xué)說、變態(tài)反應(yīng)學(xué)說等，雖然其機(jī)制至今未明，但炎性介質(zhì)與分泌性中耳炎的關(guān)系一直是近年來的研究重點，血小板活化因子（PAF）作為重要的炎性介質(zhì)，能誘發(fā)分泌性中耳炎，并改變咽鼓管功能，而PAF拮抗劑與水解酶可能參與了中耳炎癥的調(diào)節(jié)，可能具有治療分泌性中耳炎的作用。

分泌性中耳炎；血小板活化因子；發(fā)病機(jī)制；治療

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是以鼓室積液、傳導(dǎo)性聾為主要特征的中耳非化膿性疾病；SOM為耳科常見病之一，發(fā)病率較高[1]；在我國，兒童SOM發(fā)病率為4.3%，而中耳負(fù)壓出現(xiàn)率高達(dá)12.9%[2]。SOM自 1867年由奧地利耳科醫(yī)師Politzerzai描述以來，其發(fā)病機(jī)制備受爭議，包括中耳負(fù)壓學(xué)說、感染學(xué)說、變態(tài)反應(yīng)學(xué)說等[3]，近年來，隨著中耳積液中炎性介質(zhì)的發(fā)現(xiàn)，炎性介質(zhì)與SOM的關(guān)系不斷受到重視。而血小板活化因子（plateletactivating factor，PAF）作為一種較強(qiáng)的炎性介質(zhì)在分泌性中耳炎的發(fā)病中起著重要作用[4]。

1 PAF在分泌性中耳炎發(fā)病中的作用

Minami T等[5，6]認(rèn)為PAF可能通過增加咽鼓管開放壓力與減少咽鼓管局部血流有關(guān)：Minami T通過對麻醉的米歇爾犬經(jīng)咽鼓管注射一定濃度的炎性介質(zhì)，并測定咽鼓管開放壓力，發(fā)現(xiàn)PAF具有增加咽鼓管開放壓力作用；隨后，其通過測定氫清除率的方法測定經(jīng)咽鼓管咽口局部注射炎性介質(zhì)的米歇爾鼠咽鼓管咽口的局部血流，發(fā)現(xiàn)注射PAF后咽鼓管咽口局部血流量趨于減少；Lin J等[7]認(rèn)為PAF可能通過促進(jìn)病理性粘液糖蛋白的分泌而增加積液粘稠度延長分泌性中耳炎病程，并發(fā)現(xiàn)對粘液糖蛋白的分泌促進(jìn)作用最明顯的PAF濃度為100μM； Ganbo T等[8]認(rèn)為PAF可能通過抑制中耳至咽鼓管的粘液纖毛清除、延緩中耳的清除介導(dǎo)分泌性中耳炎的發(fā)生；Ganbo T將取自豚鼠的纖毛上皮置于含不同濃度的PAF培養(yǎng)基中孵化，并在倒置顯微鏡下觀察纖毛上皮活力，發(fā)現(xiàn)PAF抑制纖毛活力，而前列腺素E2(PGE2)能增加其效應(yīng)；Rhee CK等[9]認(rèn)為中耳腔中PAF可能通過增加中耳黏膜血管通透性在分泌性中耳炎發(fā)病中起著巨大作用；Ogura M等[10]認(rèn)為PAF可能通過誘導(dǎo)細(xì)胞因子產(chǎn)生并由此介導(dǎo)分泌性中耳炎，通過酶聯(lián)免疫法測定培養(yǎng)鼠上皮細(xì)胞與PAF誘導(dǎo)的分泌性中耳炎小鼠的細(xì)胞因子水平，PAF能顯著增加培養(yǎng)細(xì)胞與小鼠體內(nèi)IL-8的分泌量，且與中耳炎持續(xù)狀態(tài)相關(guān)。

