黎發(fā)根，李 涵，黃 婷

（1．解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

楊明會(huì)教授辨治眩暈臨床經(jīng)驗(yàn)

黎發(fā)根1，李 涵1，黃 婷2

（1．解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2．北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029）

楊明會(huì)教授對(duì)于眩暈有著豐富的臨床認(rèn)識(shí)，并積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，臨床上治療眩暈往往療效顯著。本文對(duì)其治療頭暈的理論淵源和辨治經(jīng)驗(yàn)予以介紹。

眩暈；楊明會(huì)；臨床經(jīng)驗(yàn)

楊明會(huì)教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，軍隊(duì)國(guó)醫(yī)名師，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼，是軍地享有盛名的當(dāng)代中醫(yī)專家，從事教學(xué)科研和臨床實(shí)踐近四十載。楊教授擅治內(nèi)科雜病，尤其對(duì)各種疑難病癥有著豐富的辨證施治和用藥經(jīng)驗(yàn)。

眩暈是臨床常見(jiàn)、多發(fā)癥狀，多種臨床疾病如高血壓病、梅尼埃病、貧血、椎基底動(dòng)脈供血不足、神經(jīng)衰弱等都可出現(xiàn)眩暈癥狀[1]，常常表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃卣叱霈F(xiàn)視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，甚至昏倒，多數(shù)經(jīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查能明確病因，但西藥療效往往欠佳，且存在諸多毒副作用[2]。楊教授對(duì)于眩暈有著豐富的臨床認(rèn)識(shí)，并積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，臨床上治療眩暈往往療效顯著?，F(xiàn)將楊教授對(duì)眩暈的辨證論治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 理論淵源

中醫(yī)歷代醫(yī)家對(duì)眩暈病癥有著豐富的論述?！端貑?wèn)·至真要大論》有云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，人為眩暈與肝聯(lián)系密切。在《靈樞·衛(wèi)氣》中又有：“上虛則?！保鹅`樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，認(rèn)為虛以致眩。漢代張仲景開(kāi)創(chuàng)“因痰致?！钡南群?，其在《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中提到，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，認(rèn)為眩由痰生，為后世“無(wú)痰不作?！钡恼撌鎏峁┝死碚摶A(chǔ)。宋代嚴(yán)用和著《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方·眩暈門(mén)》中曰：“所謂眩暈者，眼花屋轉(zhuǎn)，起則眩倒是也，由此觀之，六淫外感，七情內(nèi)傷，皆能導(dǎo)致”，首次提出六淫、七情亦能致眩。元代朱丹溪進(jìn)一步發(fā)展張仲景“因痰致?！敝f(shuō)，提出“無(wú)痰不作?！钡闹匾^點(diǎn)，《丹溪心法·頭?！吩唬骸邦^眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補(bǔ)氣藥及降火藥，無(wú)痰不作?！薄Ｃ鞔鷱埦霸捞岢觥盁o(wú)虛不作?！?，認(rèn)為“眩運(yùn)一證，虛者居其八九”。明代龔?fù)①t《壽世保元·眩暈》在繼承和發(fā)揚(yáng)的基礎(chǔ)上，對(duì)眩暈進(jìn)行分證論治，如半夏白術(shù)湯證（痰涎致眩）、清離滋飲湯證（虛火致眩）、十全大補(bǔ)湯證（氣血兩虛致眩）、補(bǔ)中益氣湯證（勞役致眩）等。

2 辨證、辨病相結(jié)合

引起眩暈癥狀的疾病有多種，眩暈的中醫(yī)病機(jī)也各不相同，楊教授在臨證治療眩暈時(shí)，重視辨證與辨病的結(jié)合，通過(guò)辨病掌握疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，通過(guò)辨證確定治則治法和處方遣藥，臨床上收效顯著。

2.1 氣血虧虛

明代張景岳在《景岳全書(shū)·眩運(yùn)》中指出：“眩運(yùn)一證，虛者居其八九，而兼痰者不過(guò)十中一二耳”，提出了“無(wú)虛不作眩”的病機(jī)?！疤摗敝饕菤馓摵脱?，氣虛則清陽(yáng)不升，血虛則清竅失養(yǎng)。聯(lián)系臨床相關(guān)疾病，本證型多見(jiàn)于貧血、低血壓、椎基底動(dòng)脈供血不足、神經(jīng)衰弱等引起的眩暈。氣血虧虛型眩暈臨床上多表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦＃瑒趧t加劇，神疲乏力，健忘，氣短聲低，面白少華甚至萎黃，或失眠心悸，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治療上以益氣養(yǎng)血為法，方用十全大補(bǔ)湯加減。炙黃芪20 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，熟地10 g，酒白芍20 g，炙甘草6 g。加減：兼心悸者，加生龍牡各20 g、珍珠母15 g以定悸寧心；兼大便溏薄者，加炮姜10 g，陳皮10 g以溫陽(yáng)健脾；兼失眠者，加夜交藤20 g，炒酸棗仁15 g以養(yǎng)心安神；兼腰膝酸軟者加桑寄生15 g，川斷15 g以強(qiáng)腰膝。

