陳研修　張　斌　陳德哲　陳　偉　楊霞峰　姜桂生

252000　山東省聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳研修　陳德哲　楊霞峰　姜桂生)，腦電檢測(cè)中心(陳　偉)；山東省聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張　斌)

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腦動(dòng)靜脈畸形患者癲癇間發(fā)作的相關(guān)因素分析

陳研修張斌陳德哲陳偉楊霞峰姜桂生

252000山東省聊城市人民醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(陳研修陳德哲楊霞峰姜桂生)，腦電檢測(cè)中心(陳偉)；山東省聊城市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(張斌)

腦動(dòng)靜脈畸形(cerebral arteriovenous malformation,cAVM)是一種胚胎期顱內(nèi)血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的腦血管病?；颊叱霈F(xiàn)一系列臨床癥狀與體征，是因?yàn)槟X動(dòng)靜脈之間缺乏毛細(xì)血管連接發(fā)生短路繼而出現(xiàn)顱內(nèi)血管血流動(dòng)力學(xué)的紊亂, 造成腦組織各部分血液及能量分布失平衡[1]。癲癇間和腦出血是腦動(dòng)靜脈畸形最常見(jiàn)的兩大癥狀，以往的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)表明在無(wú)相關(guān)出血的cAVM患者中大約有1/3存在癲癇間發(fā)作[2]。很多學(xué)者對(duì)于腦腫瘤及腦動(dòng)靜脈畸形相關(guān)性癲癇間的發(fā)生因素進(jìn)行了分析,對(duì)臨床預(yù)防和控制癲癇間發(fā)作有一定幫助,但因統(tǒng)計(jì)資料的不同,分析的因素相對(duì)較少,并且對(duì)顯著影響癲癇間發(fā)作的因素有些差異[3]。本研究利用回顧性分析方法，對(duì)286例腦動(dòng)靜脈畸形患者臨床資料及動(dòng)靜脈畸形基線特點(diǎn)作全面分析，評(píng)價(jià)腦動(dòng)靜脈畸形繼發(fā)癲癇間的相關(guān)因素，并通過(guò)對(duì)患者臨床應(yīng)用抗癲癇間藥治療狀況進(jìn)行分析，以期對(duì)優(yōu)化抗癲癇間治療有所裨益。

1資料及方法

1.1一般資料回顧性分析2008年1月1日～2015年2月1日在聊城市腦科醫(yī)院診治的286幕上腦動(dòng)靜脈畸形患者的臨床資料及影像學(xué)資料。將92例癲癇間發(fā)作(無(wú)出血相關(guān))患者作為癲癇間組，余199例患者(發(fā)生出血或侵入性治療之前)作為對(duì)照組。癲癇間組中男58例，女34例，年齡9～72歲，平均年齡(31.79±13.23)歲；對(duì)照組中男135例，女59例，年齡12～71歲，平均年齡(31.21±11.99)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2相關(guān)因素記錄應(yīng)用DSA或CTA了解動(dòng)靜脈畸形血管的形態(tài)學(xué)特征、供血及引流情況。癲癇間發(fā)作類型參考2001年國(guó)際抗癲癇間聯(lián)盟提出的分類標(biāo)準(zhǔn)。癲癇間發(fā)作頻率分類分為單次發(fā)作、每年1次、每月1次、每周1次和每天1次。匯總病案資料及隨訪資料記入預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查表。查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將性別、年齡、畸形血管團(tuán)位置、畸形血管團(tuán)直徑、供血?jiǎng)用}數(shù)量、靜脈引流情況作為腦動(dòng)靜脈畸形并發(fā)癲癇間的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。觀察癲癇間患者用藥及癲癇間控制狀況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS16.0軟件，2組數(shù)據(jù)間計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，治療前后發(fā)作狀況用例數(shù)及百分比表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)可疑的因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析，當(dāng)P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1癲癇間組與對(duì)照組患者危險(xiǎn)因素單因素分析癲癇間組與對(duì)照組畸形血管團(tuán)位置、畸形血管團(tuán)大小、引流靜脈的方向比較差異明顯(P<0.05)。不同部位的癲癇間發(fā)生率不同,額部或頂部發(fā)生率最高。不同直徑的腦動(dòng)靜脈畸形癲癇間發(fā)生率存在差異。直徑越大,越容易發(fā)生癲癇間。不同回流靜脈方式對(duì)癲癇間的發(fā)生率的構(gòu)成有影響,由淺、深靜脈共同回流及由淺靜脈回流的患者術(shù)前癲癇間發(fā)生率高(表1)。

