劉翔宇，舒茂國，劉宗輝

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容 頜面外科 陜西 西安 710061；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科陜西 西安 710032）

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新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院整形醫(yī)師培養(yǎng)探索

劉翔宇1，舒茂國1，劉宗輝2

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容 頜面外科 陜西 西安 710061；2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院整形外科陜西 西安 710032）

［摘要］《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的新醫(yī)改文件，首次明確提出把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本改革原則，確立基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化目標，并以公立醫(yī)院改革為重心，促進政府服務(wù)性職能的進一步轉(zhuǎn)變和整合，改革必須堅持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)。但是整形外科非傳統(tǒng)意義的醫(yī)學(xué)，如何更好地結(jié)合醫(yī)改政策及目前的培訓(xùn)體制來培養(yǎng)優(yōu)秀的整形醫(yī)師是目前值得探討的問題。

［關(guān)鍵詞］新醫(yī)改背景；公立醫(yī)院；整形醫(yī)師；培養(yǎng)；探索

由政府舉辦的、納入財政預(yù)算管理的、具有社會福利性質(zhì)社會公益事業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)，屬于非營利性組織范疇定義為公立醫(yī)院。而目前中國醫(yī)療服務(wù)體系的主體是公立醫(yī)院，主要表現(xiàn)為提供醫(yī)學(xué)疾病的診療活動及擔(dān)負部分公共衛(wèi)生服務(wù)。依據(jù)新醫(yī)改頒布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》［1］，主要為適應(yīng)目前國民經(jīng)濟及需求的、提供公共衛(wèi)生復(fù)位均等化的全民化改革。但是，整形專業(yè)不同于傳統(tǒng)的依據(jù)疾病本身的診療活動和服務(wù)，整形美容外科醫(yī)師的任務(wù)是對人體先天性或后天性組織、器官缺損和畸形的形態(tài)修復(fù)和功能重建，以及對人類容顏和形體的美化與重塑的外科專業(yè)［2-3］，整形外科采用組織移植或代用品移植，對組織、器官的缺損和畸形進行形態(tài)修復(fù)、功能重建及容顏和形體的美化，包括對顱、頜、面部各類結(jié)構(gòu)，肢體，乳房、軀干、外生殖器等進行功能和外形的修復(fù)、重建，以及對這些區(qū)域的美化，需要依據(jù)患者的訴求進一步的修飾和美化，不僅需要傳統(tǒng)的外科手術(shù)基礎(chǔ)和良好的審美觀，還應(yīng)具備一定的醫(yī)學(xué)心理學(xué)知識才能更好的服務(wù)于求美者。目前國內(nèi)整形外科醫(yī)師沒有統(tǒng)一的培訓(xùn)機制和考核制度，各公立醫(yī)院也沒有統(tǒng)一定論，鑒于此，本文擬做一些探索性的研討。

1　確立明確的培養(yǎng)目標

目前，國內(nèi)并沒有一個國家認可、具有行業(yè)權(quán)威性認定的統(tǒng)一的培訓(xùn)標準，各省、各醫(yī)院都以衛(wèi)生部頒布的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》［2］為藍本，依據(jù)藍本的要求和目標采用了4個級別：“熟練掌握”、“熟悉”、基本掌握”和“一定水平”描述，無法準確衡量，從而無法判斷目標是否能實現(xiàn)［3］，使得各個醫(yī)院的培訓(xùn)問題分析缺乏統(tǒng)一的、標準化的、清晰的、量化的標尺，于是，各個培訓(xùn)基地根據(jù)自身的條件：導(dǎo)師條件、硬件條件、臨床實際運營情況，相對實際化的制定了相應(yīng)的培訓(xùn)標準，導(dǎo)致一定的盲目性和隨意性，且彼此良莠不齊，因而導(dǎo)致培訓(xùn)質(zhì)量的不均衡。筆者依據(jù)大綱借鑒全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求（Global Minimum Essential Requirements，GMER）的標準［4］：職業(yè)價值、倫理、態(tài)度、行為、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識、溝通技能、臨床技能、醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)、信息處理能力、批判性思維和研究等 ，提出了培養(yǎng)目標。

1.1整形美容醫(yī)師正確的價值觀

國家教委高教司［1991］106號附件4提到醫(yī)學(xué)生誓言：“健康所系、性命相托。整形美容醫(yī)師首先要成為一名合格的外科醫(yī)師，然后進一步升華，為了滿足求美者的訴求，竭盡全力地提高自身的手術(shù)技能、技巧，最大化的滿足求美者訴求，創(chuàng)造更多的“美麗”。

