孫雪琴 何續(xù)遜 潘萬蓉 張美玲

?護(hù)理天地?

腫瘤化療相關(guān)性腸梗阻十項(xiàng)措施全程護(hù)理的探討

孫雪琴 何續(xù)遜 潘萬蓉 張美玲

目的探討腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻全程護(hù)理的措施及程序。方法對22例腫瘤患者化療相關(guān)藥物所誘發(fā)的腸梗阻，在內(nèi)科保守治療的同時(shí)配合采用協(xié)助病情觀察、心理疏導(dǎo)、鼻胃管的置入及胃腸減壓護(hù)理、口腔護(hù)理、中心靜脈置管及護(hù)理、潤腸通便及香油的應(yīng)用、腹部按摩聯(lián)合熱療、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理和出院指導(dǎo)等10項(xiàng)措施依序全程護(hù)理。結(jié)果22例腸梗阻患者于1～11天梗阻解除21例（95.45%），中位緩解時(shí)間為5天；死亡1例（4.55%）。結(jié)論腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻只要及時(shí)明確診斷，采用內(nèi)科綜合治療的同時(shí)，配合10項(xiàng)措施依序全程護(hù)理，均于一周左右較順利恢復(fù)，但若延誤診治則難以逆轉(zhuǎn)。其護(hù)理措施及程序值得探討及進(jìn)一步完善。

腫瘤；化療；腸梗阻；護(hù)理

癌癥患者合并的腸梗阻統(tǒng)稱為惡性腸梗阻（malignant bowel obstruction，MBO），《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共識(shí)》（下簡稱專家共識(shí)）將MBO病因分為癌性和非癌性兩類，引起MBO非癌性病因有手術(shù)或放療后的腸粘連、低鉀血癥、體弱衰竭所致糞便嵌塞等［1］。其實(shí)還有一個(gè)常被忽視但非常重要的因素，就是化療期間或其后由化療藥物神經(jīng)毒性所致腸麻痹，和/或化療中使用5-HT3受體拮抗劑類強(qiáng)力止吐藥，以及合并服用嗎啡類強(qiáng)力止痛藥等誘發(fā)便秘和腸道排空障礙所致的腸梗阻，此類由化療藥物毒性和/或化療輔助用藥副作用引起的腸梗阻通常稱之為化療相關(guān)性腸梗阻。目前對此類腸梗阻系統(tǒng)治療的相關(guān)報(bào)道尚少，近期筆者所在科室報(bào)道了19例腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻程序化內(nèi)科綜合治療的方法及成功經(jīng)驗(yàn)［2］，現(xiàn)將配合多方位依序全程護(hù)理的措施及體會(huì)報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

選取江蘇省鹽城市第二人民/腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科八病區(qū)2006年10月至2015年12月收治腫瘤化療相關(guān)性腸梗阻22例。男性13例，女性9例。年齡27～76歲，中位年齡57歲。原發(fā)癌：肺癌、結(jié)直腸癌各6例，胃癌3例，賁門癌2例，乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、膽管癌及腹腔內(nèi)小圓細(xì)胞癌各1例。其中合并糖尿病者1例，除1例晚期肺癌未手術(shù)外，余均有手術(shù)史。使用過的化療藥物：紫杉醇、多西紫杉醇、奧沙利鉑、順鉑、5-氟尿嘧啶、吉西他濱、長春瑞濱、伊立替康。其他相關(guān)藥物：格拉司瓊22例、甲氧氯普胺4例，羥考酮緩釋片1例。合并副作用：Ⅰ～Ⅳ度骨髓抑制共6例，低鉀血癥者2例。

二、臨床特征

腸梗阻時(shí)癥狀：惡心、嘔吐15例（68.18%），腹脹8例（36.36%），腹部輕度脹痛5例（22.73%），輕度腹瀉6例（27.27%），停止肛門排便排氣僅4例（18.18%）。腸梗阻發(fā)生時(shí)間：發(fā)生于化療后2～14天不等。腸梗阻時(shí)腹部X線立位平片：均見腸腔積氣及部分腸管不同程度擴(kuò)張，均有多個(gè)液氣平面。

三、治療方法

本組22例中除2006年10月首例外，余治療方法為十項(xiàng)措施程序化內(nèi)科治療［2］：（1）禁食禁水；（2）鼻胃管胃腸減壓；（3）經(jīng)中心靜脈置管（CVC）途徑給藥治療及營養(yǎng)支持；（4）抑制分泌；（5）抗水腫；（6）解痙序貫促進(jìn)胃腸排空；（7）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；（8）防治感染；（9）潤腸通便；（10）對癥處理。