表1　cAVM并發(fā)癲癇間發(fā)作相關(guān)因素的單因素分析

2.2非條件多因素Logisitic回歸分析在以血管團(tuán)位置、畸形血管團(tuán)大小、引流靜脈的方向?yàn)橐蜃兞?，是否發(fā)生癲癇間作為自變量進(jìn)行多因素Logisitic回歸分析顯示淺靜脈及淺、深靜脈共同引流、血管團(tuán)大于3 cm是腦血管畸形患者發(fā)生癲癇間的危險(xiǎn)因素(P<0.05，OR>1)(表2)。

表2　癲癇間發(fā)作類型、頻率及控制狀況(例，%)

2.3抗癲癇間藥物治療75例患者(82%)應(yīng)用1種抗癲癇間藥物，13例(14%)應(yīng)用2種，4例(4%)應(yīng)用了3種抗癲癇間藥物。應(yīng)用最多的是苯妥英鈉66例(72%)，其次是卡馬西平14例(15%)，丙戊酸鈉4例(4%)。所有處方劑量由神經(jīng)內(nèi)科專科醫(yī)師制定。記錄到單純運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)發(fā)作20例(22%)，復(fù)雜部分發(fā)作1例(1%)，合并局部發(fā)作的全面發(fā)作11例(12%)，不合并局部發(fā)作的全面發(fā)作60例(65%)。有57例(62%)患者僅有1次癲癇間發(fā)作。其余35例(38%)中10例(11%)患者每周發(fā)作1次，17例(19%)患者每月發(fā)作1次，8例(9%)患者每年發(fā)作1次。經(jīng)過(guò)跟蹤隨訪，應(yīng)用抗癲癇間藥物治療，有69例(75)患者經(jīng)過(guò)治療未再出現(xiàn)發(fā)作，有10例(11%)患者繼續(xù)每年1次或更少的發(fā)作。13例(14%)患者繼續(xù)每周到每月1次的頻率發(fā)作，其中只有4例(4%)患者表現(xiàn)為每月1次的全面發(fā)作(表3)。

表3　腦動(dòng)靜脈畸形并發(fā)癲癇間相關(guān)因素

3討論

隨著現(xiàn)代影像技術(shù)的進(jìn)步，使得更多的腦動(dòng)靜脈畸形患者被診斷，以往原因不明的癲癇間發(fā)作被認(rèn)識(shí)到與腦動(dòng)靜脈畸形有關(guān)。癲癇間作為腦cAVM的第二大臨床癥狀，約占全部病人的15%～47%，也有人報(bào)道顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形患者70%發(fā)生癲癇間而無(wú)出血[4]。癲癇間發(fā)作嚴(yán)重的影響著患者日常生活和社會(huì)功能。明確腦動(dòng)靜脈畸形并發(fā)癲癇間的危險(xiǎn)因素對(duì)于患者選擇合理的治療方式改善預(yù)后有及其重要的意義。

很多學(xué)者對(duì)于腦動(dòng)靜脈畸形相關(guān)性癲癇間的發(fā)生因素進(jìn)行了分析，對(duì)臨床預(yù)防和控制癲癇間發(fā)作有一定幫助，但因統(tǒng)計(jì)資料和統(tǒng)計(jì)方法的不同，以及分析的因素?cái)?shù)量和側(cè)重點(diǎn)的差異，所得出的結(jié)果不盡相同[5]。影響cAVM癲癇間發(fā)作的因素有病變部位、動(dòng)靜脈畸形團(tuán)的大小以及cAVM的血管構(gòu)筑特征等。有作者認(rèn)為位于前顳葉、后顳葉葉、后額葉和sylvian區(qū)的cAVM癲癇間發(fā)生率最高；有作者認(rèn)為是頂葉和額葉葉，也有作者認(rèn)為額葉與癲癇間發(fā)作聯(lián)系密切。有研究發(fā)現(xiàn)較大的病灶(如直徑>7cm)表現(xiàn)為癲癇間發(fā)作的概率是出血的2倍，其中位于大腦半球淺表部皮質(zhì)的大型cAVM及呈廣泛毛細(xì)血管擴(kuò)張型的cAVM，癲癇間發(fā)生率最高[6]。Turjman等[7]觀察到當(dāng)cAVM位于皮質(zhì)，由大腦中動(dòng)脈供血，結(jié)構(gòu)本身無(wú)動(dòng)脈瘤，供血?jiǎng)用}位于皮質(zhì)，存在靜脈曲張，與癲癇間發(fā)作關(guān)系密切。

