趙桂森　劉洪麗　董　宏　費志永

300280　天津海濱人民醫(yī)院ICU

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血管外肺水指數在急性腦梗死并發(fā)神經源性肺水腫(NEP)患者中的動態(tài)監(jiān)測及臨床應用

趙桂森劉洪麗董宏費志永

300280天津海濱人民醫(yī)院ICU

急性腦梗死是神經系統(tǒng)常見疾病，具有較高發(fā)病率、病死率、致殘率的特點，嚴重危害患者的生活質量。神經源性肺水腫(NEP)是指在沒有原發(fā)性心、肺、腎等疾患情況下由各種中樞系統(tǒng)損傷引起的急性肺水腫，是腦血管病的一種嚴重并發(fā)癥，具有起病急、進展快、預后差等特點，早期診治，有利于其預后[1]。脈搏指數連續(xù)心輸出量(PICCO) 技術是根據肺溫度稀釋技術以及動脈脈搏曲線面積分析技術，計算每搏輸出量，并可得出連續(xù)心輸出量(PICCO) ，同時不需要放置肺動脈導管即可進行肺水腫的檢測，以降低神經源性肺水腫的發(fā)生率。近年來該技術應用越來越廣泛，具有較高的臨床價值[2]。本院將PICCO技術應用于急性重癥腦梗死患者并發(fā)血管外肺水腫的監(jiān)測，并取得了很好的療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年6月～2014年3月收入本院的急性腦梗死并發(fā)神經源性肺水腫(NEP)患者45例，其中男26 例；女19例；年齡39～75歲[平均年齡(58.1±17.2)歲]；其中基底節(jié)梗死15例，腦干梗死22例，小腦梗死8例。所有患者家屬簽署知情同意書，經醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2入選及排除標準所有入選的患者均為發(fā)病6 h以內的急性缺血性腦卒中，且均經頭顱MRI 或CT 證實為腦梗死，并排除了腦出血，符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準[3]；所有患者入院后24 h內格拉斯哥昏迷評分(Glasgow Coma Scale，GCS)≤8分。排除標準:存在慢性心肺功能不全，具有嚴重的內分泌和代謝性疾病、嚴重肝功能障礙或嚴重腎功能不全、嚴重心臟疾病或肺部疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、惡液質等病史之一。

1.3神經源性肺水腫(NEP)的診斷標準(1)臨床明確診斷急性腦梗死；(2)患者既往無心、肺、腎等疾患，排除心源性肺水腫及輸液過速或/和過量；(3)急驟起病的氣短、呼吸困難、發(fā)紺、呼吸頻率大于30次/min，咳白色或血性泡沫痰等急性肺水腫表現(xiàn)；(4)雙肺濕啰音呈爆沸樣急性表現(xiàn)；(5)肺CT或全胸片早期示肺紋理增多，模糊，輕度間質病變，晚期表現(xiàn)雙肺斑片狀或云絮狀陰影或蝶翼狀陰影等；(6)供氧狀態(tài)下血氣分析提示存在不同程度的PaO2降低，PaCO2升高。

1.4PICCO測定所有患者收入ICU后給予深靜脈置管+股動脈置管+PICCO模塊連接，經股動脈放置PICCO動脈導管(德國PULSION公司)，經頸內靜脈或鎖骨下靜脈放置深靜脈導管，連接Intellivue MP70監(jiān)護儀(美國Philips公司)；采用低于8 ℃的生理鹽水20 mL，每6 h重復測定，每次測定重復3次，取其平均值。

1.5觀測指標

患者發(fā)病后第1、3、5、7 d分別測定血管外肺水指數(EVLW)、心指數(CI)、系統(tǒng)血管阻力指數(SVRI)、心肌收縮力(dPmax)、CFI、全心舒張末期容積(GEDI)、和胸內血容量(ITBV)等，并根據公式計算肺血管通透性指數(PVPI)，PVPI=EVLW/(ITBV-GEDV)。同時記錄患者的GCS評分及APACHEⅡ評分。