2.2 肝陽(yáng)上亢

清代葉天士繼承了內(nèi)經(jīng)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”之說(shuō)，在《臨證指南醫(yī)案》中指出“頭為六陽(yáng)之首，耳目口鼻，皆系清空之竅，所患眩暈者，非外來(lái)之邪，乃肝膽之風(fēng)陽(yáng)上冒耳”。結(jié)合臨床，本證型多見(jiàn)于中老年高血壓患者。長(zhǎng)期高血壓容易導(dǎo)致腦供血不足，產(chǎn)生頭暈[3]。另外，高血壓可以增強(qiáng)腦動(dòng)脈的搏動(dòng)感，進(jìn)而對(duì)腦組織形成沖擊和振蕩，引起頭暈。肝陽(yáng)上亢型眩暈多表現(xiàn)為眩暈，耳鳴如潮，頭部跳痛，失眠多夢(mèng)，心煩易怒等，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑或弦數(shù)。治法為平肝潛陽(yáng)。方用天麻鉤藤飲加減。天麻10 g，鉤藤10 g，石決明30 g，川牛膝15 g，白蒺藜15 g，杭白菊10 g，白芍20 g，益母草10 g，杜仲10 g，丹參15 g。加減：兼陰虛者，加生地15 g，龜板10 g以滋陰息風(fēng)；兼便秘者，加生大黃6 g，芒硝6 g以通腑泄熱。服用中藥期間，在監(jiān)測(cè)血壓的情況下，西藥降壓藥可視情況減量或停用。

2.3 痰濁阻滯

歷代有很多醫(yī)家都非常重視痰濁致暈的病理機(jī)制，“無(wú)痰不作?！钡睦碚撘彩亲顬閺V大醫(yī)家所接受。痰濁阻滯中焦，氣機(jī)升降失常，清陽(yáng)不升，腦竅失養(yǎng)，發(fā)為眩暈，或痰濁隨氣而動(dòng)，上蒙清竅而致眩暈發(fā)作。聯(lián)系臨床，本證型多見(jiàn)于前庭系統(tǒng)病變，常見(jiàn)的有梅尼埃病，該病主要的病理改變?yōu)槟っ月贩e水，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性旋轉(zhuǎn)性眩暈、波動(dòng)性聽(tīng)力損失、耳鳴和耳悶脹感[4]。痰濁阻滯型眩暈多表現(xiàn)為眩暈而頭重如裹，常伴隨頭昏頭痛，胸悶惡心，或嘔吐痰涎等癥狀，中年以上患者多見(jiàn)。舌質(zhì)淡，苔白厚膩，脈弦或滑。治療以燥濕化痰為大法，方用半夏白術(shù)天麻湯加減。姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，炒白術(shù)10 g，天麻10 g，澤瀉10 g。加減：頭痛甚者，加蔓荊子10 g、白蒺藜15 g以祛風(fēng)止痛；兼氣虛者，加生黃芪20 g、黨參15 g以健脾益氣；兼耳鳴者加磁石30 g，蟬衣6 g以平肝祛風(fēng)；胸悶者加石菖蒲15 g，瓜蔞15 g以化痰行氣。

2.4 痰瘀互結(jié)

痰和瘀是臨床許多疑難雜病的重要致病因素[5]。先賢對(duì)痰濁致眩和血瘀致眩已有詳細(xì)論述。楊教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為痰濁與瘀血常?；槟z結(jié)，遍及臟腑、經(jīng)絡(luò)，可無(wú)處不至，痰瘀停滯于腦則出現(xiàn)眩暈、頭痛諸癥。而且隨著現(xiàn)代人們生活方式的改變和飲食習(xí)慣的變化，痰濕體質(zhì)的人逐漸增多，日益普遍。加上眩暈往往慢性發(fā)病，遷延日久，“久病多瘀”，因此痰瘀互結(jié)型眩暈非常常見(jiàn)，可見(jiàn)于高血壓病、腦血管病變、前庭系統(tǒng)病變等。該型眩暈臨床主要表現(xiàn)為頭暈頭痛，?？砂橛袗盒摹I吐、心悸、失眠等，舌苔膩（白膩、黃膩、厚膩均可見(jiàn)），舌質(zhì)黯紅或紫黯，或有瘀點(diǎn)、瘀斑，舌下靜脈增粗、曲張，脈弦滑或弦細(xì)。治療以祛濕化痰、活血化瘀為大法，方用自擬化痰活血方加減。姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，丹參15 g，酒當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，吳茱萸4 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)15 g。加減：頭痛明顯者加藁本10 g，白蒺藜15 g以祛風(fēng)止痛；兼惡心、嘔吐者加白蔻仁5 g以理氣寬中；兼耳鳴者加山萸肉20 g，水蛭6 g以補(bǔ)腎活血。

