胡俊杰　魯力　羅波　梁新軍　藏愛華　熊治國

?教訓(xùn)與反思?

短期腹膜復(fù)發(fā)性結(jié)腸癌經(jīng)減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療一例

胡俊杰1魯力1羅波2梁新軍3藏愛華3熊治國1

結(jié)腸癌術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)是導(dǎo)致治療失敗的原因之一。規(guī)范手術(shù)操作、提高手術(shù)質(zhì)量是降低結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段。結(jié)腸癌腹膜種植轉(zhuǎn)移行減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療安全有效。

結(jié)直腸腫瘤； 腫瘤轉(zhuǎn)移； 減瘤術(shù)； 腹腔熱灌注化療

一、病情介紹

男性患者，40歲，體重37 kg，因升結(jié)腸癌術(shù)后半年，腹痛、腹脹2周入院，患者半年前診斷為升結(jié)腸癌在外院于2015年2月16日全麻下行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理：升結(jié)腸中分化腺癌，侵及漿膜層，系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移6/23，pT4aN2aM0，ⅢC期。術(shù)后于2015年3月20日始行FOLFOX方案輔助化療6周期。2周前患者出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴停止排氣、排便，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給與禁食水，補(bǔ)液等治療未見明顯緩解，遂來我院要求進(jìn)一步診治。既往史：無。

入院查體：全腹膨隆，右側(cè)腹壁見長約15 cm陳舊手術(shù)瘢痕，腹軟，原引流口處皮下可觸及直徑2.5 cm質(zhì)硬結(jié)節(jié)，邊界清，無明顯觸痛。肝脾肋下未及，腹部有壓痛，無反跳痛及肌緊張，叩診鼓音，腸鳴音亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。直腸指檢：直腸粘膜光滑未及明確腫物。入院檢查：血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：12.5×109/L、中性粒細(xì)胞百分比：89.3%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.89×1012/L、血紅蛋白：120 g/L。肝腎功能未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物CEA：26.1 ng/ml，CA199：1031.5 U/ml。腹盆腔增強(qiáng)CT（圖1）提示：肝臟未見明顯異常，吻合口周圍團(tuán)塊影考慮腫瘤復(fù)發(fā)，腹壁種植轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腸腔積液積氣，考慮腸梗阻。腹部平片提示：小腸積液積氣，腸梗阻。胸片提示：雙肺未見明顯異常。

二、診療過程

患者入院后診斷：1.完全性腸梗阻；2.升結(jié)腸癌術(shù)后pT4aN2aM0 吻合口復(fù)發(fā)；3.腹膜種植轉(zhuǎn)移。經(jīng)MDT討論后，患者于2015年8月13日行剖腹探查見原吻合口處復(fù)發(fā)腫瘤大小約10×10 cm，活動(dòng)尚可，另于原引流口區(qū)皮下至腹膜、右髂血管旁、空腸壁、下腹壁及后腹膜腸系膜下靜脈旁各處分別見種植結(jié)節(jié)1枚，大小分別為3.0×3.0 cm、2.0×2.0 cm、0.5×0.5 cm、1.5×1.5 cm、1.0×0.8 cm。術(shù)中腹膜癌指數(shù)評(píng)分為12分，行吻合口復(fù)發(fā)腫物切除+腹膜種植結(jié)節(jié)減瘤術(shù)（cytoreductive surgery，CRS）+腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy，HIPEC），熱灌注溫度全程控制在43℃，化療藥物為絲裂霉素，減瘤術(shù)后手術(shù)野見圖2，術(shù)后標(biāo)本見圖3。手術(shù)時(shí)間160 min，熱灌注化療時(shí)間60 min，術(shù)中出血量400 ml。腹腔熱灌注化療見圖4?；颊咝g(shù)后第4天排氣，進(jìn)流食，14天拆線出院。術(shù)后病理：結(jié)腸原吻合口浸潤性腺癌，侵犯全肌層及電灼切緣下＜1 mm，脈管癌栓（+），神經(jīng)侵犯（+），腫物旁漿膜面見多枚癌結(jié)節(jié)，腸系膜12枚淋巴結(jié)（-），見3枚瘤化結(jié)節(jié)，腹壁結(jié)節(jié)、空腸壁結(jié)節(jié)、原引流管區(qū)結(jié)節(jié)、右髂血管旁結(jié)節(jié)均見癌浸潤，腸系膜下靜脈旁結(jié)節(jié)為瘤化結(jié)節(jié)?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因未行基因檢測，放棄應(yīng)用靶向治療，于2015年9月28日始行8周期FOLFIRI方案化療，伊立替康240 mg，靜脈輸注，d1；亞葉酸鈣500 mg，靜脈輸注，d1；5-Fu：500 mg，靜推，d1，3500 mg，持續(xù)48 h泵入。2015年10月21日復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CEA：10.33 ng/ml，CA199：315.3 U/ml；2015年12月21日復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CEA：9.99 ng/ml，CA199：34.28 U/ml；2016年02月23日復(fù)查腫瘤標(biāo)志物CEA：10.73 ng/ml，CA199：10.12 U/ml。2015年11月25日腹盆腔CT提示結(jié)腸術(shù)后改變，腸脹氣較前明顯緩解，未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，肝臟未見明顯異常。2015年02月27日胸腹部增強(qiáng)CT：胸部未見明顯異常，肝臟未見明顯異常，結(jié)腸癌術(shù)后改變，無腫瘤征象，建議定期復(fù)查。隨訪截止2015年3月，患者無進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）為7個(gè)月。

