曾珍　蘇躍　王中亮

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·綜述·

全喉切除術(shù)后喉發(fā)音功能重建的研究進(jìn)展△

曾珍蘇躍＊王中亮

【摘要】喉癌患者接受喉全切除術(shù)后將導(dǎo)致發(fā)音功能喪失及呼吸和吞咽等基本功能改變。隨著科學(xué)的發(fā)展，可以對(duì)無(wú)喉患者的發(fā)音功能進(jìn)行重建，方法可采用食管語(yǔ)音、氣管-食管音、人工喉及喉移植等，使部分無(wú)喉患者能夠與他人進(jìn)行簡(jiǎn)單交流。本文就目前喉發(fā)音功能重建方法的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2016，16：53-56)

【關(guān)鍵詞】全喉切除術(shù)；食管語(yǔ)音；氣管-食管音；人工喉；發(fā)展趨勢(shì)

喉癌(laryngeal cancer)是頭頸部較常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是呼吸道僅次于肺癌位居第2的癌癥[1]。在最新的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中，喉癌的粗發(fā)病率為1.55/100 000(男性2.69/100 000、女性0.35/100 000)，城市患者的粗死亡率為0.85/100 000，高于農(nóng)村患者，男性遠(yuǎn)高于女性；但城市患者和農(nóng)村患者死亡率沒(méi)有明顯差異[2]。我國(guó)喉癌患病數(shù)約2萬(wàn)人，其中至少一半死于本病。T1和T2期喉癌大多可行喉部分切除的綜合治療，無(wú)論是喉功能還是生存時(shí)間都得到滿意效果[3]。最近的研究[4]表明，對(duì)于早期T3和T4期喉癌而言，在不影響生存的前提下，即使放化療的保喉方案也可達(dá)到較高的滿意度，然而全喉切除術(shù)仍是晚期喉癌(T4期)的主要治療方法。雖然該術(shù)式是“根治性”的治療方法，但聲音的失去、吞咽和肺功能的改變、永久性的氣管切開(kāi)及并發(fā)癥，無(wú)論是在患者生理和心理狀態(tài)方面，都將嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量(quality of life，QoL)[5]。無(wú)喉者聲音功能重建有多種選擇，但術(shù)后語(yǔ)音成功恢復(fù)的影響因素有很多。

1發(fā)展史

Billroth于1873年完成第1例喉切除術(shù)；1874年，Billroth協(xié)會(huì)的Carl Gussenbauer設(shè)計(jì)了一種空氣通過(guò)一個(gè)薄片，從氣管進(jìn)入咽部的人造喉[6]；1922年，Seeman首先認(rèn)識(shí)到咽部可以作為假聲門與食管的“氣庫(kù)”，這是食管語(yǔ)音技術(shù)的開(kāi)端；Guttmann在1932年首先提出的氣管食管瘺管，當(dāng)一個(gè)試圖自殺的患者，用冰錐刺傷自己的頸部(氣管與食管相通)，由此形成了一個(gè)永久瘺管，結(jié)果居然可發(fā)音說(shuō)話[7]，1942年，Wright研制出第一臺(tái)電子喉，稱為Sonovox，氣流通過(guò)頸部的軟組織振動(dòng)到喉而發(fā)聲；1957年，Herbert Cooper等制造出可形成語(yǔ)音的電子喉；1979年，Singer和Blom介紹了氣管食管瘺管和硅膠假體，雖然與現(xiàn)今的方法有所差入，但原理是相同的，所以被認(rèn)為是“金指南”[5]。

2重建方法

2.1食管語(yǔ)音食管語(yǔ)音(esophageal voice)是全喉切除術(shù)后利用食管中貯氣，用噯氣的方法，將氣體壓出食道入口，發(fā)出輕微的聲音。聲音的共振發(fā)生在咽部、口腔和鼻，加上舌頭、嘴唇和牙齒同時(shí)運(yùn)動(dòng)，加工而形成語(yǔ)言。食管語(yǔ)音的優(yōu)點(diǎn)是：①操作方便，無(wú)需使用手控，發(fā)音體態(tài)正常；②無(wú)需安裝外界裝置；③不存在二次損傷，無(wú)需行進(jìn)一步的手術(shù)；④音色與正常喉發(fā)音最為接近[8]。但其有如下缺點(diǎn)[9]：①食管語(yǔ)音的音色較粗糙且伴有喘息；②相對(duì)于電子音而言，音調(diào)低、強(qiáng)度弱；③患者只能夠講短句或詞語(yǔ)，語(yǔ)義連貫性較差；④與正常音相比，需經(jīng)過(guò)較為專業(yè)的訓(xùn)練，且時(shí)間較長(zhǎng)，不易滿足患者的的語(yǔ)音需求；⑤咽反射敏感者不宜使用；⑥發(fā)音不當(dāng)?？梢鸶姑浐?或)燒心感；⑦控制音調(diào)、響度和語(yǔ)速比較困難[10]。經(jīng)過(guò)一系列訓(xùn)練，食管語(yǔ)音發(fā)音成功率為70%～87.6%[11]。該方法適用于喉癌患者無(wú)氣管及食管的轉(zhuǎn)移，全喉切除術(shù)后患者全身狀況良好，尤其是腸胃功能無(wú)損壞，腹部脂肪較為稀薄者。近年有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，食管音助發(fā)聲器，最大發(fā)聲時(shí)間介于正常與氣管-食管音之間，有助于更好發(fā)音，但長(zhǎng)期佩戴的不良反應(yīng)與插入鼻飼管相似。