四、護(hù)理措施

配合十項(xiàng)措施多方位依序全程護(hù)理：（1）協(xié)助病情觀察；（2）心理疏導(dǎo)；（3）鼻胃管的置入及其胃腸減壓的護(hù)理；（4）口腔護(hù)理；（5）中心靜脈置管及其護(hù)理；（6）潤腸通便及香油的應(yīng)用；（7）腹部按摩＋熱療；（8）用藥護(hù)理；（9）飲食護(hù)理；（10）出院指導(dǎo)。

結(jié) 果

一、療效

全組22例中治愈21例（95.45%），梗阻解除時(shí)間：1～3天者9例、4～6天者6例、7～9天者3例、10～11天者3例，中位緩解時(shí)間為5天。死亡1例（為首例延遲診斷3天者，且當(dāng)時(shí)治療及護(hù)理措施均不全且無序）。

二、副作用

使用解痙劑山莨菪堿后面部潮紅，口腔咽喉部干燥不適12例，伴尿潴留1例；使用胃動(dòng)力劑甲氧氯普胺并發(fā)錐體外系癥狀1例。

討 論

MBO是晚期癌癥患者姑息治療的難題之一［1］，雖然早有專家共識(shí)，但遠(yuǎn)未引起腫瘤科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)有的警惕和高度重視，對于由化療相關(guān)因素引起的腸梗阻更缺乏較全面而有序的護(hù)理措施。筆者在配合腫瘤患者化療相關(guān)性腸梗阻程序化內(nèi)科綜合治療中［2］，探索出十項(xiàng)措施多方位依序全程護(hù)理的方法及體會(huì)。

一、協(xié)助病情觀察

對于化療相關(guān)性腸梗阻的防治和護(hù)理，協(xié)助病情觀察應(yīng)從化療開始前的高?；蛞装l(fā)因素的評(píng)估、梗阻可疑癥狀及體征的發(fā)現(xiàn)、治療中的護(hù)理配合、直至梗阻解除后的出院指導(dǎo)貫穿全程。諸如：前次化療后和本次化療是否產(chǎn)生神經(jīng)毒性、是否伴發(fā)便秘、是否合并電解質(zhì)紊亂及中度以上骨髓抑制等，如有此類高危因素應(yīng)提前評(píng)估和干預(yù)，對預(yù)防其腸梗阻的發(fā)生必有防患于未然的幫助?；熤谢蚱浜笕舫霈F(xiàn)化療藥物難以解釋的惡心、嘔吐，尤其是伴有便秘、腹脹者，就應(yīng)提醒醫(yī)生麻痹性腸梗阻的可能性，不應(yīng)麻木追加5-HT3受體拮抗劑類強(qiáng)力止吐藥而加重便秘。千萬不應(yīng)以為仍有肛門排便排氣而疏忽，應(yīng)立即行腹部X線立位平片檢查可當(dāng)即明確腸梗阻存在與否。本組首例患者化療后僅有食欲不振伴腹脹，仍有少量排便，醫(yī)生和護(hù)士均未考慮到腸梗阻的存在，誤認(rèn)為化療的消化道不良反應(yīng)，3天后因腹脹加重且伴發(fā)熱經(jīng)床邊胸腹部X線平片才發(fā)現(xiàn)腸梗阻而延遲診治，且當(dāng)時(shí)治療和護(hù)理均經(jīng)驗(yàn)不足，最終不可逆而死亡即為慘痛教訓(xùn)。梗阻治療過程中重點(diǎn)協(xié)助觀察原有癥狀及體征的緩解情況，若隨治療而緩解可作為復(fù)查腹部立位平片的指證，一旦原有腸腔液氣平面消失即為梗阻解除。

二、心理疏導(dǎo)

一旦發(fā)生由化療引發(fā)的腸梗阻，及時(shí)配合溝通及其心理疏導(dǎo)實(shí)屬必要，且應(yīng)同時(shí)于治療甚至先于治療措施之前，以取得患方的理解和配合很重要?；颊呒凹覍偻焕斫馍踔翍延胁粷M情緒，更有少數(shù)患者及家屬甚至誤認(rèn)為醫(yī)生的過錯(cuò)而反應(yīng)強(qiáng)烈，如不及時(shí)化解難以保證各項(xiàng)治療和護(hù)理措施順利實(shí)施（最常見為不愿意甚至拒絕插鼻胃管及其胃腸減壓），甚至可引發(fā)不必要的醫(yī)患糾紛。應(yīng)配合解釋某些具有神經(jīng)毒性化療藥物及5-HT3受體拮抗劑類止吐藥與腸麻痹及便秘和胃腸排空減弱的相關(guān)性及其個(gè)體差異，以及其難以預(yù)測的復(fù)雜性，和化療相關(guān)的麻痹性腸梗阻不同于癌性因素所致的機(jī)械性腸梗阻的可逆性，只要配合內(nèi)科治療和護(hù)理絕大多數(shù)均可較順利解除，以及介紹成功病例。消除誤解和緊張及不滿情緒，使其樹立信心，以良好的心態(tài)配合治療和護(hù)理。

