田國紅

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非器質性視力下降的診療要點

田國紅

復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科上海200031

【摘要】非器質性視力下降也稱為心因性或功能性視力下降，多由于精神心理疾患導致的轉換障礙引起，也有部分患者為詐病以獲取利益。患者主訴視力下降或伴有其他視覺功能障礙，但客觀檢查均未見任何能夠解釋癥狀的器質性疾病。確診關鍵為客觀體征、輔助檢查與視力下降的程度不符合。臨床正確識別和診斷非器質性視力下降可使得患者后續(xù)處理更加規(guī)范而減少過度治療的不良反應。(中國眼耳鼻喉科雜志，2016，16：68-70)

非器質性視力下降(nonorganic visual loss)是眼部非器質性疾病傳入性障礙中的一種，其他如眼球運動異常、瞳孔異常、眼瞼及面部感覺異常等也屬于常見的與神經眼科相關的非器質性疾患。該類疾病按照病因可分為三大類：詐病、孟喬森綜合征(Munchausen syndrome)和心理精神疾患[1]。詐病患者主訴的癥狀多為虛構不實，目的是獲取利益。臨床常見：交通事故及糾紛后主訴視力下降。孟喬森綜合征患者常常自行制造出異常的癥狀和體征，如結膜充血、血淚、瞳孔散大(藥物)等(圖1)。患者因此可以獲得暫時的補償或逃避意愿，不能排除一些反復就醫(yī)、住院的患者同時合并心理疾患。心理精神疾患所致非器質性視力下降為臨床常見，也稱為軀體形式障礙或轉化障礙，如學童考試前的視力下降、頭部外傷后的管狀視野、精神壓力過大出現(xiàn)的雙眼視物模糊等。本文著重分析眼部傳入性障礙，即視力下降、視野缺損的非器質性疾病診斷中需要注意的問題以及一些檢查技巧，便于臨床工作開展。

1臨床表現(xiàn)

圖2.女性44歲。與家人爭執(zhí)后出現(xiàn)雙眼失明。Octopus視野檢查雙眼向心性縮小

1.1視力下降視力下降為該類患者最常見的主訴，可為單眼或雙眼。兒童及年輕人多見，亦有老年人發(fā)病。詐病患者中男性多見；轉化障礙疾病中女性比例高。視力下降的程度從無光感到輕度異常均可出現(xiàn)。眼科檢查無屈光及介質渾濁、視網(wǎng)膜及視神經異?？山忉屢暳ο陆档牟∽?。一些主觀的檢查顯示矯正視力、色覺、視野異常。1.2視野缺損非器質性視力下降患者的視野缺損常表現(xiàn)為以下。①向心性縮?。鹤畛Ｒ姷念愋?圖2)，其中三葉草樣改變最具特征(圖3)。注意鑒別視網(wǎng)膜病變導致的視野向心性縮小。②螺旋形縮?。菏褂脛討B(tài)Goldmann視野計檢查時可發(fā)現(xiàn)患者的視野范圍隨著檢查的進行逐漸縮小。③偏盲或中心視野損害：文獻中有報道非器質性視力下降表現(xiàn)為單眼齊垂直中線的偏盲或雙眼偏盲的案例，但較少見。注意中心視野損害的患者如果擬診非器質性損害時必須首先排除器質性病變！

圖3.男性54歲，公交車司機。因雙眼周邊視物模糊來診。查體雙眼最佳矯正視力1.0，未見與視野缺損的相關損害。暗示治療后上述三葉草樣視野明顯改善

2輔助檢查

2.1正切屏(Tangent Screen)視野檢查在不同距離進行檢查可以發(fā)現(xiàn)非器質性患者的管狀視野。分別在距離屏幕1 m和2 m處進行視野檢查，正常人在2 m處視野將比1 m處擴大一倍；而患者的視野大小保持不變(圖4)。

圖4.正切屏視野檢查，患者分別位于1 m與2 m距離進行視野測試。如2 m處檢查視野無相應擴大，則為管狀視野

2.2視覺誘發(fā)電位注意該檢查雖為客觀檢查，但誘發(fā)波P100的波幅和潛伏期受諸多因素影響。非器質性視力下降患者在行該項檢查時通常不能保持固視而得出異常結果。一份正常的視覺誘發(fā)電位(visual evoked potential, VEP)可以表明視覺通路的完整性；相反異常的VEP結果并不能判定視神經受損。

2.3相干光斷層掃描該項檢查不論是視盤周圍神經纖維層厚度還是黃斑節(jié)細胞厚度的精準測量為判別非器質性疾病提供了非常有效的手段。利用相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)對非器質性視力下降患者進行定期隨訪可明確是否存在視神經萎縮的證據(jù)。

2.4影像學檢查頭顱/眼眶磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)或CT是最好的排除顱內器質性病變的手段。當患者主訴視力與客觀檢查存在矛盾時，影像學檢查排除顱/眶內視路病變、腦血管病等意義非常重要。

3檢查技巧

1)患者日常表現(xiàn)與視力下降程度不符：如雙眼全盲的真正患者可以憑借聲音注視醫(yī)師的方向，而非器質性盲患者會盡量回避注視；主訴視力很差的非器質性患者在無人關注的情況下可避開障礙物，行動如常；無畏光的患者在診室中佩戴墨鏡等。

2)視力檢查：疑診非器質性視力下降的患者視力檢查應從最下面一行開始，逐漸向上，這樣得出的視力好于從最大字母開始的方式。單眼視力下降患者綜合驗光時可將+5.00的球鏡置于健眼前，使其霧視，即可得出患眼真實視力。立體視覺檢查：立體視覺與雙眼視力水平存在一定對應關系，立體視覺達到40’s的患者雙眼視力需1.0以上[2](圖5)。