1.2整形美容醫(yī)師正確的倫理學(xué)原則

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)體現(xiàn)為醫(yī)患之間的道德，權(quán)利、義務(wù)等，醫(yī)師要切記：有利原則、尊重原則、至善至美原則［5］。整形的美容外科分支大多數(shù)求美者，存在各種各樣的訴求，依據(jù)訴求進行合理客觀的分析，制定適宜的診療方案，包括手術(shù)、微創(chuàng)等，不能因為利益而過度醫(yī)療，更不能誘導(dǎo)求美者進行不必要的診療。在修復(fù)重建、變性手術(shù)時要尊重患者的隱私，同時給予鼓勵、指導(dǎo)，采用易懂的語言充分解釋手術(shù)的知情同意書內(nèi)容，告知手術(shù)及診療方案選擇的依據(jù)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，達到充分的解讀，讓患者自行選擇手術(shù)的方案及決定是否手術(shù)，結(jié)合有利原則，盡量做到患者利益最大化。整形醫(yī)師要有執(zhí)著的精神，不放過任何細小的細節(jié)，因為最終評價體現(xiàn)就是外觀，是否達到預(yù)期的效果，選擇切口、皮瓣的設(shè)計、瘢痕最小化，縫合線的選擇，縫合后外觀，線結(jié)盡量一致、對稱、美觀等。如此，在醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)層面才具備合格整形醫(yī)師的基本條件。

2　制定合理的培養(yǎng)計劃

目前依據(jù)國家衛(wèi)計委推行的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》中外科（整形外科方向）培訓(xùn)細則提出：普通外科、骨科、泌尿外科、胸心外科、神經(jīng)外科、麻醉科、外科重癥監(jiān)護治療室、整形外科，其中普外、骨科輪轉(zhuǎn)時間最長分別為15個月、6個月，其余科室1～3月［2］。在此基礎(chǔ)上，做了相應(yīng)的調(diào)整：略微縮短普外、骨科輪轉(zhuǎn)時間，增加手外科、口腔頜面外科、顯微外科等科室輪轉(zhuǎn)。因為顱頜面作為整形外科的重要分支，而具有中國特色的口腔頜面外科重疊了部分整形顱頜面的手術(shù)診療范圍，而頜面外科在中國起步較整形顱頜面外科更早，頜面外科的輪轉(zhuǎn)增加對顱頜面的了解，而手外科、顯微外科為日后修復(fù)重建奠定夯實的外科手術(shù)基礎(chǔ)［6］。

3　強調(diào)醫(yī)學(xué)心理學(xué)的培養(yǎng)

依據(jù)國內(nèi)外學(xué)者［7-8］的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)：心理學(xué)與整形美容外科之間密不可分，求美者將其心理、情感、社會祈盼、渴求等，寄托于容貌或者軀體的某些改變，來達到某種心理的滿足，在某種意義上講，整形美容外科是一個處理人的心理和社會活動的科室，甚至有學(xué)者認為整形美容外科醫(yī)師是拿著手術(shù)刀的心理醫(yī)師。臨床調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)大部分求美者的精神、情緒不很穩(wěn)定，在掩飾性等方面均高于常人，且對自身局部體象的不滿意也高于普通人。所以，整形美容醫(yī)師的培養(yǎng)需要對醫(yī)學(xué)心理學(xué)有一定的掌握、熟悉、認識。通常求美者訴求自覺局部的體象不是特別滿意，要求改善。不同年齡段的心理訴求或者求美心理也不同，但是綜合各種因素，不外乎：可以找到更好的工作、可以進一步融入某種生活圈、可以得到追求對象或者某類人的認可，可以挽回婚姻，甚至可以成為另外一個人等。某些求美者往往對手術(shù)的種類、細節(jié)通過各種途徑了解，但往往是非醫(yī)學(xué)的、不客觀的、不科學(xué)的、缺乏理性的認知［5，9］。這些細節(jié)都是需要和求美者充分的溝通并且尊重她/他們的隱私，并告知手術(shù)的過程，術(shù)后的主要變化，讓求美者對此有充分的認識，讓其衡量能否達到自己想要的效果。在期望值與實際效果之間找到平衡點，如果無法滿足，還是要反復(fù)告知。通過充分地了解、溝通后仍然發(fā)覺訴求不切實際，必要時考慮心理醫(yī)師的進一步干預(yù)。對該類求美者，慎行手術(shù)，因為問題的主要矛盾點，不是或者無法通過美容手術(shù)來實現(xiàn)的［10］。有研究表明心理學(xué)貫穿整個診療過程，術(shù)前的溝通、術(shù)中的溝通、術(shù)后的手術(shù)效果等［11］，如果求美者充分的信任，并且對手術(shù)有清晰的認識，則術(shù)后的滿意度大大加分。國外的美容醫(yī)師出診往往有心理醫(yī)師同步溝通，以免不必要的醫(yī)療糾紛［12］。國內(nèi)因為國民經(jīng)濟、教育體制、全民對整形美容的認知缺乏充分的了解等原因，無法同時做到心理醫(yī)師、整形醫(yī)師同時出診，所以在培養(yǎng)整形外科醫(yī)師的過程中對心理學(xué)的教育更為重要。