2 PAF拮抗劑與PAF乙酰水解酶在分泌性中耳炎中的治療作用

Rhee CK等[11]認(rèn)為PAF能誘導(dǎo)分泌性中耳炎，而PAF拮抗劑可防止PAF介導(dǎo)的分泌性中耳炎的發(fā)生：向毛鼠鼓泡中注射16μg的PAF，48h內(nèi)所有耳發(fā)現(xiàn)中耳積液，并在積液中發(fā)現(xiàn)比注射量更多的PAF，隨后其通過腹腔注射PAF拮抗劑能有效阻止PAF誘導(dǎo)的分泌性中耳炎的進(jìn)一步發(fā)展；Rhee CK 等[12]還發(fā)現(xiàn)PAF誘導(dǎo)分泌性中耳炎可能與PAF破壞咽鼓管的黏膜纖毛清除功能有關(guān)，而PAF拮抗劑能有效阻止由PAF引起的咽鼓管功能損害，考馬斯亮藍(lán)染色時間延長意味粘液栓、表皮脫落細(xì)胞、炎癥反應(yīng)的存在；Rhee C K等通過研究發(fā)現(xiàn)考馬斯亮藍(lán)在正常豚鼠中的染色時間為69s，而大泡注射2μg/mlPAF的豚鼠染色時間延長為157s，如果預(yù)先注射PAF拮抗劑再注射PAF，染色時間為62s；進(jìn)一步表明PAF在分泌性中耳炎發(fā)病中具有重要意義。Jung TT等[13]注射滅活的流感嗜血桿菌于毛鼠鼓泡誘導(dǎo)分泌性中耳炎，將PAF拮抗劑與白三烯（LT）抑制劑在兩小時前、注射后一定時間間隔分別或者混合注射于毛鼠鼓泡，發(fā)現(xiàn)混合注射PAF拮抗劑和LT抑制劑的實驗組分泌性中耳炎被完全控制，而單獨(dú)注射PAF拮抗劑與LT抑制劑的實驗組炎癥被部分控制，對照組毛鼠全部發(fā)展為分泌性中耳炎，提示PAF拮抗劑與LT抑制劑能阻止由流感嗜血桿菌誘導(dǎo)的分泌性中耳炎的形成；Tsuji H等[14]認(rèn)為PAF乙酰水解酶（PAF-AH）存在于慢性分泌性中耳炎患者的中耳積液中，并揭示其與血漿中的PAF-AH相同，表明PAF-AH可能通過滅活PAF參與了中耳的炎癥調(diào)節(jié)。

3 分泌性中耳炎不同類型積液中的PAF含量與微觀辨證

Furukawa M等[15]將中耳積液分為漿液型和黏液型，測定中耳積液中的PAF含量，發(fā)現(xiàn)黏液型中PAF含量高于漿液型，并在中耳積液中發(fā)現(xiàn)了可溶性PAF、PAF分解產(chǎn)物及其前體物質(zhì)，提示PAF可能在分泌性中耳炎發(fā)病中具有一定作用；陳亮等[16]通過測定分泌性中耳炎患者血清與中耳積液中的PAF含量發(fā)現(xiàn)SOM患者中耳積液中PAF濃度明顯高于其血漿中的濃度，SOM患者血漿中PAF濃度明顯高于對照組血漿中的濃度;黏液性中耳積液中的PAF濃度明顯高于漿液性中耳積液中的濃度，首次在病人身上驗證了PAF可能在分泌性中耳炎發(fā)病中起著重要作用；并為PAF在微觀辯證中的應(yīng)用奠定了理論基礎(chǔ)。

文鳳妮等[17，18]研究發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎的中醫(yī)辯證分型可通過PAF含量的不同進(jìn)行辨識：通過收集不同證型的中耳積液及血清測定其PAF含量，并與正常組進(jìn)行對照，發(fā)現(xiàn)分泌性中耳炎患者各證型血清和積液中PAF含量變化特征一致,PAF的高表達(dá)是濕熱型的特征,而中表達(dá)則是風(fēng)熱型的特點,痰瘀型以低表達(dá)為主;分泌性中耳炎患者濕熱型和風(fēng)熱型中耳積液中PAF含量將比血清中PAF含量變化更具有微觀診斷價值。