圖5.左圖：將8度棱鏡放置于眼前，如患者主訴復視，則具有一定的雙眼視力；右圖：Titmus立體視覺冊

3)發(fā)現(xiàn)主觀視力下降程度與客觀查體相矛盾[3]：主訴無光感眼的瞳孔直接光反射靈敏；單眼視力下降明顯而相對性瞳孔傳入障礙(relative afferent pupillary defect, RAPD)陰性；條紋鼓可誘發(fā)出視動性眼球震顫表明患者視力不低于0.05。在患眼前放置一個基面朝內的8度棱鏡，如果患者主訴復視，則患眼視力下降為功能性。對指試驗可用于單眼或雙眼視力下降的患者。正常人將雙手的食指對起完全依賴于本體覺而與視力無關。真正視力下降的患者可以輕易完成而功能性患者會刻意做出夸張的結果。

4鑒別診斷

4.1球后視神經炎患者視力下降的同時視乳頭眼底鏡下觀察形態(tài)正常。單側發(fā)病查體可見明顯的RAPD、色覺減退、視野中心視力損害及VEP異常。

4.2Leber遺傳性視神經病變患者多為無痛性視力下降，視乳頭急性期可表現(xiàn)為輕度充血、色紅。熒光素眼底血管造影并無熒光滲漏。該病患者即使單眼發(fā)病RAPD也不明顯。

4.3壓迫性視神經病變早期視神經壓迫性病變眼底鏡下觀察視乳頭顏色正常，無蒼白萎縮。利用OCT等客觀評估檢查可發(fā)現(xiàn)視盤神經纖維及黃斑視網(wǎng)膜節(jié)細胞變薄的趨勢。

4.4視交叉后病變該部位病變主要由于鞍區(qū)的腫瘤壓迫引起。由于早期視乳頭形態(tài)正常容易漏診。典型的同向性偏盲視野有助診斷及鑒別。

4.5皮質盲皮質盲是最易誤診為非器質性視力下降的疾病。由于雙側視覺通路受損(外傷、腦血管病、腫瘤等)患者出現(xiàn)視力下降、視野缺損，但眼底檢查正常，雙側瞳孔對光反射靈敏[4]。影像學檢查可發(fā)現(xiàn)雙側視放射后通路中皮質的病灶(圖6)。

圖6.男性63歲，雙眼視力下降6年。既往腦梗死病史。眼底雙側視盤界清，色紅。雙側瞳孔對光反射靈敏，眼球運動正常。頭顱MRI示雙側枕葉缺血灶，右側顯著(白箭頭)

5處理

由于非器質性視力下降病因復雜，治療因本著個體化的原則，依據(jù)發(fā)病的潛在誘因、年齡、癥狀表現(xiàn)做相應的處理。一些社會及環(huán)境因素導致的極端事件如虐童、家庭暴力等也是發(fā)病因素之一。

1)解釋和鼓勵：對于精神心理疾病導致的患者盡量對導致視力下降的原因進行解釋，并強調疾病本身無嚴重危害。對兒童進行鼓勵，讓其在學校及家中做得更好。

2)暗示治療：配平光眼鏡，使用安全的滴眼液等。兒童戴平光鏡后可暗示其“應該”看得更清楚。同時向家長解釋并積極去除誘因，防止反復發(fā)作。

3)心理治療：一些難治性患者或有潛在精神心理疾病的患者建議去心理精神專科治療。

6典型病例

男性，13歲。在學校中玩耍時被同伴用樹枝打中左額部而左眼失明來診。查體最佳矯正視力：右眼1.0、左眼無光感。雙側瞳孔等大、等圓，直接、間接光反射靈敏，左眼RAPD(-)。眼底：見圖7。雙眼立體視覺40’s。VEP檢查雙側P100潛伏期正常，波幅正常(圖8)。視網(wǎng)膜電圖檢查正常。診斷：非器質性視力下降。處理：甲鈷胺0.5 mg肌內注射，1次/d，共5 d；玻璃酸鈉滴眼液暗示治療。1周后隨訪，雙眼視力1.0。

點評：患者為外傷后單眼視力無光感，但查體患眼瞳孔直接對光反射靈敏，RAPD陰性，視力與查體不符合。立體覺檢查正常，說明患眼真實視力至少1.0以上。正常VEP及視網(wǎng)膜電圖更加支持了非器質性疾病的診斷。發(fā)現(xiàn)非器質性疾病患者主觀癥狀與客觀查體不符合后，確診需要誘導出正常視力或正常電生理證據(jù)。

參 考 文 獻

[1]Miller NR, Newman NJ. Walsh and Hoyt’s clinical neuro-ophthalmology[M]//Miller NR. Neuro-Ophthalmolgic manifestations of nonorganic disease. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005: 1315-1334.

[2]Sitko KR, Peragallo JH, Bidot S, et al. Pitfalls in the use of stereoacuity in the diagnosis of nonorganic visual loss[J].Ophthalmology, 2016, 123(1):198-202.

[3]田國紅，彭靜婷，張曉君.非器質性視力下降的臨床特征分析[J].中華眼底病雜志，2010,26(4):379-380.

[4]Horton JC, Hoyt WF. The representation of the visual field in human striate cortex. A revision of the classic Holmes map[J]. Arch Ophthalmol,1991 ,109(6):816-824.

(本文編輯諸靜英)

通訊作者：田國紅(Email: valentian99@hotmail.com)

DOI:10.14166/j.issn.1671-2420.2016.01.024

(收稿日期2015-11-05)