趙海劍　左洪生　楊林　平洪

重癥急性胰腺炎術后結腸瘺的原因與防治

趙海劍左洪生楊林平洪

目的 探討重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）術后并發(fā)結腸瘺的原因與防治，以提高其治愈率。方法 對徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院1990年1月至2007年12月間78例手術的SAP病例資料進行分析，對其發(fā)生的原因及相關因素、預防與治療進行了總結。結果 78例手術的SAP患者中14例術后并發(fā)結腸瘺，治愈12例，死亡2例。結論 SAP術后結腸瘺的發(fā)生與解剖因素、感染、不適當的手術時機及手術操作等因素有關。早期營養(yǎng)支持、雙套管通暢引流、及時結腸造瘺等可有效促進結腸瘺愈合。

外科手術； 胰腺炎； 結腸瘺

結腸瘺是重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）術后消化道瘺的一種，嚴重影響SAP患者預后［1］，且SAP術后結腸瘺的治療十分棘手。本文對我院14例SAP術后并發(fā)結腸瘺患者的臨床資料進行回顧性分析，以期望提高對于SAP術后結腸瘺的認識，降低其發(fā)生率，提高SAP手術患者的預后。

資料與方法

一、一般資料

1990年1月至2007年12月期間我院收治SAP共276例，手術治療78例。術后14例并發(fā)結腸瘺，其中男10例，女4例，年齡24～72歲，中位年齡51歲。結腸瘺的部位：橫結腸5例，結腸脾曲7例，升結腸1例，降結腸1例。發(fā)生結腸瘺的時間：術后2周內7例，3～4周內6例，術后第38天1例。14例發(fā)生結腸瘺的SAP手術患者均存在胰外炎性侵犯（胰腺壞死及胰周積膿），其中細菌培養(yǎng)陽性者12例。所有患者均經全消化道造影及竇道造影證實診斷。（圖1）

二、治療

結腸瘺發(fā)生后早期給予抗生素控制感染，并予以靜脈營養(yǎng)支持，如能進食可行腸內營養(yǎng)。更換引流管為雙套管，持續(xù)灌洗負壓吸引，負壓小于20 mmHg，沖洗液2000～3000 ml/天。引流不暢者則行手術治療，腹腔沖洗，近端結腸造瘺，二期手術行造瘺口還納。

結　果

8例更換引流管為雙套管（圖2），持續(xù)灌洗負壓吸引，形成管狀瘺，治療32～68天痊愈。2例因瘺口位于結腸遠端、糞便稠厚引流不暢行近端結腸造瘺，另外2例因形成

唇狀瘺不愈，均于3月后接受部分腸切除腸吻合手術而痊愈。本組患者死亡2例，死亡原因為SAP所致的多器官功能衰竭。

圖1　橫結腸瘺造影。A為正位橫結腸瘺造影；B為側位橫結腸瘺造影

討　論

一、SAP并發(fā)結腸瘺的原因

（一）解剖因素

SAP發(fā)生胰外炎癥侵犯時，首先在小網膜內形成積液，結腸及結腸系膜往往將其包裹。而結腸血供多為終末支血管供應，一旦受到炎癥刺激，導致腸系膜血管痙攣或小血管栓塞，引起結腸壁水腫、局部腸壁微循環(huán)障礙，容易發(fā)生缺血壞死甚至穿孔。另外SAP時，多存在胰體尾滲出，結腸脾曲及橫結腸為鄰近器官，易被炎性滲出侵犯。本組橫結腸5例，結腸脾曲7例，升結腸及降結腸各1例，提示解剖因素是SAP術后結腸瘺發(fā)生的重要因素。

圖2　雙套管示意圖

（二）感染因素

SAP患者往往存在不同程度的感染，早期僅表現為全身發(fā)熱，沒有局部體征。但由于胰外炎癥侵犯，腸系膜水腫，腸管擴張，腸蠕動減弱或消失，腸腔內細菌移位，滲透入胰周積液，導致胰周積膿，加重了腸壁負擔。本組12例細菌培養(yǎng)陽性，提示感染與結腸瘺的發(fā)生存在一定的關系。

（三）手術原因

SAP手術常須切斷胃結腸韌帶、脾結腸韌帶，導致結腸的血供減少；手術清除壞死組織過程，因解剖不清，容易誤傷結腸壁；引流管的選擇和放置不當，可對腸壁局部直接造成壓迫，導致局部缺血、壞死。本組SAP手術并發(fā)結腸瘺發(fā)生率為17.9%（14/78），可能與上述因素有關。

（四）手術時間選擇

對于伴有膽道梗阻膽源性胰腺炎的治療，目前國內外的觀點保持一致，選擇oddi括約肌切開減壓及鼻膽管引流或手術治療盡早解除梗阻。胰腺壞死合并感染是手術治療的指征，對于SAP的延遲手術原則目前國內外認識比較一致，胰腺壞死清除時間延遲至3～4周［2］。國外的一組數據顯示SAP早期手術的并發(fā)癥發(fā)生率為66/154，而延遲手術的并發(fā)癥發(fā)生率為4/46，具有顯著的統(tǒng)計學差異［3］，可能與早期手術創(chuàng)傷大、全身代謝紊亂及局部微循環(huán)障礙等因素有關。