三、鼻胃管的置入及其胃腸減壓的護(hù)理

一旦發(fā)生腸梗阻無論何種因素所致者，禁食、禁水，插入鼻胃管并胃腸減壓為首要治療措施，也是護(hù)理中的重要措施之一。而早期的胃腸減壓對于緩解梗阻近端腸管擴(kuò)張以及梗阻局部的水腫，促進(jìn)腸梗阻的盡早恢復(fù)非常重要［3］。首先解釋禁食禁水和插入鼻胃管胃腸減壓的必要性，告知切不可因饑餓和鼻腔異物感及咽喉部不適而自行拔除胃管和擅自進(jìn)食。對于上消化道腫瘤術(shù)后者除按常規(guī)方法插入鼻胃管外，對其所置入深度不應(yīng)墨守成規(guī)，最好于插入后透視下經(jīng)胃管注入泛影葡胺造影調(diào)節(jié)至最佳位置然后連接負(fù)壓球。并注意觀察引流液的量、顏色、性狀，及時(shí)傾倒引流液，以免因引流液過多過重引起胃管移位甚至滑脫。

四、口腔護(hù)理

由于禁食，吞咽、咀嚼功能受限，唾液減少，粘膜干燥，致口腔自潔作用降低，加上癌癥患者化療后免疫力下降，胃管對咽喉部的摩擦容易發(fā)生咽喉部不適或口腔感染［4］。故胃腸減壓期間應(yīng)主動(dòng)做好口腔護(hù)理，用5%碳酸氫鈉漱口清潔口腔以預(yù)防口腔真菌感染；有口腔潰瘍者用生理鹽水＋慶大霉素＋粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子混合液含漱促進(jìn)愈合，混合液用后置于冰箱冷藏備用；口腔真菌感染者予5%碳酸氫鈉反復(fù)漱口清洗口腔，必要時(shí)加服伊曲康唑抗真菌治療，常于1周左右而愈。

五、中心靜脈置管及其護(hù)理

對于化療相關(guān)性腸梗阻經(jīng)CVC途徑給藥治療及營養(yǎng)支持為首要最佳途徑，而在CVC中又以經(jīng)鎖骨下CVC為最佳途徑［2］。可確保多種藥物給藥的暢通，尤其是奧曲肽的持續(xù)輸注，并避免了患者外周靜脈反復(fù)穿刺并長時(shí)間輸液之苦及四肢活動(dòng)受限的不便。不建立CVC的途徑幾乎無法滿足多種特殊藥物給藥及營養(yǎng)支持的需求。如醫(yī)生未行經(jīng)鎖骨下CVC或有禁忌癥或失敗，則護(hù)士可予PICC也是較好的補(bǔ)救措施。其置管方法及護(hù)理按常規(guī)進(jìn)行，需要注意的是由于抗分泌治療藥物中的生長抑素或奧曲肽以持續(xù)輸注優(yōu)于皮下注射［2］，而24小時(shí)持續(xù)輸注單獨(dú)占用一根導(dǎo)管，加之尚有其他多種治療性藥物及營養(yǎng)支持藥物的種類及成分也較多，故應(yīng)盡量置入雙腔導(dǎo)管才能完全滿足其多種需求。雙腔導(dǎo)管中選擇側(cè)管用于奧曲肽24小時(shí)持續(xù)輸注，主管供其他多種治療性藥物和營養(yǎng)支持及對癥處理等藥物所用。每次輸完液兩管均應(yīng)常規(guī)抗凝液封管。

