趙志勛　王錫山

?病例報道?

直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移瘤同期切除手術(shù)二例報道

趙志勛王錫山

肺轉(zhuǎn)移作為直腸癌常見的轉(zhuǎn)移部位之一，常常伴隨著不良的預(yù)后結(jié)果。近年來隨著對直腸癌轉(zhuǎn)移的深入研究，越來越多的治療方法應(yīng)用于直腸癌肺轉(zhuǎn)移的治療之中。在2015年歐洲臨床腫瘤協(xié)會年會（European Society For Medical Oncology，ESMO）對結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移指南的更新，再一次強調(diào)了根治性切除原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶對于可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的重要性。但就目前而言原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶處理的先后順序尚無統(tǒng)一結(jié)論，本文就哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院進行的2例直腸癌肺轉(zhuǎn)移同期切除的病例進行匯報。

直腸腫瘤； 肺轉(zhuǎn)移； 同期切除； 外科手術(shù)

近年來隨著生活水平的提高，直腸癌的發(fā)病率呈上升趨勢，而肺轉(zhuǎn)移作為常見的直腸癌轉(zhuǎn)移部位，其治療方法及預(yù)后情況越來越受到關(guān)注。就目前而言以手術(shù)為主的治療手段已經(jīng)被絕大多數(shù)的學者接受，但具體的方式仍然存在一定爭議。本文就哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院進行的2例直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移的同時切除手術(shù)進行分析。

資料與方法

一、一般資料

患者1：女性，52歲。因“便中帶血2月”于2012年11月25日入院。入院后完善相關(guān)檢查，查體：腹部未見異常。胸膝位直腸指診：未觸及明顯異常，指套未染血。纖維腸鏡檢查：距離肛門12 cm可見一大小約5 cm×5 cm腫物，界限清楚，表面有較大潰瘍，質(zhì)脆，易出血；病理報告：腺癌。胸部增強CT回報右肺下葉見一結(jié)節(jié)影，爆米花樣，直徑約8 mm，三期CT值為10 HU，14 HU，35 HU。術(shù)前CEA：70.86 μg/L，（正常參考值：CEA≤5 μg/L），CA199：15.14 kU/L（正常參考值：CA199≤37 kU/L）。術(shù)前診斷為直腸癌，右肺占位（不除外轉(zhuǎn)移瘤）。

患者2：男性，47歲。因“便中帶血1月”于2014年5月19日入院。入院后完善相關(guān)檢查，查體腹部未見異常。胸膝位直腸指診：距肛門9 cm可勉強觸及腫物下緣，退指套未染血。纖維腸鏡檢查：距離肛門約10 cm可見占位性病變，管腔狹窄易出血，大小約3 cm×2 cm；病理報告：（直腸）腺癌。胸部CT回報：左肺上葉結(jié)節(jié)，直徑約9 mm，轉(zhuǎn)移瘤可能性大。術(shù)前CEA：1.58 μg/L，CA199：8.10 kU/L。術(shù)前診斷為直腸癌，肺轉(zhuǎn)移瘤待除外。

二、手術(shù)方法

2例患者分別于2012年12月6日和2014年5月27日進行手術(shù)。手術(shù)分為腹部手術(shù)和胸部手術(shù)兩個階段，首先進行腹部手術(shù)。患者1行手輔助腹腔鏡下直腸癌擴大根治術(shù)，患者2行腹部無輔助切口經(jīng)直腸肛門拉出切除標本的直腸癌擴大根治術(shù)。腹部手術(shù)完成后，重新消毒擺體位，2例患者分別行胸腔鏡下右肺下葉楔形切除術(shù)和胸腔鏡下左肺上葉楔形切除術(shù)。

結(jié)　果

2名患者手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生：其中第1例患者手術(shù)持續(xù)5 h，術(shù)中出血40 ml，術(shù)后14 h離床活動，3 d恢復(fù)排氣排便；第2例患者：手術(shù)持續(xù)4.5 h，術(shù)中出血25 ml，術(shù)后8 h即可于床上坐起，20 h離床活動，38 h恢復(fù)排氣。第1例患者術(shù)后病理：直腸潰瘍性中分化腺癌（腫瘤大小5.5 cm×4.5 cm），侵犯外膜，形成癌結(jié)節(jié)，淋巴管瘤栓（+），血管瘤栓（+），神經(jīng)侵犯（+），雙切端（-），腸系膜淋巴結(jié)（+）（6/10），腸系膜下動脈根淋巴結(jié)（-）（0/2）。右下葉肺見轉(zhuǎn)移性腺癌，形態(tài)學及免疫組化符合腸癌轉(zhuǎn)移。第2例患者：直腸隆起型中分化管狀腺癌（腫瘤大小3.5 cm×2.2 cm），侵犯外膜，淋巴管瘤栓（-），血管瘤栓（-），神經(jīng)侵犯（+），雙切端（-），腸系膜淋巴結(jié)（+）（5/17），腸系膜下動脈根淋巴結(jié)（-）（0/1）。左上葉肺見轉(zhuǎn)移性腺癌，形態(tài)學及免疫組化符合腸癌轉(zhuǎn)移的特征。2例患者術(shù)后4周于我院按照FOLFOX方案進行輔助化療12個周期。隨訪截止到目前，2例患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。