1.6統(tǒng)計學處理

2結果

2.1GCS及APACHEⅡ評分GCS及APACHEⅡ評分發(fā)病第3 d與第1 d有明顯差異(表1)。

2.2PICCO各觀測值由表2可以看出EVLWI從發(fā)病第3 d開始升高，以后第7 d逐漸升高，第3 d與第1 d比較差異明顯(P<0.05)；發(fā)病第1、3、5、7 dCI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV水平無明顯差異(P>0.05)。

2.3EVLW與PVPI、GCS評分的相關性分析發(fā)病第3 d EVLW與PVPI呈正相關(r=0.517，P<0.05)(圖1)；EVLW與GCS評分呈正負相關(r=-0.503，P<0.05)(圖2)。

3討論

急性腦梗死是神經系統(tǒng)常見疾病，嚴重危險患者的生活質量。神經源性肺水腫(NEP)是急性腦血管病嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，且增加了腦梗死患者的病死率。血管外肺水(EVLW)指數是指肺血管腔以外的肺組織含水,包括肺間質含水、肺各種

表1　不同時間段GCS及APACHEⅡ評分

注：與第1 d比較，△P<0.05；與第3 d比較，*P>0.05

注：CI為心指數；SVRI為外周血管阻力指數；CDFI為心功能指數；GEDV為全心舒張末期容量；dpMax為左心室收縮力指數；PVPI為肺血管通透性指數(PVPI=EVLW/(ITBV-GEDV)；ITBV為胸腔容量；EVLWI為血管外肺水指數；與第1 d比較，*P<0.05)；與第3 d比較，△P<0.05；與第5 d比較，▲P<0.05

圖2 EVLW(血管外肺水指數)與GCS評分呈負相關(r=-0.503,P<0.05)

細胞含水以及肺泡腔內表面膜含水。狹義的EVLW僅指肺間質含水。EVLW是研究肺水腫的定量監(jiān)測指標,可以早期、靈敏、直觀地提供肺水腫發(fā)生發(fā)展及演變的病理過程。腦血管病并發(fā)神經源性肺水腫(NEP)發(fā)病機理比較復雜，目前多數學者認為與下列因素有關：(1)血流動力學說。該學說認為血液在體內轉移是主要的。交感神經的高級神經中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，這些中樞即所謂的NEP觸發(fā)區(qū)[4]。嚴重腦損傷可使大腦和腦干產生不同程度的原發(fā)性和繼發(fā)性損害，觸發(fā)此觸發(fā)區(qū)，易形成顱內壓急劇增高，研究表明NEP發(fā)生與顱內壓增高速度有關，引起下丘腦功能紊亂，解除了對視前核水平和下丘腦尾部水腫中樞的抑制，快速激活交感神經，交感神經腎上腺髓質系統(tǒng)過度興奮，腎上腺皮質功能亢進和血中兒茶酚胺類物質劇增[5]，引起全身血管收縮，血管阻力增加，體循環(huán)內大量血液進入肺循環(huán)，肺血管床血容量劇增，肺毛細血管靜水壓力和通透性增加，高流量的靜脈血沖擊損傷肺毛細血管內皮細胞間的連接，血液滲入肺泡間；(2)肺毛細血管滲透性學說。該學說的依據是NPE患者和動物模型中肺水腫液富含蛋白質，而這一現(xiàn)象是無法用血流動力學說來解釋的，表明血管通透性增加在NPE發(fā)生中扮演主要角色，但是機理不完全清楚。但該學說也認為在NPE的發(fā)生過程中交感神經系統(tǒng)起介導作用，在NPE 發(fā)生過程中一般認為α1受體介導了肺血管通透性增加。肺血管上的α1受體與激動劑結合以后一方面介導肺血管收縮，引起肺血管液體靜壓升高，增加血管濾過壓；另一方面引起肺血管內皮細胞內Ca2+濃度增加，作用于細胞骨架的收縮成份，引起細胞收縮，細胞連接間隙擴大；同時通過一系列的病理生理變化對細胞膜造成損傷，導致內皮細胞連接松弛和脫落，從而引起肺毛細胞管通透性增加；肺組織釋放內啡肽、組胺、緩激肽等物質均能增加毛細血管通透性[6]，血漿蛋白甚至紅細胞向肺間質及肺泡腔滲漏，肺水腫形成。有研究顯示，內皮素、興奮性氨基酸[7]、神經肽Y、氧自由基和組胺也是參與NEP的重要因素。

