吳婷　　田道法　　周振峰

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鼻咽癌放化療后康復(fù)期中醫(yī)病機(jī)特點(diǎn)研究現(xiàn)狀

吳婷1，2田道法1周振峰2

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是原發(fā)于鼻咽、以頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和顱神經(jīng)損害為常見初始臨床表現(xiàn)的惡性腫瘤。據(jù)WHO估計(jì)，約80%以上的NPC病例發(fā)生在中國(guó)。因而，本病的積極防治具有重要意義。中醫(yī)防治本病的前提在于明了鼻咽癌的病因病機(jī)。本文從NPC病機(jī)特點(diǎn)及其演變規(guī)律角度，綜合分析古代中醫(yī)、現(xiàn)代中醫(yī)關(guān)于NPC放化療后康復(fù)期的病機(jī)特征及其演變規(guī)律，并展望其研究前景。

鼻咽癌；中醫(yī)病機(jī)；放化療后；康復(fù)期；演變規(guī)律

鼻咽癌是我國(guó)較為常見的惡性腫瘤，在耳鼻咽喉頭頸部惡性腫瘤中發(fā)病率居于首位［1］。NPC對(duì)放療敏感，是本病的有效根治性治療手段［2］。近年來，隨著綜合治療概念的普及以及同期放化療和調(diào)強(qiáng)放療在鼻咽癌治療中的廣泛應(yīng)用，鼻咽癌的局部控制率得到了明顯的改善。鼻咽癌放療后，有50%以上患者獲得長(zhǎng)期生存［3］。但在這些康復(fù)期患者中，大多存在不同程度的放療晚期副反應(yīng)［4］，或早或晚會(huì)出現(xiàn)局部/區(qū)域復(fù)發(fā)及/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。特別是放療后局部病灶殘留及/或區(qū)域轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不消退者、療后免疫功能低下者、局部晚期鼻咽癌患者，是發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的高危人群［5］。因此，局部/區(qū)域復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因。與之相對(duì)應(yīng)，康復(fù)治療及局部/區(qū)域復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移防治就成為了鼻咽癌康復(fù)期治療的主要內(nèi)容。而欲達(dá)更為理想的康復(fù)治療目標(biāo)，探討鼻咽癌康復(fù)期的病機(jī)特點(diǎn)及其演變規(guī)律自然是重要前提。

1　古代中醫(yī)關(guān)于NPC病因病機(jī)及其演變規(guī)律的初步認(rèn)識(shí)