討　論

在過去的很長一段時間里，直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移多以內(nèi)科治療為主，但隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及對于疾病本身進一步的認識，越來越多的治療手段應(yīng)用于此疾病的治療之中，其中手術(shù)切除成為主要的治療手段。自從Blalock等［1］首次報道肺切除治療結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移以來，肺切除手術(shù)已成為結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移一種有效的手段應(yīng)用于臨床。Warwick等［2］證實對于直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移與單純化療相比手術(shù)治療能明顯提高患者長期生存率。我中心也曾回顧性分析了79例結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的病例，結(jié)果證實手術(shù)組患者1、3、5年生存率分別為90.9%、45.4%和4.5%，經(jīng)過進一步分析得出結(jié)論：對于結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除是積極有效的治療手段［3］。與此同時Watanabe等［4］還證實直腸癌肺轉(zhuǎn)移瘤徹底切除可提高生存率，3年和5年的總生存率分別可達78%和56%。

就手術(shù)方式來說包括：胸骨正中切開術(shù)、后外側(cè)胸廓切開術(shù)、橫斷胸骨雙側(cè)前胸切開術(shù)以及幾年來興起的電視輔助胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracic surgery， VATS）。每一種方式均存在其優(yōu)勢及局限性，主要根據(jù)肺轉(zhuǎn)移灶的位置、數(shù)量以及病理類型進行選擇［5］。由于VATS創(chuàng)傷小，術(shù)后患者疼痛輕微，恢復(fù)較快，越來越多的應(yīng)用于肺轉(zhuǎn)移瘤的外科治療中，并且肺轉(zhuǎn)移瘤多位于外周或者胸膜下，更加適合采用VATS這種方式［6-7］。Nakajima等［8］報道VATS與胸廓切開手術(shù)相比，術(shù)后5年復(fù)發(fā)率和生存率無統(tǒng)計學差異，并認為只要有手術(shù)指征的肺轉(zhuǎn)移患者應(yīng)首選VATS。

對于直腸癌和肺轉(zhuǎn)移同期切除的手術(shù)來說，目前雖然沒有確實證據(jù)證實其預(yù)后優(yōu)于原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶的依次切除。但是同期切除手術(shù)一方面能夠使患者避免進行兩次手術(shù)的痛苦，并且能夠降低總住院時長以及費用，有著顯著地衛(wèi)生經(jīng)濟學價值。筆者認為直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移的同時切除手術(shù)的適應(yīng)證為：①患者全身情況尚可，各臟器功能基本正常，能夠耐受同期手術(shù)；②直腸原發(fā)灶可行相對根治性切除；③肺轉(zhuǎn)移灶可行根治性切除；④無肺外轉(zhuǎn)移灶，或者雖有肺外轉(zhuǎn)移但仍能得到有效的治療或控制。

本文中的2例患者原發(fā)灶切除分別采用手輔助腹腔鏡手術(shù)和類NOTES［9］。《NCCN直腸癌臨床實踐指南》一直推薦腹腔鏡直腸癌手術(shù)僅限于臨床研究，而越來越多的研究結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)和開腹手術(shù)相比，局部復(fù)發(fā)率、遠期生存率并無差別［10-11］。并且大量實驗也已經(jīng)證明腹腔鏡手術(shù)能夠減少術(shù)后疼痛，便于患者早期下床活動，縮短術(shù)后康復(fù)時間［12］。另外，肺轉(zhuǎn)移瘤切除應(yīng)首選肺楔形切除或肺段切除，肺葉及復(fù)合性肺葉切除應(yīng)該慎重，而全肺切除則應(yīng)避免［13］。應(yīng)確保在保障患者生活質(zhì)量的基礎(chǔ)上最大程度上的切除腫瘤。

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Simultaneous resection of rectal cancer and pulmonary metastasis （2 Cases）

Zhao Zhixun， Wang Xishan.
Department of Colorectal Surgery， National Cancer Center/Cancer Hospital， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100021， China

Wang Xishan， Email: wxshan1208@126.com

Pulmonary metastasis is one of common metastasis locations，which is associated with poor prognosis. Recently， with the intensive study on rectal metastasis disease， more and more therapy methods are beening used on it. In the renew of the mCRC ESMO 2015， the importance of the radical resection of primary tumors and metastases was emphasized again. However， there are still arguements on the resection order between the rectal lesion and pulmonary metastasis.Therefore we will share 2 cases of simultaneous resection of rectal cancer and pulmonary metastasis to review.

Rectal neoplasms； Pulmonary metastasis； Simultaneous resection； Surgical procedures， operative

2016-04-09）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.017

國家自然科學基金面上資助項目（No.81572930）；中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院學科帶頭人獎勵基金資助項目（No. RC2016003）

100021 北京，國家癌癥中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

王錫山，Email：wxshan1208@126.com

趙志勛， 王錫山. 直腸癌伴肺轉(zhuǎn)移瘤同期切除手術(shù)二例報道［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 355-357.