本研究通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析了癲癇間組和對(duì)照組的有關(guān)性別及年齡分組的資料，顯示2組在年齡及性別方面無(wú)顯著差異，提示年齡及性別因素的不同對(duì)腦cAVM癲癇間發(fā)生率無(wú)顯著影響。在本組腦cAVM的資料統(tǒng)計(jì)中單因素分析提示癲癇間組與對(duì)照組的病灶分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示額、頂葉分布的腦動(dòng)靜脈畸形發(fā)生率高于其他分布形式。以往文獻(xiàn)額部和頂部的癲癇間發(fā)生率的高低意見(jiàn)不一，有作者認(rèn)為是頂葉和顳葉，也有作者認(rèn)為額葉與癲癇間發(fā)作關(guān)系密切[8-9]。多因素回歸分析未得出與以往研究相一致的結(jié)果，也未提示額、頂葉分布是癲癇間發(fā)作的危險(xiǎn)因素，本研究推測(cè)原因可能是隨訪中患者未能提供一些不典型發(fā)作的信息所致。本組腦cAVM的病例資料顯示畸形團(tuán)直徑在3 cm以上的患者，其癲癇間的發(fā)生率較直徑小于3 cm的cAVM高，直徑大于6 cm的特大動(dòng)靜脈畸形，其癲癇間的發(fā)生率就更高，這與文獻(xiàn)報(bào)道相同[10-11]。越大的動(dòng)靜脈畸形就有越大量的腦盜血現(xiàn)象和更容易發(fā)生自發(fā)性血栓形成造成腦缺血，而且畸形團(tuán)越大，其對(duì)腦組織的刺激越大，病灶周圍的含鐵血黃素沉著范圍就廣，形成的病灶周圍的致病灶就大，就越容易引起癲癇間發(fā)作；畸形團(tuán)大，供血?jiǎng)用}及引流靜脈就多，手術(shù)時(shí)手術(shù)時(shí)間就長(zhǎng)，損傷也大，造成腦缺血及腦水腫的可能就大，而且采取栓塞或放射治療時(shí)往往使畸形團(tuán)閉塞不完全，從而使術(shù)后癲癇間的發(fā)生率要高。與文獻(xiàn)報(bào)道的相同[7]。大腦中動(dòng)脈系統(tǒng)或大腦前、中、后動(dòng)脈系統(tǒng)中的兩個(gè)或三個(gè)系統(tǒng)供血的動(dòng)靜脈畸形的癲癇間發(fā)生率明顯增高，其機(jī)制可能為大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈最粗大的分支，其皮質(zhì)支主要分布于大腦半球背外側(cè)面中央部的大部分，中央支主要分布于基底核及內(nèi)囊后3/5部分；而大腦前動(dòng)脈主要分布于額葉底部、半球內(nèi)側(cè)面及半球背外側(cè)面的邊緣部分；大腦后動(dòng)脈主要分布于顳葉底面和枕葉。當(dāng)發(fā)生動(dòng)靜脈畸形時(shí)，因?yàn)閯?dòng)靜脈短路，使動(dòng)脈血沒(méi)有經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管網(wǎng)而直接進(jìn)入靜脈，使供應(yīng)動(dòng)脈本應(yīng)正常供應(yīng)的部位出現(xiàn)缺血、缺氧，導(dǎo)致局部神經(jīng)元代謝障礙，而大腦中動(dòng)脈供應(yīng)的部位多是腦皮質(zhì)的功能部位，容易誘發(fā)癲癇間。本研究未能得出與以往觀察相一致的結(jié)果。大腦的淺靜脈包括大腦上靜脈、大腦中淺靜脈及大腦下靜脈，主要引流大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下的血液，當(dāng)其擴(kuò)張迂曲，并且畸形團(tuán)的回流靜脈大多是動(dòng)脈化的粗大擴(kuò)張靜脈，對(duì)大腦皮質(zhì)存在壓迫、波動(dòng)性刺激，容易引起局部腦神經(jīng)元缺氧、腦萎縮，進(jìn)而使局部腦組織功能障礙，誘發(fā)突發(fā)放電，引起癲癇間發(fā)作。在本組腦cAVM患者資料統(tǒng)計(jì)中可發(fā)現(xiàn)，在不同的引流靜脈情況下癲癇間發(fā)生率的差別都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也就是由淺靜脈系統(tǒng)或由淺、深靜脈系統(tǒng)共同引流的患者術(shù)前、術(shù)后癲癇間的發(fā)生率較高。這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]。本研究結(jié)果表明，腦動(dòng)靜脈畸形合并的癲癇間發(fā)作總體是一個(gè)良性過(guò)程，超過(guò)80%患者對(duì)抗癲癇間藥物反應(yīng)較好。單藥治療效果好于其他原因引起的癲癇間發(fā)作。18%的患者應(yīng)用超過(guò)一種抗癲癇間藥物可能因?yàn)閼?yīng)用次選方案或者藥量不足而造成治療效果不佳。目前都傾向于采用嚴(yán)格的劑量范圍，從而無(wú)法觀察到大劑量或者超劑量藥物治療的陽(yáng)性反應(yīng)[12]?？刂瓢d癇間發(fā)作是腦動(dòng)靜脈畸形治療的重要環(huán)節(jié)，本研究未涉及到各種創(chuàng)傷性治療(神經(jīng)外科手術(shù)切除、放射性治療、血管內(nèi)栓塞治療)對(duì)癲癇間發(fā)作的影響。作者復(fù)習(xí)了相關(guān)文獻(xiàn)[13-16]，為獲得各種侵入性治療對(duì)控制癲癇間有益的確切證據(jù)。