1湖南中醫(yī)藥大學(xué)（長(zhǎng)沙，410007）

2岳陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科

古代中醫(yī)并沒有鼻咽癌的病名，但是在“頏顙巖”、“控腦砂”、“上石疽”、“惡核”、“失榮”、“鼻衄”、“鼻淵”、“鼻痔”、“真頭痛”等病證的記載中，卻已包含有鼻咽癌的病證特點(diǎn)以及治法方藥。宋代·竇漢卿《瘡瘍?nèi)珪氛撌錾鲜覟椤皾⒓捶叛諆?nèi)斃?！鼻宕鷧侵t《醫(yī)宗金鑒》則曰，“上石疽生于頸項(xiàng)旁，形如桃素李，皮色如常，堅(jiān)硬如石”，“初小漸大，難消難潰，即潰難斂，疲頑之癥也?！鼻宕弑x《瘍科心得集》指出，失榮乃“如樹木之失于榮華，枝枯皮焦，故名也。生于耳前后及項(xiàng)間，初起形如粟子，頂突根收，如虛疾病瘤之狀，按之石硬無情，推之不肯移動(dòng)，如釘著肌肉者是也。漸漸加大后遂隱隱疼痛，痛著肌骨，漸漸潰破，但流血水無膿，漸漸口大內(nèi)腐，形似湖石，凹進(jìn)凸出，其于時(shí)痛甚徹，胸悶煩噪”，與鼻咽癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的癥狀和體征極為相似?！夺t(yī)宗金鑒》記載控腦砂言，“鼻竅中時(shí)流色黃濁涕，宜奇授蕾香丸服之。若久而不愈，鼻中淋瀝腥穢血水，頭眩，必系蟲蝕腦也，即名控腦砂?！边@些表現(xiàn)和鼻咽癌侵犯鼻腔的臨床表現(xiàn)相似。對(duì)于鼻咽癌的發(fā)生，中醫(yī)學(xué)的基本理論認(rèn)為是“正氣虛則成巖”，《外科正宗》認(rèn)為是“損傷中氣”，《瘍科心得集》提出“營(yíng)志絡(luò)枯”，《張氏醫(yī)通》則言“營(yíng)氣內(nèi)奪”，《馬培之外科醫(yī)案》認(rèn)為是“肝脾榮損”?？梢?，“營(yíng)氣”的虛損在鼻咽癌的發(fā)生中具有重要的作用。《張氏醫(yī)通》言，“原夫脫營(yíng)之病，靡不本之于郁”，或“因六欲不遂”，或“肝陽(yáng)久郁，惱怒不發(fā)”，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，阻痹化火，煉津?yàn)樘?，灼血為瘀，痰瘀互結(jié)，盤踞肝經(jīng)循屬之地——頏顙、頸項(xiàng)；肝氣橫逆乘脾，脾氣受損，中氣內(nèi)虛，營(yíng)氣生化無源，無以濡養(yǎng)，營(yíng)絡(luò)漸枯，加之痰瘀火結(jié)，發(fā)于頏顙則為鼻咽癌?？梢姳茄拾┑陌l(fā)生乃為“正虛邪盛”，正虛肝脾受損，營(yíng)氣內(nèi)虛，邪盛痰瘀火結(jié)，誠(chéng)如《外科真詮》所言：“由憂思、恚怒、氣郁、血逆與火凝結(jié)而成。”古醫(yī)籍將鼻咽癌的發(fā)生根本原因總結(jié)為“正氣虛則成巖”；“正虛邪盛”，正虛肝脾受損，營(yíng)氣內(nèi)虛，邪盛痰瘀火結(jié)，是為基本病機(jī)，并且以氣虛為發(fā)病基礎(chǔ)，進(jìn)而導(dǎo)致邪毒結(jié)聚，成為其病機(jī)特點(diǎn)。并已初步觀察到，鼻咽癌發(fā)展演變過程中，不僅表現(xiàn)為“漸漸加大后遂隱隱疼痛，痛著肌骨，漸漸潰破”，“潰即放血，三日內(nèi)斃”等臨床特點(diǎn)，而且具有決定病變演變進(jìn)展、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移與惡化的相應(yīng)病機(jī)，即“原夫脫營(yíng)之病，靡不本之于郁”，“損傷中氣”，“肝脾榮損”，“營(yíng)志絡(luò)枯”，“營(yíng)氣內(nèi)奪”，“蟲蝕腦也”。

2　現(xiàn)代中醫(yī)關(guān)于放化療后毒副作用及其后遺癥的認(rèn)識(shí)

2.1放化療的毒副作用

2.1.1放療的毒副反應(yīng)：放射性口咽黏膜反應(yīng)、放射性皮炎、骨髓抑制、張口困難等是放療后的主要毒副反應(yīng)。放射性口咽黏膜反應(yīng)是鼻咽癌放療中的常見的副反應(yīng)。放射線損傷毛細(xì)血管導(dǎo)致局部循環(huán)障礙，黏膜表面充血水腫，壓迫神經(jīng)未梢引起疼痛。另外，唾液腺受損害而致分泌障礙，出現(xiàn)口干、咽干，較嚴(yán)重者由于黏膜上皮脫落、巨細(xì)胞浸潤(rùn)和其他滲出物形成白膜融合成片、更嚴(yán)重者出現(xiàn)潰瘍、出血、壞死。放療過程受照部位的正常皮膚容易出現(xiàn)放射性損傷，主要表現(xiàn)為局部皮膚發(fā)紅、干性脫屑，繼而出現(xiàn)滲出、水皰及程度不同的上皮剝落甚則潰瘍，伴有明顯的灼痛。骨髓抑制表現(xiàn)在口腔反應(yīng)、白細(xì)胞降低的程度。放射治療損傷顳頜關(guān)節(jié)和咀嚼肌導(dǎo)致慢性炎癥，引起局部黏連、肌纖維化進(jìn)而出現(xiàn)張口困難。

2.1.2化療的毒副反應(yīng)