4 展望

分泌性中耳炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，治療仍存在較大爭議，目前用于治療分泌性中耳炎的方法主要有手術(shù)治療和藥物治療，其中用于治療分泌性中耳炎的藥物主要有抗組胺藥物、糖皮質(zhì)激素、抗生素以及中成藥等[19，20]；但分泌性中耳炎治療是否應(yīng)該使用糖皮質(zhì)激素、抗生素仍存在較大爭議[21，22]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥物治療仍存爭議的情況下，中醫(yī)藥治療分泌性中耳炎有一定療效[23-25]；因此，中醫(yī)藥治療分泌性中耳炎具有較大的發(fā)展空間；盡管如此，但中醫(yī)藥治療分泌性中耳炎機(jī)制未明。PAF作為重要炎性介質(zhì)在分泌性中耳炎發(fā)病中起著顯著的作用，PAF能顯著增加IL-8含量，與LT抑制劑又有協(xié)同治療分泌性中耳炎的作用，PAF的改變可能是中醫(yī)藥治療分泌性中耳炎的重要機(jī)制。本課題組有關(guān)分泌性中耳炎微觀辯證研究中發(fā)現(xiàn)肝膽濕熱型分泌性中耳炎患者中耳積液中PAF含量最高，而PAF具有改善咽鼓管局部血流及血管通透性，增加咽鼓管開放壓力，損害咽鼓管功能，誘導(dǎo)炎性介質(zhì)釋放等諸多功能，與分泌性中耳炎發(fā)病密切相關(guān)。中醫(yī)藥治療分泌性中耳炎具有下調(diào)IL-4和IL-6的作用[26]；亦有研究證明龍膽瀉肝膠囊能調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)IL-10等細(xì)胞因子水平[27]，中醫(yī)藥治療分泌性中耳炎中調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平的作用是否跟阻斷PAF有關(guān)，分泌性中耳炎肝膽濕熱型血清與積液中PAF含量升高[17，18]，使用龍膽瀉肝膠囊治療具有較好的療效是否與降低濕熱型分泌性中耳炎患者血清與積液中PAF含量有關(guān)，有待我們下一步探討。

1 劉俊杰,趙艷麗,朱艷艷.兒童分泌性中耳炎患病率及相關(guān)病因的調(diào)查[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2014,33(3):16.

2 Zhang Q,Wei J,Xu M,et al.Prevalence of otitis media with effusion among children in Xi'an,China:a randomized survey in China's mainland[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2011,120(9):617-621.

3 韋木春.分泌性中耳炎的病因及發(fā)病機(jī)制綜述[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,21:161-162.

4 陳亮,黃以樂,汪建,等.分泌性中耳炎患者血漿及中耳積液中PAF的測定[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25(10):1170-1171.

5 Minami T,Kubo N,Tomoda K,et al.Effects of various inflammatory mediators on eustachian tube patency[J]. Acta Otolaryngol,1992,112(4):680-685.

6 Minami T,Kubo N,Tomoda K,et al.Regional blood flow volume in the eustachian tube[J].Acta Otolaryngol Suppl, 1993,500:80-83.

7 Lin J,Kim Y,Lees C,et al.Effects of platelet-activating factor(PAF)receptor blockage on mucous glycoprotein secretion in cultured chinchilla middle ear epithelium[J]. Acta Otolaryngol,1996,116(1):69-73.

8 Ganbo T,Hisamatsu K,Kikushima K,et al.Effects of platelet activating factor on mucociliary clearance of the eustachian tube[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1996,105: 2,140-145.