3 起居調(diào)養(yǎng)

楊教授一直認(rèn)為，“醫(yī)病”只是基礎(chǔ)，“醫(yī)人”才是更高的醫(yī)術(shù)境界。一個(gè)好的醫(yī)生，不僅要治好病，還要告知患者如何更好地養(yǎng)病康復(fù)，以及更好地預(yù)防復(fù)發(fā)。他認(rèn)為，眩暈患者多有痰濕，因此要注意飲食清淡，忌寒涼及肥甘厚味，多飲熱水；患者多肝陽(yáng)上亢，因此要保持心情舒暢，避免著急生氣，每日起居有時(shí)、廣步于庭。只有保持飲食有節(jié)、起居有常、情志調(diào)暢，才能使療效達(dá)到最優(yōu)。

4 驗(yàn)案舉例

患者杜氏，女，53歲，于2016年3月9日就診。主訴“頭暈4月余”。患者4個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)時(shí)時(shí)眩暈，常伴惡心，自測(cè)血壓正常，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱磁共振未見(jiàn)異常，耳鼻喉科診斷為梅尼埃病?，F(xiàn)訴：時(shí)時(shí)眩暈，頭重如裹，耳鳴，聽(tīng)力下降，偶有頭痛，胃納不佳，夜寐欠安，心煩氣躁，二便調(diào)。查舌質(zhì)暗，邊有瘀點(diǎn)，舌下靜脈增粗，苔白厚膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：眩暈（痰瘀互結(jié)）。西醫(yī)診斷：梅尼埃病。治法：祛濕化痰，活血化瘀。方藥：自擬化痰活血方加減。藥用：姜半夏10 g，陳皮10 g，茯苓20 g，炙甘草6 g，丹參15 g，酒當(dāng)歸15 g，川芎15 g，赤芍15 g，吳茱萸4 g，藁本10 g，澤瀉10 g，炒白術(shù)15 g，水蛭6 g。矚其飲食清淡，調(diào)暢情志，堅(jiān)持適度活動(dòng)。7劑后復(fù)診，頭暈明顯減輕，夜寐轉(zhuǎn)安，精神見(jiàn)好，效不更方，繼續(xù)服用14劑。三月后因胃病來(lái)診，訴頭暈已除，未有再發(fā)。

按：患者中年女性，發(fā)作性眩暈，頭重如裹，耳鳴，結(jié)合舌脈，辨證為痰瘀互結(jié)型。痰阻血瘀，清陽(yáng)不升，腦竅失榮，故見(jiàn)頭暈，頭重如裹；瘀血阻滯，前庭末梢經(jīng)絡(luò)失充，故見(jiàn)眩暈耳鳴。方用自擬化痰活血方，方中二陳湯合白術(shù)、澤瀉祛濕化痰，當(dāng)歸、丹參、川芎、赤芍活血化瘀，合用吳茱萸降逆止嘔、散寒止痛，藁本祛風(fēng)止痛?！熬貌∪虢j(luò)”，加水蛭以化瘀通絡(luò)。全方共湊祛濕化痰、活血通絡(luò)之效。

5 結(jié) 語(yǔ)

眩暈是常見(jiàn)、多發(fā)病癥，與多種疾病、多種因素有關(guān)[6]。臨床辨證以內(nèi)傷為主，與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。楊教授堅(jiān)持辨證與辨病相結(jié)合，臨床收效顯著。又宗“百病多由痰作祟”、“怪病多痰”、“久病多瘀”之理論，臨證治療眩暈多用祛濕化痰之法，合以活血通絡(luò)，對(duì)于一些以頭暈為主癥的疑難雜病，往往取得較滿意的療效，值得進(jìn)一步探索總結(jié)并推廣應(yīng)用。

[1] 易 洋,付青梅,李 昊,等.常見(jiàn)頭暈、眩暈的分類與診斷[J].武警醫(yī)學(xué),2015,26(12):1269-1272.

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[5] 阮興秋,王志英.痰瘀相關(guān)論辨治內(nèi)科疑難雜病臨床應(yīng)用概要[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2009(3).

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本文編輯：趙小龍

The Clinical Experience of YANG Ming-hui in Differentiation and Treatment of Vertigo

LI Fa-Gen1,LI Han1, HUANG Ting2
(1.Medical School of Chinese PLA, Beijing 100853,China; 2.Beijing University of Chinese Medicine,Beijing 100029,China)

Professor Yang Minghui has a wealth of clinical knowledge of vertigo,and has accumulated rich clinical experience.This paper introduced the theory origin and treatment experience of Professor Yang on vertigo.

Vertigo;YANG Ming-hui;Clinical Experience

R255.3

A

ISSN.2095-6681.2016.27.007.02