消化道反應(yīng)，大部分化療藥物都能刺激胃腸道粘膜，出現(xiàn)食欲下降、惡心、嘔吐、味覺異常，其中惡心、嘔吐是引起患者難以耐受化療的最重要因素。骨髓抑制，大多數(shù)化療藥物均可引起骨髓抑制，表現(xiàn)為白細(xì)胞和血小板下降，甚者紅細(xì)胞、血色素下降等，白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞下降意味著感染概率的增加。脫發(fā)，化療造成脫發(fā)是可逆的，是化療藥物對(duì)毛囊細(xì)胞損傷造成的。不同化療藥物又存在皮膚、手足、黏膜反應(yīng)，周圍神經(jīng)改變：皮膚色素沉著、指甲變黑、架構(gòu)及甲床無菌性炎癥、指甲脫落、口腔粘膜潰瘍及周圍神經(jīng)麻木等。

2.2放化療的后遺癥

王海霞等［6］發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后誘發(fā)的惡性腫瘤中以口腔腫瘤最多，而口腔腫瘤中以舌癌、牙齦癌多見，因此鼻咽放療過程中減少舌及口腔黏膜的受照劑量是減少鼻咽癌放療后誘發(fā)腫瘤發(fā)生的關(guān)鍵。陳妙兒［7］、張明潔等［8］發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后分泌性中耳炎是鼻咽癌患者術(shù)后耳聾發(fā)生的主要病因，鼻咽癌放療后中耳炎因具有發(fā)病率高、不易治愈的特點(diǎn)；鼻咽照射劑量與放療后分泌性中耳炎發(fā)生的關(guān)系密切。Raaijmakers和Engelen［9］研究表明，鼻咽癌患者接受放療期間，內(nèi)耳也同時(shí)受到了80%～100%的處方劑量照射，可能由此引發(fā)內(nèi)耳損傷。郭運(yùn)凱［10］、魏玉梅［11］等發(fā)現(xiàn)，放療所致感音神經(jīng)性聽力損失可在放療過程中或在放療后短時(shí)間內(nèi)發(fā)生，也可發(fā)生于放療后幾個(gè)月或幾年。聽力損失程度與放療劑量有關(guān)，影響最大的是高頻聽力。曹慧芳等［12］發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療后的腫瘤復(fù)發(fā)、放射性腦病和兩者共存等因素對(duì)腦神經(jīng)損傷有極大相關(guān)性；通過對(duì)鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)引起腦神經(jīng)損傷的MRI表現(xiàn)分析鼻咽癌復(fù)發(fā)特征，發(fā)現(xiàn)單純鼻咽癌復(fù)發(fā)最常見癥狀為涕血和頭痛，最常見體征是腦神經(jīng)損害所致眼球外展麻痹與面部麻木感。并且Lin等［13］報(bào)告表明，鼻咽癌常規(guī)放射治療致后組顱神經(jīng)損傷的潛伏期為1～20年。Kurita H［14］等發(fā)現(xiàn)，放射性腦脊髓損傷是放射治療后的一種嚴(yán)重遠(yuǎn)期后遺癥之一，其發(fā)生率為0.5% ～25%，70%～90%發(fā)生于放射治療后2年。陳明［15］等發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌放療后張口困難的發(fā)生與放射治療時(shí)的射線能量、照射劑量、治療時(shí)的預(yù)防措施等有關(guān)，其發(fā)生率達(dá)55.6%。蔡紅武［16］通過對(duì)鼻咽癌放療后聲帶麻痹患者的臨床資料研究，發(fā)現(xiàn)鼻咽癌放療后迷走神經(jīng)損傷導(dǎo)致的聲帶麻痹與外照射技術(shù)、上頸部接受的照射劑量及頸部纖維化的程度有關(guān)。