本研究認(rèn)為腦動(dòng)靜脈畸形直徑大于3 cm和畸形血管淺靜脈或者淺靜脈深靜脈聯(lián)合引流是腦動(dòng)靜脈畸形的危險(xiǎn)因素。腦動(dòng)靜脈畸形并發(fā)癲癇間發(fā)作對(duì)抗癲癇間藥反應(yīng)較好?；谀壳艾F(xiàn)狀，有必要進(jìn)行大樣本的研究來(lái)評(píng)估各種侵入性操作對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形癲癇間發(fā)作的影響。

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(2015-07-07收稿)

【摘要】目的探討腦動(dòng)靜脈畸形并發(fā)癲癇間發(fā)作的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及癲癇間的合理預(yù)防措施。方法回顧性分析286例腦動(dòng)靜脈畸形患者的臨床及腦動(dòng)靜脈畸形基線資料。根據(jù)是否合并癲癇間發(fā)作分為癲癇間組和對(duì)照組。分析腦動(dòng)靜脈畸形患者并發(fā)癲癇間發(fā)作的危險(xiǎn)因素，觀察癲癇間組92例患者的發(fā)作類型及發(fā)作頻率以及藥物治療反應(yīng)情況。結(jié)果癲癇間組與對(duì)照組畸形血管團(tuán)的位置、畸形血管團(tuán)直徑、靜脈引流方向等因素比較差異明顯(P<0.05)；非條件多因素Logistic回歸分析顯示對(duì)腦動(dòng)靜脈畸形患者癲癇間發(fā)作有顯著影響的因素為畸形團(tuán)直徑大于3 cm和由淺靜脈或者淺深靜脈共同引流(P<0.05)。經(jīng)過(guò)抗癲癇間藥物治療，癲癇間組有69例患者癲癇間發(fā)作得到了完全控制，余患者發(fā)作頻率均有不同程度減低。結(jié)論畸形團(tuán)直徑大于3cm和由淺靜脈或者淺深靜脈共同引流是腦動(dòng)靜脈畸形患者并發(fā)癲癇間的危險(xiǎn)因素；腦動(dòng)靜脈畸形合并的癲癇間發(fā)作是一個(gè)相對(duì)良性過(guò)程，抗癲癇間藥物對(duì)多數(shù)癲癇間患者治療有效。

【關(guān)鍵詞】腦動(dòng)靜脈畸形癲癇間發(fā)作危險(xiǎn)因素分析抗癲癇間藥物

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.003

Analysis of correlative factors of cerebral arteriovenous malformation with seizuresChenYanxiu,ZhangBin,ChenDezhe,etal.DepartmentofNeurology,BrainHospital,LiaochengPeople'sHospital,Liaocheng, 252000

【Abstract】ObjectiveTo analyze the relevantly risk factor of cerebral arteriovenous malformation with seizures and prevention measures for epilepsy. MethodsThe clinical data of 286 patients with cerebral arteriovenous malformations and the baseline data of the cerebral arteriovenous malformations were retrospectively analyzed. According to the occurrence of seizure, the patients were divided into epilepsy group and the control group. Analysis by comparing the differences between the two groups of cerebral arteriovenous malformation patients complicated with epilepsy risk factors. To observe 92 patients of epilepsy group attack types and attack frequency and the effect of drug treatment. ResultsComparison difference of epilepsy group and control group in the location of the deformity arteriolar, deformity arteriolar diameter and venous drainage direction was statistically significant by univariate analysis (P<0.05). Unconditioned multiariable Logistic regression analysis showed that epileptic seizures in patients with cerebral arteriovenous malformations have significantly influence factors for group over 3 cm in diameter and jointly by superficial vein or shallow deep venous drainage. After antiepileptic drug treatment, epilepsy group has 69 patients clinical seizures in complete control. The rest of the patients with seizure frequency are reduced to varying degrees. ConclusionsDeformity group over 3 cm in diameter and jointly by superficial vein or shallow deep venous drainage are the risk factor for cerebral arteriovenous malformation patients complicated with epilepsy; Cerebral arteriovenous malformation combined seizures are a relatively benign clinical course. For most patients with epilepsy, antiepileptic drug treatment is effective. Further studies with larger cohorts will be needed to address the effects on seizures.

【Key words】Cerebral arteriovenous malformationSeizuresRisk factorAntiepilepsy drugs

【中圖分類號(hào)】R742.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1007-0478(2015)06-0328-04