急性重癥腦血管病往往同時合并嚴重的循環(huán)和呼吸功能障礙，因此確定患者合理的容量水平具有重要臨床意義。PICCO監(jiān)測是一種微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測技術，它可以準確測定 CI、SI、EVLWI、ITBVI、GEDVI、SVRI、PVPI 等反映心臟前、后負荷及肺通透性狀況的指標。本研究結果提示患者發(fā)病后隨著發(fā)病時間的延長，CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV水平無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。血管肺水指數的改變和肺水腫的程度具有很好的相關性，可以早期、靈敏地對肺水腫的程度進行動態(tài)監(jiān)測，根據 EVLW 進行肺水腫的液體管理有顯著的臨床效果。有研究表明，EVLWI 對PEEP指數的調整、指導液體治療及判斷預后非常有意義[8]。因此，EVLWI能夠評價肺水腫的嚴重程度，可以從一定程度上反映肺損傷和患者整體病情的嚴重程度。本研究結果顯示，隨著發(fā)病時間的延長，患者EVLWI明顯增高，至第5 d達到高峰，且隨著GCS評分降低，EVLWI也顯著的增加，兩者存在明顯的正相關。APACHEⅡ評分在重癥醫(yī)學科的綜合評分中具有重要的臨床價值，該研究顯示，隨著患者的住院時間延長，第3 d與第1 d比較具有明顯差異性，可能與患者腦水腫的病理生理過程密切相關。這再次證明了急性重癥腦梗死患者的病情嚴重程度與EVLWI明顯相關，神經源性肺水腫是其嚴重的并發(fā)癥。由于受到毛細血管通透性的影響，臨床常用的MAP、CVP、肺動脈楔壓只能間接反映壓力，并不能真正反映肺水腫的真實情況，而EVLWI卻不受影響，能直觀反應肺水腫情況和其含量。急性重癥腦卒中時由于心肌順應性、機械通氣、胸腹腔壓力的改變等因素的影響，用壓力參數反映容量負荷間接指導液體治療是不可取的，因此以往簡單地根據壓力指導患者的液體管理不夠精確。此外，有學者通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)EVLWI 的準確性比 CT介導的間接評價方法更有效[9]。臨床上肺動脈楔壓、胸部影像學改變可間接反映肺水腫，但都不能準確地反映EVLWI。有研究表明EVLWI是唯一能監(jiān)測肺毛細血管損害程度及其通透性的床邊參數，也是預測危重患者疾病嚴重程度和預后的獨立危險因素[10]，EVLWI、PVPI隨著發(fā)病時間延長而逐漸升高，且兩者之間具有明顯的相關性。本研究表明，病情越重，GCS評分越高，患者EVLWI水平越高，兩者具有較好的相關性，說明重癥腦血管病是NEP的獨立危險因素，EVLWI可能是客觀評價肺毛細血管滲漏的指標之一。本研究結果也顯示EVLWI與PVPI具有明顯的相關性，與國外研究一致[11]，這再一次說明肺毛細血管通透性學說在神經源性肺水腫的形成過程中起著重要的作用。