9 Rhee CK,Park YS,Long SA,et al.Effects of platelet activating factor on vascular permeability of the middle ear mucosa[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1997,106(7 Pt 1): 604-607.

10 Ogura M,Furukawa M,Tada N,et al.Platelet-activating factor(PAF)induced cytokine production and otitis media with effusion(OME)in the rat middle ear[J].Auris Nasus Larynx,2008,35(3):338-343.

11 Rhee CK,Jung TT,Miller S,et al.Experimental otitis media with effusion induced by platelet activating factor [J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1993,102(8 Pt 1):600-605.

12 Rhee CK,Jeong PS,Kim YH,et al.Effect of platelet activating factor and its antagonist on the mucociliary clearance of the eustachian tube in guinea pigs[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,1999,108(5):453-458.

13 Jung TT,Park SK,Rhee CK.Effect of inhibitors of leukotriene and/or platelet activating factor on killed H. influenzae induced experimental otitis media with effusion [J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2004,68(1):57-63.

14 Tsuji H,Furukawa M,Ikeda H,et al.The presence of platelet-activating factor-acetylhydrolase in human middle ear effusions[J].ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec, 1998,60(1):25-29.

15 Furukawa M,Kubo N,Yamashita T.Biochemical evidence of platelet-activating factor(PAF)in human middle ear effusions[J].Laryngoscope,1995,105(2):188-191.

16 陳亮,黃以樂,尤景敏,等.分泌性中耳炎中耳積液血小板活化因子的測定[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2003,17 (10):607-608.

17 文鳳妮,吳正治,張繼平,等.分泌性中耳炎辨證分型與血清中PAF含量的相關(guān)性研究[J].新中醫(yī),2009,2: 49-50.

18 文鳳妮,張繼平,許育英,等.分泌性中耳炎患者血清和積液中炎性介質(zhì)PAF含量的微觀辨證研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2013,4:461-463.

19 李軍.分泌性中耳炎治療進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué),2013,33 (4):117-118.

20 趙紅.耳脹耳閉的中醫(yī)治療進(jìn)展[J].國醫(yī)論壇,2013,28 (6):62-64.

21 van Zon A,van der Heijden GJ,van Dongen TM,et al. Antibiotics for otitis media with effusion in children[J]. Cochrane Database Syst Rev,2012,9:9163.

22 Butler CC,Van Der Voort JH.Oral or topical nasal steroids for hearing loss associated with otitis media with effusion in children [J].Cochrane Database Syst Rev, 2002,4:1935.

23 王皓,于向陽,郭琳,等.龍膽瀉肝湯治療分泌性中耳炎肝膽濕熱型60例[J].河南中醫(yī),2011,31(1):79-80.

24 王皓,郭琳.中醫(yī)治療分泌性中耳炎60例療效觀察[J].四川中醫(yī),2011,4:107-108.

25 馬遠(yuǎn).中醫(yī)藥治療兒童分泌性中耳炎的臨床效果對比研究[J].中國實用醫(yī)藥,2014,3:169-170.

26 姜胤輝,仝慶忠,陳珊珊,等.參苓白術(shù)散治療脾虛型慢性分泌性中耳炎[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2013,19(13): 311-314.

27 鄭美琴,王毓琴,向圣錦,等.HLA-B_(27)相關(guān)急性前葡萄膜炎患者IL-10、IL-23、TNF-α、INF-γ的水平分析[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2011,40(6):76-79.（收稿:2014-11-18 修回：2015-11-12）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2016.03.024

佛山市科技局醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)項目（No.20141020156）

1南方醫(yī)科大學(xué)耳鼻咽喉科（廣東廣州，510515）

2江西省干都縣中醫(yī)院耳鼻咽喉科

3廣東佛山市第五人民醫(yī)院耳鼻咽喉科

4南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山醫(yī)院

文鳳妮,主任醫(yī)師.Email:Email:wfnigs@163.com