2.3放化療毒副反應(yīng)及其后遺癥的病機(jī)特點(diǎn)與中醫(yī)藥防治

放療所用的各種射線皆屬中醫(yī)的“熱毒”之邪，它可直接外照射，或埋入體內(nèi)而損害肌膚、黏膜、臟器、筋脈等；放療由外而入內(nèi)，多傷及氣陰、形體、血脈；放射治療中所出現(xiàn)的副反應(yīng)證候群以熱象較重，屬毒熱之邪耗氣傷陰，進(jìn)而津爍血以致氣血、肌膚、臟腑受損的火郁、燥結(jié)、熱毒證候較多。放療后期多出現(xiàn)皮焦肉損，傷及血脈，黏膜充血水腫等器官炎性反應(yīng)?；煾鶕?jù)所選藥物、劑量、療程、體質(zhì)及“毒藥”體內(nèi)累積量大小而現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)。主要損傷消化功能、肝、腎功能及骨髓造血功能，而“藥毒”傷陰液、損膜及炎癥反應(yīng)等遠(yuǎn)不如放療嚴(yán)重；化療由內(nèi)而散外、多傷及氣血、臟腑表現(xiàn)為脾胃失調(diào)、氣血虧損及肝腎虛損等證候群，而毒熱傷陰的證候不如放療副反應(yīng)嚴(yán)重?；熕碌亩靖弊饔枚啾憩F(xiàn)為：全身疲乏，面色少華，心悸氣短，食欲減退，惡心干嘔，腹瀉?；?yàn)檢查表現(xiàn)為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降及血小板計(jì)數(shù)減少，與中醫(yī)學(xué)熱毒之邪耗傷正氣，損傷脾胃，脾失運(yùn)化，氣血生化乏源之腫瘤的病機(jī)相符。因此，從益氣健脾論治，可達(dá)到調(diào)動(dòng)機(jī)體抗病能力，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)外平衡的作用，在防止腫瘤發(fā)生、增殖、轉(zhuǎn)移以及降低放化、療毒副作用中具有重要意義［17］。對(duì)于放化療的毒副反應(yīng)采用中醫(yī)辨證施藥，療效顯著：放射性口咽炎及鼻腔炎，可用增液湯加銀花、射干、花粉、板蘭根等；放射性肺炎可用清燥救肺湯加魚腥草、黃芩等；放射性食管炎可用增液湯加蒲公英、半枝蓮、青皮等；放射性胃腸道反應(yīng)可用香砂六君子湯；放射性直腸炎可用小薊飲子合地榆槐角丸；放射性膀胱炎可用八正散合導(dǎo)赤散；放射性肝炎可用茵陳蒿湯；放射性腦病反應(yīng)可用五苓散合六味地黃丸；放射引起的骨髓抑制，可用八珍湯或升血調(diào)元湯。中醫(yī)又認(rèn)為，化療損傷氣血，治療應(yīng)以補(bǔ)氣養(yǎng)血、健脾和胃、滋補(bǔ)肝腎為主。全身反應(yīng)或骨髓抑制可用八珍湯、升血調(diào)元湯等；消化道反應(yīng)可用香砂六君子湯；中毒性心肌炎可用五參飲及歸脾湯；中毒性肝炎可用茵陳蒿湯；腎功能損傷可用六味地黃湯加減；藥物性膀胱炎可用五苓散合小薊飲子；閉經(jīng)可用金匱腎氣丸合桃紅四物湯；炎癥反應(yīng)可用清熱解毒湯［18］。由此可見，鑒于放化療的病因?qū)傩蕴攸c(diǎn)，所致放化療后的毒副反應(yīng)及后遺癥病機(jī)特征，多表現(xiàn)為氣陰兩傷，熱毒淤積。加上該類患者療后康復(fù)期的病理演變基本特征為熱毒漸消，氣虛難復(fù)，因而在運(yùn)用中藥預(yù)防治療該類病變時(shí)，理應(yīng)多用扶正固本為主，兼以清熱解毒之法，并配合應(yīng)用相關(guān)對(duì)癥治療，以促進(jìn)其病體康復(fù)。

3　現(xiàn)代中醫(yī)關(guān)于NPC放化療后康復(fù)期病機(jī)特征及其演變規(guī)律的認(rèn)識(shí)