神經源性肺水腫(NPE)是急性重癥腦血管病常見的并發(fā)癥，發(fā)病急驟，進展迅速，治療困難，病死率較高，發(fā)病機制較復雜，目前無統(tǒng)一的學術定論，肺毛細血管通透性是其重要的發(fā)病機制，應常規(guī)進行床旁脈波指示劑連續(xù)心排血量(PICCO)持續(xù)監(jiān)護，盡早監(jiān)測EVLWI及其PVPI的變化，一旦確立診斷NEP，應快速采取有效急救措施兼顧肺部及顱腦損傷綜合治療，對提高治療成功率及挽救患者生命有著積極的意義。

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(2015-01-04收稿)

【摘要】目的血管外肺水指數(EVLWI)和肺毛細血管通透性指數(PVPI)在急性腦梗死并發(fā)神經源性肺水腫(NEP)患者中的動態(tài)監(jiān)測及臨床意義。方法收集2012年6月～2014年3月收入本院的45例急性腦梗死并發(fā)神經源性肺水腫(NEP)患者，在常規(guī)治療的基礎上運用脈搏指數持續(xù)心輸出量監(jiān)護儀(PICCO)進行血流動力學監(jiān)測，監(jiān)測在發(fā)病第1、3、5和7 d血流動力學指標EVLWI、PVPI、CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI、和ITBV的動態(tài)變化，并分析發(fā)病第3 d EVLW與GCS、PVPI的相關性。結果第3 dEVLWI開始升高，然后逐漸升高，至第7 d達到9.8±0.6，與第1 d比較具有明顯差異(P<0.05)；患者發(fā)病第3 dEVLWI與GCS評分呈正相關(r=0.517，P<0.05)，與肺毛細血管通透性呈負相關(r=-0.5，P≤0.05)。結論急性重癥腦梗死患者EVLWI明顯升高，病情越重EVLWI水平越高，神經源性肺水腫(NEP)是急性重癥腦梗死患者嚴重的并發(fā)癥；EVLWI與肺毛細血管通透性指數以及腦梗死嚴重程度密切相關。

【關鍵詞】血管外肺水指數(EVLWI)肺毛細血管通透性指數(PVPI)急性重癥腦梗死神經源性肺水腫(NEP)

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.005

Dynamic monitoring and clinical applications of extravascular lung water index (EVLWI) in patients with severe acute cerebral infarctionZhaoGuisen,LiuHongli,DongHong,etal.ICUofTianjinHaibinPeople’sHospital,Tianjin300280

【Abstract】ObjectiveTo observe dynamic changes and clinical significance of EVLWI (extravascular lung water index) and PVPI (pulmonary vascular permeability index) in patients with severe acute cerebral infarction complicated with neurogenic pulmonary edema(NEP).Methods45 cases of severe acute ischemic stroke patients complicated with neurogenic pulmonary edema(NEP) were selected. Continuous hemodynamic pulse index cardiac output monitor (PICCO) were conducted on the basis of conventional treatment and monitored the dynamic changes of EVLWI、PVPI、CI、SVRI、dPmax、CFI、GEDI and ITBV in 1, 3,5,7 d. To calculate the difference of each index by statistical software ,and to analyze the correlation between EVLW and GCS, PVPI in the third day .ResultsThere were no significant changes in CI、 SVRI、 dPmax、CFI、GEDI and ITBV at the first day (P>0.05); EVLWI began to gradually increase from the first day ,it reached 9.8±0.6 in 7 d, there was a significant difference compared with the first day,(P<0.05); there was a significant correlation between EVLWI with GCS score (r=0.517,P<0.05), and pulmonary capillary permeability index with EVLWI (r=0.517,P<0.05).ConclusionsEVLWI significantly increased in patients with severe acute cerebral infarction , more severer and more higher level. Neurogenic pulmonary edema (NEP) is a severe complication in patients with severe acute ischemic stroke. There was a significant correlation between EVLWI with GCS score,at the same time it is closely related between EVLWI and pulmonary vascular permeability index.

【Key words】Extravascular lung water indexPulmonary vascular permeability indexSevere acute ischemic strokeNeurogenic pulmonaryedema(NEP)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)06-0335-04