范清雨　展淑琴　吳海琴

710004　西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[范清雨　展淑琴　吳海琴(通信作者)]

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腦卒中后抑郁與認(rèn)知功能的關(guān)系研究

范清雨展淑琴吳海琴

710004西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科[范清雨展淑琴吳海琴(通信作者)]

【摘要】目的研究腦卒中后抑郁與腦卒中后認(rèn)知功能的關(guān)系。方法選取2014年6月～2014年12月西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的首發(fā)腦卒中患者，簡短照料者問卷得分≤56分，腦卒中發(fā)病2周之內(nèi)，無意識障礙及失語，至少一側(cè)上肢肌力≥3級，能夠完成量表測查者，于腦卒中急性期、腦卒中后3月應(yīng)用MMSE和MOCA評定認(rèn)知功能，應(yīng)用流調(diào)用自評抑郁量表(CES-D)評定抑郁情況。結(jié)果腦卒中后急性期共入組患者128例，完成腦卒中后3月隨訪患者106例；腦卒中后3月MMSE、MOCA評分較腦卒中急性期升高(P<0.05)。腦卒中后3月CES-D得分≥16分(存在抑郁)者22例，腦卒中后抑郁發(fā)生率為20.7%。腦卒中后急性期抑郁組與非抑郁組MMSE、MOCA評分差異不明顯(P>0.05)，腦卒中后3月抑郁組MMSE得分、MOCA得分明顯低于非抑郁組，抑郁組與非抑郁組比較MMSE、MOCA評分增加值差異明顯(P<0.05)。結(jié)論腦卒中后3月認(rèn)知功能較腦卒中急性期改善，腦卒中后抑郁加重了腦卒中后認(rèn)知功能障礙，影響了腦卒中后認(rèn)知功能的改善。

【關(guān)鍵詞】腦卒中腦卒中后抑郁認(rèn)知功能

【DOI】10.3969/j.issn.1007-0478.2015.06.009

腦卒中后抑郁(post stroke depression, PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一?？赡軐δX卒中后認(rèn)知功能產(chǎn)生一定影響，本研究應(yīng)用“流調(diào)用自評抑郁量表(CES-D)”對腦卒中后3月的抑郁情況進(jìn)行評估，以研究腦卒中后抑郁與認(rèn)知功能的關(guān)系。

1對象與方法

1.1研究對象

2014年6月～2014年12月于西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的首發(fā)腦卒中患者，符合下列入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷符合第六屆全國腦血管病會議修訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],并經(jīng)頭部CT或MRI證實；(2)為了保證能夠完成認(rèn)知功能測定，要求簡短照料者調(diào)查問卷(IQCODE)得分≤56分；(3)無意識障礙、失語，至少一側(cè)上肢肌力≥3級，能夠基本配合完成量表測定；(4)發(fā)病2周內(nèi)；(5)征得患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。入組患者均詳細(xì)登記性別、年齡、腦卒中部位、受教育程度、NIHSS評分。

1.2認(rèn)知功能及抑郁狀態(tài)評估

全部研究對象于腦卒中急性期(發(fā)病2周內(nèi))、腦卒中后3月由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知功能評估量表(MOCA)測查，以評價患者的認(rèn)知功能。MMSE得分文盲組≤19分、小學(xué)組≤22分、中學(xué)及以上組≤26分判定為有認(rèn)知功能障礙；MOCA得分<26分判定為有認(rèn)知功能障礙。抑郁評價采用流調(diào)用抑郁自評量表(CES-D)，其中得分≤15分判斷為無抑郁，16～19分為可能抑郁，≥20分為肯定抑郁。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

2結(jié)果

2.1本研究腦卒中急性期入組患者128例，其中腦梗死98例，腦出血30例。腦卒中后3月完成隨訪患者106例，其中腦梗死83例，腦出血23例，失訪22例。腦梗死組：基底節(jié)及半卵圓中心病變45例，腦干及小腦病變14例，腦葉病變24例。以NIHSS評分對腦梗死嚴(yán)重程度分組：0～4分35例，5～10分42例，>10分6例。腦出血組：基底節(jié)及半卵圓中心病變12例，腦干及小腦病變4例，腦葉病變7例。以NIHSS評分對腦出血嚴(yán)重程度分組：0～4分9例，5～10分12例，>10分2例。

2.2腦卒中后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率及變化情況

腦卒中后不同時間點認(rèn)知功能評分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率見表1，腦卒中后3月認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較腦卒中急性期降低，腦卒中后3月MMSE、MOCA評分較腦卒中急性期增高(P<0.05)。

2.3腦卒中后抑郁組與非抑郁組認(rèn)知功能比較

以腦卒中后3月CES-D得分為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，CES-D得分≥16分(存在抑郁)者22例，腦卒中后抑郁發(fā)生率為20.7%。抑郁組與非抑郁組性別、年齡、文化程度、腦卒中性質(zhì)(梗死/出血)、卒中部位比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性(表2)；以NIHSS評分為標(biāo)準(zhǔn)評價腦卒中嚴(yán)重程度，三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，0～4分抑郁發(fā)生率9.1%，5～10分抑郁發(fā)生率25.9%，>10分抑郁發(fā)生率50.0%，2組三者抑郁發(fā)生率比值差異明顯(P<0.05)(表3)。以腦卒中性質(zhì)將患者分為腦梗死與腦出血組，2組腦卒中后急性期抑郁組與非抑郁組MMSE、MOCA評分差異不明顯(P>0.05)，腦卒中后3月抑郁組MMSE得分、MOCA得分明顯低于非抑郁組(P<0.05)，抑郁組與非抑郁組相比較MMSE、MOCA評分增加值差異明顯(P<0.05)(表3)。