2.2氣管-食管音氣管-食管音(tracheo-esophageal phonation)是通過(guò)手術(shù)，形成氣管-下咽或氣管-食管的氣體分流，在肺內(nèi)壓的驅(qū)動(dòng)下，振動(dòng)下咽和(或)食管上端的黏膜、黏液發(fā)出基礎(chǔ)音調(diào)，經(jīng)過(guò)加工潤(rùn)色后形成人工語(yǔ)言。Amatsu[13]于1980年提出了較完備的氣管-食管發(fā)音重建術(shù)，經(jīng)不斷改善，種類繁多。

2.2.1傳統(tǒng)手術(shù)即Briani法。手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，是以頸部皮瓣作皮管，形成咽或食管皮膚瘺。術(shù)后3～4周安裝連接氣管造口與咽、食管瘺的外裝置，可借此發(fā)音。這也為患者帶來(lái)不便，而且不適用于頸部淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃及放療后的患者，像誤吸這樣的并發(fā)癥是很難避免的，故現(xiàn)已淘汰。

2.2.2氣管-食管發(fā)音重建術(shù)氣管-食管發(fā)音重建是近年來(lái)醫(yī)師和患者比較滿意的發(fā)音重建方法，加之術(shù)式突破較小，因此目前此術(shù)成為喉全切后發(fā)音研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。 其發(fā)音原理是，借用手術(shù)在食管-氣管間構(gòu)造一個(gè)人為的通道，患者通過(guò)呼吸將肺內(nèi)的氣體流經(jīng)此道，從而進(jìn)入下咽或食管，遇到壁腔黏膜產(chǎn)生振動(dòng)，在口腔的構(gòu)音協(xié)調(diào)作用下形成語(yǔ)言。此術(shù)可分為有假體和無(wú)假體2類。

1)有聲音假體氣管-食管瘺發(fā)音。最初在1980年由Singer和Blom提出了發(fā)音管(稱為Singer-Blom發(fā)音管)[5]的概念。聲音假體指在患者全喉切除以后，在其食管-氣管之間構(gòu)造一人為瘺管，并將一個(gè)單向閥門的管狀硅膠發(fā)音管安裝于瘺管處，肺內(nèi)氣體流經(jīng)發(fā)音管由氣管進(jìn)入食管，使喉全切患者重獲了一定的發(fā)音能力，若沒(méi)有單向閥門結(jié)構(gòu)，食物將會(huì)反流到氣管內(nèi)，從而導(dǎo)致吸入性肺炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，硅膠管也解決了食管-氣管瘺發(fā)生狹窄或閉鎖的問(wèn)題。近年來(lái)，各色發(fā)音假體不斷涌現(xiàn)，種類繁多，有Provox, Panje, Groningen, NijdamProvox等可供選擇。其短期成功率為64%～67%，長(zhǎng)期成功率為77%～82.5%[14]。聲音假體適用于：①全喉切除術(shù)后喪失講話能力；②全喉切除術(shù)后對(duì)食管發(fā)音已掌握，但仍希望提高語(yǔ)言清晰度，可改善語(yǔ)句連貫程度和延長(zhǎng)最長(zhǎng)發(fā)音時(shí)間。禁忌證:①氣管造瘺口直徑<1.5 cm；②下咽或頸段食管狹窄，不能正常進(jìn)食；③咽反射極敏感,因在食管上端植入發(fā)音管刺激而頻頻惡心,甚至嘔吐而無(wú)法講話；④類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或其他因素造成手指運(yùn)動(dòng)障礙,不能靈活堵塞氣管造瘺口。聲音假體具有以下優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)操作容易；②發(fā)音質(zhì)量比較理想；③患者較為滿意；④外觀影響較?。虎轃o(wú)需手持。Terada等[15]報(bào)道在Provox2的使用中，有92.3%患者術(shù)后能獲有發(fā)音功能。也提及不容忽視的并發(fā)癥及缺點(diǎn)，包括：①肉芽組織增生(12.5%)；②瘺口感染(7.5%)；③肺炎(5%)；④周圍組織壞死(5%)；⑤誤吸引起窒息、瘺口擴(kuò)大、氣管軟化、氣管異物(各2.5%)；⑥對(duì)于有精神或神經(jīng)疾患及無(wú)力對(duì)假體進(jìn)行護(hù)理的患者不適用；⑦需定期更換，價(jià)格昂貴。而對(duì)于Provox的使用情況[16]，并發(fā)癥為42.6%，瘺管擴(kuò)大占19.1%、誤咽假體12.7%、肉芽組織增生4.2%。