吳良村等［19］總結(jié)NPC放化療后病機(jī)為氣陰兩傷，中焦虛寒。放療早期常出現(xiàn)口干口苦，咽痛聲嘶，口腔糜爛，鼻塞涕血，干咳痰少而黏、咯吐不暢，潮熱盜汗失眠心悸，照射野皮膚紅腫熱痛，舌紅、苔薄黃或少苔，脈數(shù)或細(xì)數(shù)等癥狀，乃因火毒之邪從口鼻而入，傷及肺陰，致上焦郁熱，肺氣不宣。放療中期常見的癥狀包括：咽喉燥痛，口腔糜爛，口渴喜飲，干嘔納差，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等，是由于熱毒之邪入內(nèi)入里，侵襲中焦而從燥化，致使胃陰虧虛，陽(yáng)明燥熱。放療后期：隨著放射次數(shù)、放射劑量的增加，病機(jī)再變，熱毒傷陰更甚，腎主藏精，為元陰之本，邪熱久留不去，真陰被劫，則水不涵木，肝失所養(yǎng)，元?dú)獯髠?。這時(shí)期的臨床癥狀可見：口干唇焦，頭暈耳鳴，失眠多夢(mèng)，氣短乏力，手足麻木及大便干結(jié)，小便短赤，舌質(zhì)紅絳、少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)無力等。此屬肝腎陰虛。雖然鼻咽癌對(duì)放療高度敏感，早期鼻咽癌單純放療即可達(dá)到理想的療效；但對(duì)于局部晚期鼻咽癌，腫瘤侵襲性強(qiáng)，血液或淋巴系統(tǒng)中可能存在微病灶，僅通過放療控制局部，不能將潛伏的微小病灶徹底清除，最終導(dǎo)致治療失敗。而通過放療與化療的結(jié)合，在有效控制原發(fā)病灶的基礎(chǔ)上，對(duì)全身微病灶進(jìn)行徹底清掃，有助于抑制腫瘤復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而提高療效。然而同步放化療在提高鼻咽癌局控率和總生存期的同時(shí)，伴隨而來的一個(gè)弊端就是毒副反應(yīng)的顯著增加，從而使患者的生活質(zhì)量急劇下降?；焸麣猓暖焸?，在鼻咽癌患者中最常見的乃上焦燥熱與中焦虛寒并存的上熱中寒證?；熕哂械暮磻?yīng)往往會(huì)導(dǎo)致中焦虛寒，氣機(jī)凝滯，從而出現(xiàn)脘腹疼痛，喜溫喜按，畏寒肢冷，大便清稀，倦怠神疲，納食減少等脾胃虛寒之證；而放療本身亦是一種火邪熱毒，極易傷陰，故鼻咽癌患者往往會(huì)出現(xiàn)口干口苦，干咳痰少而黏，失眠心悸，鼻塞涕血等上焦燥熱的癥候。這時(shí)候單純養(yǎng)陰清熱則使中焦之寒更甚，胃氣愈衰；而溫煦中焦又如火上澆油，使上焦燥熱之勢(shì)更盛。故宜雙管齊下，養(yǎng)陰為要，顧護(hù)中焦。鑒于這一病機(jī)特征，益氣養(yǎng)陰法素來是治療惡性腫瘤的根本法則，而在放化療后的鼻咽癌治療中更是如此。

周小軍等［20-22］對(duì)400例慢性鼻咽炎、80例鼻咽癌前病、150例初診鼻咽癌患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)證候調(diào)查，結(jié)果顯示：在由鼻咽炎到鼻咽癌前病變?cè)俚匠踉\鼻咽癌這一鼻咽癌變過程中，氣虛、失調(diào)偏寒及偏瘀存在顯著性差異。氣虛證候貫穿鼻咽癌癌變的全過程， 且在鼻咽癌前病變患者中明顯增多，說明氣虛是鼻咽癌變的重要因素。又依據(jù)何裕民、匡調(diào)元的體質(zhì)研究結(jié)果制訂出體質(zhì)證型標(biāo)準(zhǔn)，采用量化分級(jí)記分，運(yùn)用調(diào)查表的方式對(duì)16名初診鼻咽癌患者，38名放療后鼻咽癌患者、119名鼻咽癌核心家系成員及98名家系成員的配偶 （作對(duì)照）進(jìn)行了體質(zhì)證型的調(diào)查，得出虛弱質(zhì)是鼻咽癌發(fā)病的首要內(nèi)因和基本體質(zhì)的結(jié)論。后期又對(duì)74例EB病毒相關(guān)抗體檢測(cè)陰性的慢性咽炎患者，44例EB病毒相關(guān)抗體檢測(cè)低度陽(yáng)性的慢性鼻咽炎患者，40例EB病毒高滴度陽(yáng)性患者（鼻咽癌高危人群），16例初診鼻咽癌患者、38例放療后鼻咽癌患者進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果顯示氣虛質(zhì)是鼻咽癌高危人群的最常見的體質(zhì)證型，初診鼻咽癌患者表現(xiàn)為失調(diào)熱質(zhì)、瘀質(zhì)為多，晚期鼻咽癌患者表現(xiàn)為以氣虛為基礎(chǔ)的夾熱、夾瘀、夾濕等復(fù)合體質(zhì)，氣虛貫穿鼻咽癌的整個(gè)病變過程。依據(jù)這些調(diào)查結(jié)果，初步得出了氣虛質(zhì)證型與鼻咽癌的發(fā)生演變有著重要相關(guān)的結(jié)論。并且還觀察到，氣虛病機(jī)不僅早已存在于鼻咽癌放療后康復(fù)期的早期階段，尤其多見于存在局部/區(qū)域復(fù)發(fā)及/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能的鼻咽癌療后康復(fù)期患者。