圖1　腹盆腔增強(qiáng)CT。圖1A吻合口復(fù)發(fā)腫物；圖1B腹壁種植結(jié)節(jié)

三、總結(jié)

該病例初始治療失敗原因分析及診治體會(huì)：1.結(jié)腸癌短期腹膜種植轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致治療失敗的原因之一，作為經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，回顧分析失敗的原因是我們走向規(guī)范治療的捷徑。該患者升結(jié)腸癌術(shù)后病理分期為pT4aN2aM0，ⅢC期，患者術(shù)后在化療過程中即出現(xiàn)短期復(fù)發(fā)，首先局部病期偏晚是疾病復(fù)發(fā)的病理基礎(chǔ)。然而，影響結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)的因素諸多，如切緣不凈、淋巴結(jié)清掃未達(dá)到D3根治范圍、結(jié)腸系膜切除不完整等，對(duì)于部分局部晚期腫瘤巨大、侵透漿膜面、系膜多發(fā)腫大淋巴結(jié)的高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的右半結(jié)腸更應(yīng)行擴(kuò)大的右半結(jié)腸切除術(shù)，清掃幽門下區(qū)淋巴結(jié)及結(jié)腸中血管旁淋巴結(jié)，以達(dá)到局部引流區(qū)域的淋巴結(jié)徹底清掃。該患者在原引流口處亦發(fā)生種植結(jié)節(jié)，可能與當(dāng)時(shí)術(shù)中未嚴(yán)格執(zhí)行無瘤原則相關(guān)。因此，對(duì)于局部晚期結(jié)腸癌，規(guī)范性手術(shù)顯得尤為重要，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格遵循無瘤原則，行全結(jié)腸系膜切除，血管根部結(jié)扎血管清掃中央組淋巴結(jié)，提高手術(shù)質(zhì)量是降低結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)的有效手段；2.對(duì)于該例結(jié)腸癌腹膜種植轉(zhuǎn)移患者，術(shù)中腹膜癌指數(shù)評(píng)分為12分，行CRS+HIPEC+術(shù)后輔助全身化療的治療模式進(jìn)行治療，術(shù)后患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，表明慎重施行CRS+HIPEC手術(shù)是安全可行的。在減瘤術(shù)中應(yīng)注意仔細(xì)探查腹腔，盡可能徹底的切除所有轉(zhuǎn)移灶，注意保護(hù)輸尿管，分離腸粘連時(shí)避免損傷腸管，一旦出現(xiàn)破損應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)后腫瘤標(biāo)志物顯著下降，影像學(xué)檢查未見腫瘤征象，近期的腫瘤學(xué)效果較好，遠(yuǎn)期效果仍需持續(xù)隨訪。