2)無(wú)假體氣管-食管瘺發(fā)音。此法與聲音假體相似，皆是在食管(或下咽腔)和氣管間，手術(shù)制作完成一個(gè)通道，使呼吸產(chǎn)生的氣流從肺至口腔中間經(jīng)人為通道而形成語(yǔ)音，但區(qū)別在于無(wú)單閥空心硅膠管。從無(wú)假體發(fā)音發(fā)展至今，前人、后人結(jié)合實(shí)際情況與自身?xiàng)l件，不斷改良，總結(jié)出許多方法以推進(jìn)喉功能發(fā)音重建的歷史步伐，在此將介紹一些具有代表性的方法。

(1)Amatsu術(shù)：Amatsu[13]在1980年提到了全喉切除一期發(fā)音重建術(shù)。主要方法是：在喉全切后，氣管會(huì)有斷端，在斷端做一個(gè)氣管瓣，即寬2 cm，長(zhǎng)3～4 cm基底向下的活瓣；然后在正中線上緣下2～3 cm處切開(kāi)8 mm左右的小口與食管相通，切口邊緣兩側(cè)的氣管黏膜與食管黏膜間斷對(duì)位縫合，即形成一個(gè)類似發(fā)音假體的人為發(fā)音管。文中對(duì)30例無(wú)喉患者行該術(shù)，其中約76.7%的患者重獲接近于正常人的語(yǔ)言能力。

(2)新聲門重建術(shù)式：當(dāng)全喉切除術(shù)后，橫斷手術(shù)平面氣管，將下咽前壁或氣管環(huán)后黏膜切開(kāi)長(zhǎng)約5 cm的裂孔，然后將下咽黏膜與氣管斷緣上相縫合。區(qū)別于前兩者的氣管-食管通道，此法相當(dāng)于食管-氣管的人工通道。該術(shù)適應(yīng)證比較廣泛，喉全切伴頸淋巴結(jié)清掃的患者也適用。若“新建聲門”大小適宜，患者術(shù)后即可發(fā)音；但新建的聲門開(kāi)口大小不易把握，術(shù)后患者時(shí)常伴有瘺口狹窄和(或)誤吸，可能還會(huì)隨著時(shí)間加重。但該術(shù)缺乏單向閥門，患者術(shù)后誤吸及嗆咳發(fā)生率很高，以致大部分臨床醫(yī)師已經(jīng)棄用。

(3)管道法：即用患者自體的腸管或靜脈縫合成新生管道，以便分流食管-氣管。經(jīng)典的Strome術(shù)式在喉全切除后在食管上端做一基底朝下的蒂瓣，將蒂瓣縫合為皮管狀且需與氣管后壁的切口縫合。術(shù)后患者需用手堵住氣管瘺口行呼吸鍛煉，使氣流通過(guò)上述人造管道，最后撞擊食管后壁，而達(dá)到發(fā)音效果。

游離回腸盲腸瓣是由回腸末端、回盲瓣、盲腸和升結(jié)腸的一部分組成，回腸末端作為氣管-食管鏈接通道，盲腸和升結(jié)腸作為頸部延伸的食管，回盲瓣則是防止食物和液體通道重建食管進(jìn)入語(yǔ)音管，一直被視為一種并發(fā)癥較低的氣管-食管移植皮瓣[17]。在組織學(xué)上，游離回盲段皮瓣既不改變?cè)薪M織形態(tài)，亦不會(huì)被侵蝕[18]。據(jù)報(bào)道[17，19]，吞咽功能恢復(fù)69%～94%，語(yǔ)音清晰59%～71%，患者總體生活質(zhì)量(QLQ-C30量表——全球生命質(zhì)量和功能的分量表)達(dá)到中等水平以上。其中接口液體滲漏為34.4%、狹窄49.4%、頸部僵硬24.1%、肺炎11.4%、吞咽困難3.6%[17，20]。