陳舒華等［23，24］分別調(diào)查鼻咽癌高癌家系核心成員、鼻咽癌高癌家系鼻咽癌患者的中醫(yī)體質(zhì)類型，并以散發(fā)性鼻咽癌患者（外對(duì)照組）及高癌家系已婚核心成員配偶（內(nèi)對(duì)照組）進(jìn)行中醫(yī)病理體質(zhì)的對(duì)照研究，結(jié)果顯示，高癌家系癌患者中醫(yī)體質(zhì)類型主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)、失調(diào)熱質(zhì)和復(fù)合質(zhì)。散發(fā)性鼻咽癌患者組體質(zhì)類型主要表現(xiàn)為氣虛質(zhì)、復(fù)合質(zhì)和失調(diào)濕質(zhì)。之后對(duì)鼻咽癌高癌家系初診鼻咽癌患者14例（包括氣虛體質(zhì)組7例和濕熱體質(zhì)組7例）的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：鼻咽高癌家系氣虛體質(zhì)組與濕熱體質(zhì)組鼻咽癌患者鼻咽病灶組織差異蛋白質(zhì)的表達(dá)活性特征趨勢(shì)，氣虛組的蛋白質(zhì)表達(dá)活性水平與濕熱體質(zhì)組者趨勢(shì)相反。氣虛組F-肌動(dòng)蛋白戴帽蛋白亞基表達(dá)而濕熱組未表達(dá)，氣虛組alpha-烯醇化酶及Rho-GDP解離抑制蛋白表達(dá)活性增高濕熱組表下調(diào)，氣虛組神經(jīng)元特異x11蛋白、熱休克蛋白70表達(dá)下調(diào)而濕熱組表達(dá)上調(diào)，剛好顯示一種反向表達(dá)趨勢(shì)，與兩個(gè)證型的病機(jī)本質(zhì)特點(diǎn)相符。氣虛組所涉及的異常代謝特點(diǎn)將影響細(xì)胞生物力學(xué)機(jī)制和黏附特性、能量代謝過程，尤其是無氧糖酵解速度加快，應(yīng)激反應(yīng)能力削弱，提示氣虛組有氧代謝能力降低，符合氣虛證功能減退的病機(jī)特點(diǎn)，與腫瘤細(xì)胞增殖活性、細(xì)胞黏附、遷徙運(yùn)動(dòng)、侵襲與轉(zhuǎn)移潛能相關(guān)。由于氣虛病機(jī)貫穿于鼻咽癌發(fā)生發(fā)展的全過程，特別是鼻咽癌高癌家族高危個(gè)體和鼻咽癌患者氣虛體質(zhì)的蛋白質(zhì)表達(dá)活性特點(diǎn)及其造成的宿主機(jī)體代謝異常，應(yīng)該成為中醫(yī)藥防治鼻咽癌及鼻咽癌療后康復(fù)治療的突出靶點(diǎn)。在臨床上，要注重對(duì)不同病理階段氣虛本質(zhì)的針對(duì)性治療，并對(duì)其他兼夾病機(jī)加以合適處理。