3討論

腦卒中后抑郁(post stroke depression, PSD)是腦卒中常見的并發(fā)癥之一，為腦卒中后較為常見的心理障礙?；颊叱１憩F(xiàn)為情緒低沉、主動活動減少、自卑、焦慮、淡漠、失眠等癥狀[2],較重者可表現(xiàn)為精神運動遲滯及軀體不適等。

表1　腦卒中后不同時間點認(rèn)知功能評分及認(rèn)知功能障礙發(fā)生率

注：與腦卒中急性期比較，*P<0.05

注：2組三者抑郁發(fā)生率比較差異明顯，*P<0.05

注：與非抑郁組比較，△P>0.05，*P<0.05

不同研究報道的腦卒中后抑郁發(fā)生率不同，國內(nèi)文獻(xiàn)[3-4]報道，腦卒中患者PSD發(fā)生率為23%～76.1%，Kotila等報道腦卒中后3月時抑郁發(fā)生率為41%-54%，大部分為輕至中度抑郁，重度抑郁只占9%。流行病學(xué)研究顯示，腦卒中后抑郁好發(fā)于腦卒中后1～3月。本研究使用流調(diào)用自評量表(CES-D)發(fā)現(xiàn)腦卒中后3月時抑郁發(fā)生率為20.7%，略低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報道的PSD發(fā)生率，其原因可能與不同研究采用的抑郁調(diào)查量表不同、樣本人群構(gòu)成等不同有關(guān)。本研究為了保證患者能夠完成認(rèn)知功能篩查，入組時要求IQCODE得分≤56分，且無失語、至少有一側(cè)上肢肌力≥3級，即主要入選臨床癥狀較輕的腦卒中患者。有研究顯示，PSD的發(fā)生率與腦卒中的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，腦卒中后肢體殘疾程度越重，PSD發(fā)生率越高[5]。本研究隨NIHSS評分升高，腦卒中后抑郁發(fā)生率逐漸升高，說明隨腦卒中嚴(yán)重程度的加重，卒中后抑郁發(fā)生率逐漸升高，與既往研究一致。由于本研究入組的患者腦卒中癥狀較輕，因此相應(yīng)地PSD發(fā)生率低。

關(guān)于抑郁與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系已有較多研究，Kauhanen[6]對腦卒中后抑郁與認(rèn)知功能的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中后各個時期抑郁均與認(rèn)知功能障礙有明顯關(guān)系。本研究也發(fā)現(xiàn)，腦卒中后3月抑郁組MMSE得分、MOCA得分明顯低于非抑郁組，腦卒中后抑郁加重了腦卒中后認(rèn)知功能障礙。本研究同時發(fā)現(xiàn)，腦卒中后3月認(rèn)知功能較腦卒中急性期改善，抑郁組與非抑郁組比較，MMSE、MOCA評分增加值差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腦卒中后抑郁影響了腦卒中后認(rèn)知功能的改善。

一般認(rèn)為，抑郁情緒可導(dǎo)致患者對慢性疾病心理調(diào)節(jié)能力的減弱，同時也可以造成腦卒中后軀體癥狀的擴(kuò)大化，從而對神經(jīng)功能缺損程度及認(rèn)知障礙恢復(fù)造成不利影響，甚至進(jìn)一步加重。目前有不少學(xué)者認(rèn)為PSD導(dǎo)致了認(rèn)知障礙。支持這一點的有：有一項研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后抑郁患者經(jīng)服藥抑郁情況改善后認(rèn)知功能很快有一定程度的恢復(fù)，此后2年如不出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，則認(rèn)知功能處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)，故部分患者的認(rèn)知功能障礙是卒中后抑郁導(dǎo)致，這部分患者的認(rèn)知功能隨抑郁癥狀的改善而恢復(fù)[7]。

抑郁加重腦卒中后認(rèn)知功能障礙的原因尚無定論，一般認(rèn)為可能有三個方面的因素：(1)腦卒中病灶直接破壞與認(rèn)知、情感活動相關(guān)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，影響與認(rèn)知、情感相關(guān)的中樞性神經(jīng)遞質(zhì)(如5-羥色胺、乙酰膽堿等)，同時引起抑郁和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[8]；(2)抑郁可抑制患者的心理活動，包括思維、情感，導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[9]；(3)抑郁患者大多不愿積極配合，甚至拒絕認(rèn)知功能測查，以致MMSE和MOCA得分較低。

腦卒中后抑郁能夠延緩神經(jīng)功能的康復(fù), 造成腦卒中軀體癥狀的擴(kuò)大化，嚴(yán)重影響患者的日常生活能力[10]。腦卒中后抑郁患者對慢性疾病心理調(diào)節(jié)機(jī)能的減弱也可以加重認(rèn)知和神經(jīng)功能障礙。積極干預(yù)PSD不僅可改善患者的抑郁，也將有助于腦卒中后認(rèn)知功能的恢復(fù)，為腦卒中后認(rèn)知功能障礙的治療開辟了新的治療途徑。

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(2015-07-29收稿)

【中圖分類號】R749.1+3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1007-0478(2015)06-0351-03