游離空腸瓣在發(fā)音再造中具有較好的吞咽功能，而且恢復(fù)時(shí)間較短，在實(shí)踐中，較回腸盲腸瓣更常見(jiàn)[21-22]。自體空腸取出后，帶有相同血管蒂的空腸分為2個(gè)部分：第1部分用于頸段食管重建，與食管在相同蠕動(dòng)方向；第2部分是制作成一個(gè)發(fā)音管，提供用于氣道和咽食管之間的空氣輸送管道。當(dāng)患者不說(shuō)話時(shí)，空氣不通過(guò)這個(gè)管道分流；患者說(shuō)話時(shí)，空氣從肺部通過(guò)語(yǔ)音管進(jìn)入咽和口，其中關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，產(chǎn)生言語(yǔ)。因?yàn)檫@種皮瓣沒(méi)有固定的單向閥，各種補(bǔ)充設(shè)計(jì)都是防止食物反流到氣管。

也有報(bào)道前外側(cè)大腿皮瓣(anterolateral thigh ,ALT)及前臂橈側(cè)游離皮瓣 (radial forearm free flap,RFFF)，相對(duì)于游離腸瓣更好[23-24]。Yang等[23]認(rèn)為，RFFF發(fā)音率100%，語(yǔ)音的可懂度分級(jí)為良好。

2.3人工喉人工喉(artificial-larynx)是利用電子振蕩、電磁振動(dòng)的發(fā)音裝置代替聲帶振動(dòng)而發(fā)音，再經(jīng)鼻、口腔等配合形成語(yǔ)言的一種人造代聲工具，一般用于喉癌聲帶被切除者。根據(jù)振動(dòng)原理的不同，分為機(jī)械人工喉和電子人工喉。

機(jī)械人工喉的原理是，借用呼出的氣體沖擊橡膠膜而使其發(fā)聲振動(dòng)，振動(dòng)產(chǎn)生的聲音經(jīng)過(guò)咽及口腔而產(chǎn)生聲音。最簡(jiǎn)易的機(jī)械人工喉可用一根與氣管口徑相當(dāng)?shù)南鹉z管實(shí)施，即其一端連接氣管造口，另一端經(jīng)上角入口咽部，再讓患者進(jìn)行相關(guān)發(fā)聲練習(xí)。其具有的優(yōu)點(diǎn)：①操作簡(jiǎn)單；②價(jià)格便宜；③經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的練習(xí)，發(fā)聲強(qiáng)度可接近正常人水準(zhǔn)。缺點(diǎn)：①需經(jīng)常清洗、消毒；②需手持使用；③裝置于頸前，影響美觀，增加患者心理負(fù)面影響；④語(yǔ)音單調(diào)；⑤易滋生細(xì)菌。

電子人工喉是一種帶有塑料振動(dòng)膜的手持式裝置，更是無(wú)喉患者表達(dá)思想、重獲新聲的“生物器官”。使用者手持裝置，將電子喉的塑料振動(dòng)膜置于其頸部下頜骨下方(一般位于下頜角與頦中線中點(diǎn)與胸鎖乳突肌上段前緣向下引線的交叉點(diǎn)。通常該部位的組織最薄弱、柔軟且平坦，有利于將電子喉發(fā)出的聲音傳入口咽或下咽腔)，膜的機(jī)械振動(dòng)能通過(guò)頸部組織傳導(dǎo)至喉咽腔，使喉咽腔內(nèi)產(chǎn)生空氣流動(dòng)；再通過(guò)口唇發(fā)音動(dòng)作與手控電子喉開(kāi)關(guān)，同步協(xié)調(diào)進(jìn)行配合而形成語(yǔ)言。電子喉有如下優(yōu)點(diǎn)：①可快速獲得發(fā)音；②緩解患者情緒惡化；③成功發(fā)音率最高，不需再手術(shù)；④使用時(shí)清潔衛(wèi)生；⑤發(fā)聲講話方便；⑥易為患者所接受,基本能滿足日常需要。但具有以下缺點(diǎn)：①發(fā)聲強(qiáng)度較食管音助發(fā)聲器弱；②正常說(shuō)話時(shí)會(huì)帶有不該存在的電子背景噪音；③持續(xù)元音發(fā)音會(huì)有間斷性的丟失；④需要患者手動(dòng)協(xié)調(diào)控制，且需與發(fā)聲相同步；⑤缺乏自然的音調(diào)，音質(zhì)刺耳、單調(diào)，且?guī)в袊?yán)重的金屬音，音如機(jī)器人；⑥價(jià)格昂貴；⑦手持操作等[9]。適用于：①外傷或手術(shù)導(dǎo)致喉、氣管狹窄或閉塞；②頸段食管癌、喉食管切除；③胃-咽吻合術(shù)；④患者術(shù)后發(fā)聲困難者；⑤其他語(yǔ)音康復(fù)訓(xùn)練失敗的“無(wú)喉”患者。最近的報(bào)道成功發(fā)音率為91.3%，可懂度為71%～95%[25]。