田道法等［25，26］對(duì)氣虛證模型大鼠的鼻咽組織cDNA陣列A區(qū)基因表達(dá)譜特征研究顯示：模型組動(dòng)物表現(xiàn)出具有突變潛能的原癌基因一細(xì)胞核轉(zhuǎn)錄因子亞單位基因C-jun和C-kit表達(dá)下調(diào)，應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)基因一前列腺素A（PGA）和鈣結(jié)合蛋白（Cabining）基因表達(dá)上調(diào)；對(duì)C區(qū)的基因表達(dá)譜特征研究顯示：模型組動(dòng)物表現(xiàn)出與鼻咽組織凋亡相關(guān)的蛋白激酶B（PKB）、甘丙肽前體、鈣泵（PMCA）基因表達(dá)下調(diào)，推測(cè)其可能為氣虛證易患鼻咽癌的分子基礎(chǔ)，并可能由此而決定了鼻咽癌患者療后康復(fù)期的病機(jī)演變特征。

李連華等［27］對(duì)鼻咽癌中醫(yī)證型與植物神經(jīng)功能及外周血T淋巴細(xì)胞群相關(guān)性進(jìn)行初步研究，發(fā)現(xiàn)大部分鼻咽癌患者處于副交感神經(jīng)功能活動(dòng)增強(qiáng)或亢進(jìn)的狀態(tài)，與中醫(yī)“虛證”證型相符；T淋巴細(xì)胞亞群中，CD3、CD4及CD4/CD3降低，用于輔助判斷鼻咽癌患者“正虛邪實(shí)”的本質(zhì)病機(jī)關(guān)鍵及其演變趨勢(shì)，確為值得重視的臨床觀察指標(biāo)之一。

綜上所述，當(dāng)代中醫(yī)關(guān)于鼻咽癌從發(fā)病到放化療后康復(fù)期的病機(jī)有諸多認(rèn)識(shí)：從吳良村教授對(duì)鼻咽癌放化療后氣陰兩傷、中焦虛寒，周小軍教授關(guān)于氣虛質(zhì)證型與鼻咽癌發(fā)生演變有著重要相關(guān)的結(jié)論，陳舒華教授觀察到鼻咽癌高癌家族高危個(gè)體和鼻咽癌患者氣虛體質(zhì)的蛋白質(zhì)表達(dá)活性特點(diǎn)及其造成的宿主機(jī)體代謝異常，田道法教授推測(cè)氣虛證易患鼻咽癌的分子病理基礎(chǔ)，到李連華教授對(duì)鼻咽癌患者“正虛邪實(shí)”本質(zhì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)，都反映了氣虛存在于鼻咽癌發(fā)病前、治療中、放化療后乃至療后局部/區(qū)域復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移個(gè)體的整個(gè)病理過程中。不難理解，鼻咽癌放化療后康復(fù)期的病機(jī)特點(diǎn)及其演變，應(yīng)該非常符合“氣虛染毒”［28］這一病機(jī)學(xué)說觀點(diǎn)以及由稟賦決定的氣虛體質(zhì)在鼻咽癌患者療后康復(fù)期的基本病機(jī)演變規(guī)律，由此而決定的鼻咽癌療后康復(fù)期辨治重點(diǎn)由此而明晰。

4　展望

鼻咽癌是頭頸部腫瘤中一個(gè)比較特殊的類型，具有與其他頭頸部鱗癌不同的發(fā)病因素和腫瘤生物學(xué)行為。隨著誘導(dǎo)化療、同期放化療和適形調(diào)強(qiáng)放療在鼻咽癌治療中的廣泛應(yīng)用，鼻咽癌的局部控制率得到了明顯的改善。但是，療后的局部/區(qū)域復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移仍然常見，是鼻咽癌治療失敗的主要原因，而且常常難以預(yù)料并予以有效預(yù)防。究其原因，腫瘤發(fā)病的復(fù)雜病因及機(jī)制有關(guān)，而中醫(yī)病機(jī)的闡明和認(rèn)識(shí)對(duì)中醫(yī)藥治療鼻咽癌起著重要作用。因此，深入研究，全面把握鼻咽癌放化療后康復(fù)期的中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律，指導(dǎo)臨床辯證論治，將有效提高康復(fù)治療療效，預(yù)防局部/區(qū)域復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或降低其風(fēng)險(xiǎn)，有利于進(jìn)一步提升鼻咽癌治愈率，趕超腫瘤療效先進(jìn)水平。

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（收稿:2015-04-25修回：2015-08-15

周振峰，主任醫(yī)師.Email：1061094881@qq.com