二、SAP術后結腸瘺的防治

（一）SAP急性反應期

我們認為可以采取血液透析、腹膜透析等減少體內炎性介質，減輕全身炎癥反應綜合癥的程度，配合使用胰酶抑制劑及生長抑素等藥物，降低炎性介質和胰酶對各器官的傷害。

（二）選擇合適的手術時機

早期手術創(chuàng)傷大，加重全身循環(huán)和代謝紊亂，改變局部微循環(huán)狀態(tài)，導致并發(fā)癥及病死率升高。而延遲手術時，手術方向明確，手術創(chuàng)傷對機體干擾小，可以有效的降低SAP并發(fā)癥發(fā)生率及病死率［4］。

（三）提高手術操作技巧

手術中，由于SAP病人結腸周圍有胰酶或膿性液體的侵襲，腸壁脹氣，結腸的韌帶變短，切斷時應高度警惕，特別是脾結腸韌帶。我們的經驗是：盡可能避免較大血管的切斷，以保證結腸周圍的血供；合理清除胰周積液及壞死組織，避免“過度”以保護結腸血供；手術結束前，仔細檢查結腸血供及腸壁的完整性，以防遺漏小處結腸破損；引流管盡量緊貼后腹膜并順行腸管放置，避免對腸管的直接壓迫。

SAP術后一旦確診并發(fā)結腸瘺，我們的經驗是大部分可以通過保守治療痊愈。如腹膜炎體征局限，則采取以下措施：雙套管持續(xù)灌洗負壓吸引，防止腸液積聚、感染擴散；加強營養(yǎng)支持，糾正內穩(wěn)態(tài)，輔以生長抑素、生長激素；選擇有效的抗生素等。其目的是使其轉變?yōu)楣軤畀?，在瘺管變細、成熟后，采用水堵、醫(yī)用膠堵等方法使其閉合，對于不能轉變?yōu)楣軤畀浀幕颊撸?～6月后行手術治療，恢復腸道的連續(xù)性。如結腸瘺表現為全腹膜炎時，則應及時手術探查，近端結腸造瘺，腹腔沖洗引流［5］。

1 陳修濤， 何鐵英， 鄒德平， 等. 重癥急性胰腺炎合并消化道瘺16例［J］.世界華人消化雜志， 2012， 20（3）: 248-252.

2 王興鵬， 李兆申， 袁耀宗， 等. 中國急性胰腺炎診治指南（2013， 上海）［J］.中國實用內科雜志， 2013， 33（7）: 530-535.

3 Kiss L， Sarbu G， Bereanu A， et al. Surgical strategies in severe acute pancreatitis （SAP）: indications， complications and surgical approaches［J］. Chirurgia （Bucur）， 2014，109（6）: 774-782.

4 嚴律南， 張肇達， 劉占培， 等. 急性壞死性胰腺炎的手術時機及手術指征［J］. 中華外科雜志， 1997， 3 （3）: 154-156.

5 任建安， 蔡曉敏， 姜軍， 等. 腸外瘺早期確定性手術的臨床研究［J］.中華外科雜志， 2001， 39（3）: 191-194.

The cause and measurement of colonic fistulas after operation of severe acute pancreatitis

Zhao Haijian， Zuo Hongsheng， Yang Lin， Ping Hong.
Department of Gastrointestinal Surgery， Affiliated Huaian Hospital， Xuzhou Medical University， Huaian 223002， Jiangsu， China

Zuo Hongsheng， Email: zhj_cn90@163.com

ObjectiveTo investigate the causes and methods of prevention of colonic fistulas after operation of severe acute pancreatitis （SAP）. MethodsA retrospective study was performed among 78 SAP cases from Huaian Hospital to find out the related factors of colonic fistulas and to evaluate the methods of prevention and treatment. Results78 SAP patients were underwent operation. Colonic fistulas occurred in 14 SAP patients， among which 12 patients recovered while 2 patients died. ConclusionsThe risk factors of colonic fistula include anatomic factors， local inflammatory， improper operative time and surgical therapy，and so on. Early nutrition support， appropriate double cannula drainage， timely colostomy can accelerate the progression of the healing of colonic fistula.

Surgical procedures， operative； Pancreatitis； Colonic fistula

2016-04-29）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.04.015

223001 淮安，徐州醫(yī)科大學附屬淮安醫(yī)院胃腸外科

左洪生，Email：zhj_cn90@163.com

趙海劍， 左洪生， 楊林， 等. 重癥急性胰腺炎術后結腸瘺的原因與防治［J/CD］. 中華結直腸疾病電子雜志， 2016， 5（4）: 348-350.