2.4喉移植1998年第1例全喉移植成功，標(biāo)志著頭頸外科進(jìn)入了一個(gè)新紀(jì)元。雖然該患者早期遭受到了一系列排斥反應(yīng)，但經(jīng)過(guò)發(fā)聲訓(xùn)練，最終重新獲得了說(shuō)話和正常吞咽，并存活至今[26]。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，雖然有相當(dāng)數(shù)量關(guān)于喉移植的研究，但仍是一個(gè)具有爭(zhēng)議的話題。一方面手術(shù)過(guò)程十分復(fù)雜，需要吻合滋養(yǎng)甲狀腺的動(dòng)脈、靜脈及4根神經(jīng)(喉返及喉上神經(jīng))；另一方面，由于患者有限的壽命，患者對(duì)喉移植期望值不同，收入水平越高的患者更關(guān)注生活質(zhì)量，期望值越高，關(guān)注度越高，而普通患者對(duì)喉移植的期望值并不太高[27]。總而言之，若能減輕免疫反應(yīng)，并且被患者接受，將會(huì)徹底改變?nèi)砬谐颊咝g(shù)后語(yǔ)音重建的方式。

全喉切除術(shù)后喉功能發(fā)音重建的各種方法各具優(yōu)缺點(diǎn)。喉癌患者不同的病理類型、不同的臨床分期,應(yīng)該采用不同的治療方式,患者也有不同的康復(fù)預(yù)后。目前為止，無(wú)喉患者恢復(fù)發(fā)音的首選方法是氣管-食管音。究其原因是，成功率較高而且術(shù)后發(fā)音質(zhì)量及患者滿意度較高。但是在臨床實(shí)踐中還是要根據(jù)患者的具體情況(經(jīng)濟(jì)條件、病情、年齡、心理狀態(tài)等)、醫(yī)院的醫(yī)療條件及術(shù)后訓(xùn)練狀況,在確?；颊呱鏁r(shí)間的前提下，進(jìn)行選擇(發(fā)音管國(guó)外常用，而且發(fā)展迅速,電子喉在我國(guó)廣東地區(qū)開(kāi)展普遍)。雖然全喉切除的患者總數(shù)較為龐大，但是分散于各地，最終使用某一類聲音重建方法的數(shù)量較少，以至于無(wú)法達(dá)到具體量化各種方法的成功發(fā)聲率、流利發(fā)音的成功率、嗆咳率等。目前，一切發(fā)音重建術(shù)都局限于喉發(fā)音功能，并且都無(wú)法完善將其作為一個(gè)功能性整體，患者術(shù)后吞咽、呼吸、發(fā)聲的正?；葐?wèn)題都未得到解決。在滿足一定存活率的前提下，提高患者的生活質(zhì)量，成為某個(gè)瓶頸，這些問(wèn)題都待于進(jìn)一步探討。

參 考 文 獻(xiàn)

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(本文編輯楊美琴)

揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科揚(yáng)州225000；

＊揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科揚(yáng)州225000；
＊江蘇省靖江市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科靖江214500

江蘇省靖江市人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科靖江214500

Reconstruction of laryngeal function after total laryngectomy

ZENGZhen,SUYue＊,WANGZhong-liang.

DepartmentofOtolaryngology,SubeiPeople′sHospitalofYangzhouUniversityClinicalHospital,Yangzhou225000,ChinaCorresponding author： WANG Zhong-liang, Email: drwzl@163.com

【Key words】Total laryngectomy; Esophageal voice; Tracheo-oesophageal voice; Electrolarynx; Trends

【Abstract】The basic function such as speech and breathing of patients will be limited after total laryngectomy. With the rapid development of science and technology, laryngeal function could be reconstructed by using different methods after total laryngectomy. The methods included esophageal voice, tracheo-oesophageal voice and voice of artificial larynx, which could make part of the non-laryngeal patients be able to talk with others. This article discusses the defects and causes of these reconstruction methods. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2016,16:53-56)

通訊作者:王中亮(Email: drwzl@163.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.020

(收稿日期2014-12-22)

△基金項(xiàng)目:江蘇省自然科學(xué)基金(BK20131233)