四、討論

結(jié)腸癌局部復(fù)發(fā)及腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率約為8%～15%，常規(guī)治療方案包括全身化療和（或）姑息手術(shù)，中位生存期約6個(gè)月［1］。結(jié)腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的原因大致分為腫瘤相關(guān)因素和治療相關(guān)因素兩類。腫瘤相關(guān)因素主要指腫瘤生物學(xué)特性及病期早晚等。治療相關(guān)因素則包括無瘤技術(shù)、外科醫(yī)師的專業(yè)化程度及系膜切除完整性等。Jullumstr?等［2］報(bào)告1980-2004年該院567 例結(jié)腸癌手術(shù)結(jié)果，隨著手術(shù)醫(yī)生的專業(yè)化，結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率由20世紀(jì)80年代的10.9%（19 / 174），90年代的5.9%（14 / 239），下降至2000 年以后的0.6%（1/ 154），5 年生存率也分別由47 %上升至54 %和61 %。另外，近年為提高結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量，有學(xué)者提出全結(jié)腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）概念，要求銳性分離后腹膜臟、壁兩層筋膜間隙，保持完整結(jié)腸系膜切除，同時(shí)清掃區(qū)域與中央淋巴結(jié)，強(qiáng)調(diào)在根部結(jié)扎、切斷結(jié)腸所屬的主干血管。研究顯示CME可改善患者預(yù)后，降低局部復(fù)發(fā)率，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［3］。

對(duì)于結(jié)腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)和或腹膜種植轉(zhuǎn)移，如無全身其他轉(zhuǎn)移證據(jù)，且復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶可達(dá)到R0切除，可行CRS+HIPEC治療。近期Arjona-Sánchez等［4］總結(jié)分析了近十余年來關(guān)于CRS+HIPEC治療結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的13項(xiàng)研究，共涉及1000余例患者，各項(xiàng)研究報(bào)道的總生存在22～63個(gè)月，5年生存率26%～51%，明顯高于傳統(tǒng)姑息治療模式下的結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移患者。腫瘤細(xì)胞減滅程度與預(yù)后生存顯著相關(guān)，達(dá)到R0切除的患者預(yù)后最優(yōu)。因此，術(shù)中應(yīng)細(xì)致耐心有序地對(duì)種植轉(zhuǎn)移灶逐一切除，對(duì)壁層腹膜行區(qū)域性整片剝脫術(shù)，對(duì)臟層腹膜和腸道器官，采用病變腸管切除術(shù)，以達(dá)到最大程度減瘤。

圖2　減瘤術(shù)后手術(shù)野 圖3 手術(shù)標(biāo)本 圖4 腹腔熱灌注化療進(jìn)行中

［ 1 ］ Al-Shammaa HA， Li Y， Yonemura Y. Current status and future strategies of cytoreductive surgery plus intraperitoneal hyperthermic chemotherapy for peritoneal carcinomatosis ［J］. World J Gastroenterol， 2008， 14（8）: 1159-1166.

［ 2 ］ Jullumstr? E， Wibe A， Lydersen S， et al. Colon cancer incidence，presentation， treatment and outcomes over 25 years ［J］. Colorectal Dis. 2011， 13（5）: 512-518.

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［ 4 ］ Arjona-Sánchez A， Medina-Fernández FJ， Mu?oz-Casares FC，Peritoneal metastases of colorectal origin treated by cytoreduction and HIPEC: An overview. ［J］. World J Gastrointest Oncol， 2014，6（10）: 407-412.

Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy for a case with short-term peritoneal recurrence of colon cancer.

Hu Junjie1， Lu Li1， Luo Bo2， Liang Xinjun3， Zang Aihua3， Xiong Zhiguo1.
1Department of Gastrointestinal Surgery， Hubei Colorectal Cancer Clinical Research Center， Hubei Cancer Hospital；2Department of Radiation Therapy， Hubei Cancer Hospital；3Department of Oncology， Hubei Cancer Hospital， Wuhan 430071， China

Xiong Zhiguo， Email: hu2010ky@163.com

Short-term peritoneal recurrence of colon cancer is one of the reasons leading to the failure of treatment.It is an effective way to reduce the recurrence of colon cancer by standardize surgical operation and improve the quality of operation. Cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy for colon cancer peritoneal metastasis is safe and effective.

Colorectal neoplasms； Neoplasm metastasis； Cytoreductive surgery； Hyperthermic intraperitoneal chemotherapy

2016-06-25）

（本文編輯：關(guān)旭）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.018

430071 武漢，湖北省腫瘤醫(yī)院胃腸外科、湖北省結(jié)直腸癌臨床醫(yī)學(xué)研究中心1；湖北省腫瘤醫(yī)院腹部放療科2；湖北省腫瘤醫(yī)院腹部內(nèi)科3

熊治國，Email：hu2010ky@163.com

胡俊杰， 魯力， 羅波， 等. 短期復(fù)發(fā)性結(jié)腸癌經(jīng)減瘤術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療一例［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2016， 5（4）: 358-360.