六、潤腸通便及香油的應(yīng)用

為了潤滑腸道便于腸內(nèi)容物的下行和排泄，插入胃管后當(dāng)胃內(nèi)液體抽吸完時(shí)即可經(jīng)胃管注入香油（芝麻油）50 ml/次，每日1～2次，注入后關(guān)閉胃管1～2小時(shí)，待香油排空后再行胃腸減壓。并同時(shí)適量香油灌腸便于梗阻以下部分的大便較順利排出。上經(jīng)胃管注入香油潤腸，下經(jīng)灌腸導(dǎo)瀉通便，全消化道潤滑貫通不失為一種簡便易行的輔助措施之一。另外，在梗阻解除拔除胃管前最好再注入香油50 ml以利鞏固潤腸效果。芝麻油為食用調(diào)味品，味香患者易于接受，且潤滑腸道效果好，有利于腸內(nèi)容物的運(yùn)行。

七、腹部按摩聯(lián)合熱療的實(shí)施及護(hù)理

臍部貼敷麝香壯骨膏＋按摩和/或腹部高頻熱療，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)及排空［2］，為本組所創(chuàng)，專家共識(shí)及文獻(xiàn)少見報(bào)道，但實(shí)用而有效。將麝香壯骨膏貼于臍部（每24小時(shí)更換1次），并由臍部向外周順時(shí)針環(huán)形按摩至左下腹，反復(fù)進(jìn)行。配合腹部高頻熱療者更佳［2］。此類熱療不必強(qiáng)求達(dá)到熱化療時(shí)熱增敏43 ℃持續(xù)1小時(shí)的要求，以40 ℃左右即可，（0.5～1）h/次，1次/天，以患者可耐受且舒適為宜。麝香壯骨膏具有活血化瘀止痛功效且穿透性強(qiáng)，按摩后更有助于藥物吸收以促進(jìn)腸蠕動(dòng)。熱療通過輻射水腫病灶腸管，進(jìn)行透熱加溫，擴(kuò)張毛細(xì)血管，改善局部微循環(huán)，增強(qiáng)新陳代謝，提高組織的再生修復(fù)能力［5］，故更有助于促進(jìn)排空及有利于不完全性腸梗阻的疏通［2］。

八、用藥護(hù)理

化療藥物神經(jīng)毒性所致的麻痹性腸梗阻為惡性腸梗阻中一種特殊的類型，屬功能性腸梗阻，又稱動(dòng)力性腸梗阻［2］，故無需也不適用于手術(shù)治療，而以藥物為主的內(nèi)科綜合治療非常重要且有效，因而用藥的護(hù)理配合不容忽視。重點(diǎn)注意如下四方面：第一為抗分泌奧曲肽或生長抑素24小時(shí)持續(xù)輸注［2］中微量泵的使用及護(hù)理?？墒褂帽銛y式微量泵注射泵每日添加當(dāng)日量藥物可靠且方便，也可使用一次性球囊式的輸液泵3天或5天量裝者酌情選用，但均需注意中心靜脈導(dǎo)管末端的有效消毒和與輸液泵銜接的可靠性，以及囑患者翻身和上廁所等體位大幅度變動(dòng)時(shí)切勿使導(dǎo)管及其與輸液泵連接部位扭曲甚至滑脫。第二為解痙序貫促進(jìn)胃腸排空：抗膽堿能類解痙劑山莨菪堿10 mg～20 mg d1靜脈滴注和胃動(dòng)力劑甲氧氯普胺20 mg～30 mg d1靜脈滴注［2］的實(shí)施，應(yīng)先用抗膽堿藥緩解胃腸道平滑肌痙攣［1-2］，使梗阻部位松弛，而后用胃動(dòng)力劑促進(jìn)排空，二者順序不可顛倒，且間隔時(shí)間以大于前者的藥物半衰期為妥，否則二者藥理作用拮抗達(dá)不到預(yù)期目的。通常上午先用抗膽堿類解痙藥，下午用胃腸動(dòng)力劑合理且簡便。第三為使用抗膽堿藥物后部分患者面部潮紅、口腔和咽喉部干燥不適，甚至少數(shù)患者排尿障礙，對此一是告知為藥物可逆性的副作用及個(gè)體差異，不必?fù)?dān)心，二是可予溫開水反復(fù)含漱，及棉簽蘸溫開水濕潤口唇或濕紗布敷口唇，盡量緩解其干燥不適感。膀胱區(qū)熱敷并按摩促進(jìn)排尿，必要時(shí)導(dǎo)尿并記錄尿量。個(gè)別使用甲氧氯普胺后出現(xiàn)椎體外系癥狀者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以相應(yīng)拮抗劑及鎮(zhèn)靜劑即可緩解。第四為對原有口服嗎啡類麻醉性止痛劑者，建議將其更換為等效劑量的芬太尼透皮貼劑止痛，以防加重抑制腸蠕動(dòng)和便秘。

九、飲食指導(dǎo)

當(dāng)經(jīng)復(fù)查腹部立位平片確診腸梗阻解除后方可拔除胃管，并可逐漸恢復(fù)飲食。先飲服少量溫鹽水1～2次以減輕胃粘膜充血，而后可飲溫開水50 ml～100 ml/次，數(shù)次后若無不適，次日便可飲米湯、魚湯100 mg～200ml/次，每日4～8次，1～2日后循序漸進(jìn)進(jìn)半流質(zhì)、軟食、普食，以清淡易消化、高纖維素、富含維生素和蛋白質(zhì)類食物為主，避免高糖、高淀粉易產(chǎn)氣類的食物，并注意少食多餐逐漸加量，切不可因饑餓而暴飲暴食。

十、出院指導(dǎo)

非癌性因素所致的腸梗阻一旦梗阻解除后較少復(fù)發(fā)，而癌性因素所致的腸梗阻即使梗阻暫時(shí)緩解，其后無論化療或不化療易再度梗阻，為盡量減少或推遲復(fù)發(fā)的可能均應(yīng)注意：（1）養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，避免生冷、較硬等刺激性食物；（2）多吃蔬菜及粗纖維類，并多添加芝麻油，既可調(diào)味又可潤腸；（3）保證足夠的飲水量以利軟化大便；一旦大便干結(jié)或便秘及時(shí)口服乳果糖軟化通便，必要時(shí)酚酞片或番瀉葉導(dǎo)瀉；（4）酌情服用莫沙必利胃動(dòng)力劑以促進(jìn)胃蠕動(dòng)；（5）適度的運(yùn)動(dòng)及腹部按摩以促進(jìn)腸道排空；（6）一旦再度惡心、嘔吐，尤其伴腹脹、腹痛或伴停止排便排氣時(shí)，切記立即返院復(fù)查，以免延誤診治。

癌癥患者合并腸梗阻的治療早有專家共識(shí)［1］，但其護(hù)理至今并無護(hù)理規(guī)范或共識(shí)，近年化療和/或化療間隙期并發(fā)腸梗阻的護(hù)理開始已見報(bào)道［6-10］，可見已引起腫瘤?？谱o(hù)理工作者的重視，但現(xiàn)有報(bào)道其措施尚不夠全面且高度雷同。筆者在多年腫瘤?？婆R床護(hù)理工作中，探索出十項(xiàng)措施多方位依序全程護(hù)理配合的方法及體會(huì)，較為全面而實(shí)用，不僅有助于化療相關(guān)性腸梗阻的康復(fù)行之有效，而且對MBO中癌性因素所致腸梗阻治療的護(hù)理配合也許有一定借鑒作用，值得進(jìn)一步探討和完善。

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Discussion on ten measures of the entire nursing for chemotherapy-related intestinal obstruction

Sun Xueqin,He Xuxun,Pan Wanrong,Zhang Meiling.Department of Medical Oncology,Yancheng Second People′s Hospital /Tumor Hospital ,Jiangsu Province 224003,China

He Xuxun,Email:hexuxun@CSCO.org.cn

ObjectiveDiscussion on the measures of entire nursing and procedure about chemotherapy-related intestinal obstruction.MethodsTwenty-two cancer patients with chemotherapy-related drug-induced intestinal obstruction adopt comprehensive internal medical treatment in conjunction with the entire ten measures sequentially care:assist condition observed,psychological counseling,nasogastric tube implants and decompression nursing,oral nursing,central venous catheter and nursing,application of laxative agent and sesame oil,abdominal massage with thermal therapy,pharmaceutical nursing,diet care,discharge guidance.ResultsTwenty-one out of 22(95.45%)cases of intestinal obstruction were relieved in 1～11 days,median duration of response was 5 days,one death case(4.55%).Conclusions Cancer patients with chemotherapy-related intestinal obstruction were well recovered about a week with the timely diagnosis,and adopt comprehensive internal medical treatment in conjunction with the entire ten measures sequentially care.However,it is diffcult to reverse if the delay in treatment.Nursing measures and procedures need further discussing and improvement.

Neoplasm;Chemotherapy;Intestinal obstruction;Nursing

2016-05-28）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2016.06.017

224003，江蘇省鹽城市第二人民/腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

何續(xù)遜，Email：hexuxun@CSCO.org.cn

孫雪琴,何續(xù)遜,潘萬蓉,等.腫瘤化療相關(guān)性腸梗阻十項(xiàng)措施全程護(hù)理的探討[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志,2016,5(6):538-541.