4　培養(yǎng)整形外科醫(yī)師的循證醫(yī)學(xué)理念

循證醫(yī)學(xué)（evidence based medicine，EMB）是意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”［13］，又稱實證醫(yī)學(xué)，其核心思想是醫(yī)療決策（即患者的處理，治療指南和醫(yī)療政策的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有的最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗。較傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)更加嚴謹、科學(xué)、合理。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)存在填鴨式、灌輸式、經(jīng)驗式、口授式等，對一個術(shù)式缺乏科學(xué)的解釋，為什么這么做？優(yōu)點是什么，缺點是什么呢？缺點是否可以改進等問題。循證醫(yī)學(xué)的引入，使得很多不知道為什么的問題，得到了合理的解釋。此時要做到以下幾點：病例資料嚴謹?shù)氖占⑿g(shù)前照片、術(shù)后照片、部位、術(shù)式、術(shù)者、年齡、手術(shù)時間、麻藥用量、麻醉方法等，術(shù)后很好地隨訪1周、2周、4周、1月、3月、6月、1年、2年、3年等。隨訪隨時觀察手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。其實使用于醫(yī)學(xué)的各個領(lǐng)域，但是整形外科的手術(shù)隨意性較大，變化較多，術(shù)式較多、靈活性較多［14］。通過循證醫(yī)學(xué)的臨床路徑可以使得更加規(guī)范化、科學(xué)化。Small K、Eaves FR［15］等學(xué)者很好的闡釋了為什么整形外科也是需要循證醫(yī)學(xué)的理念，不管是對醫(yī)學(xué)本身的發(fā)展，還是對整形外科臨床診療思維、手術(shù)技能的提升，對求美者也是有益的，因為診療方案是當(dāng)下最適宜的。其中應(yīng)用了EMB理念，醫(yī)學(xué)美學(xué)理念伴隨其中，傳統(tǒng)印象中整形美容醫(yī)師是要有美感，對美的理解忽略了EMB的理念，其實不然，因為任何事物都是有規(guī)律在內(nèi)，一些看似沒有規(guī)律可遵循的手術(shù)，如果采用大數(shù)據(jù)來觀察［16］，一定有規(guī)律在內(nèi)的，所以將求美者的訴求細化，求美者的手術(shù)方式細化，求美者的術(shù)后變化細化，通過一定量的積累，觀察效果，隨時反思手術(shù)方案及診療方案，這樣才能有更大的提高，手術(shù)也能更加的精細化，所以EMB的理念，在整形科醫(yī)師的培養(yǎng)過程極其重要。

5　科研能力的培養(yǎng)

響應(yīng)國家的號召與國際醫(yī)學(xué)接軌［17-18］，要多閱讀醫(yī)學(xué)文獻，了解最新的醫(yī)學(xué)進展，見解國內(nèi)外權(quán)威、頂級醫(yī)院的手術(shù)方案、診療方案，發(fā)現(xiàn)問題，總結(jié)優(yōu)缺點，設(shè)計合理的臨床研究，提升自己的科研能力。同時發(fā)表相應(yīng)科學(xué)論文，推進醫(yī)學(xué)的發(fā)展。目前交流更加方便，國外很多整形外科醫(yī)師要求都有科研能力的評估。切忌閉門造車，國內(nèi)整形外科起步較晚，相對于國外的發(fā)展略微滯后，要學(xué)習(xí)、觀察其先進的技術(shù)，同時提升自己的理念，進一步提高手術(shù)技能，才能更好的服務(wù)求美者。

綜上，在新醫(yī)改背景下，公立醫(yī)院整形外科醫(yī)師的培養(yǎng)，結(jié)合實際情況，總結(jié)了上述五點內(nèi)容，只是作為一些探索和嘗試，囊括了目標（價值觀、倫理學(xué)原則）、計劃、心理學(xué)、循證醫(yī)學(xué)、科研能力，我們?nèi)匀辉诜此己涂偨Y(jié)，如何才能培養(yǎng)出有醫(yī)德、有技術(shù)、有科研能力的整形美容醫(yī)師？

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編輯/賀艷梅

Based on the new medical and health care system reform views in China of plastic surgeons training in public hospitals

LIU Xiang-yu1，SHU Mao-guo1，LIU Zong-hui2
（1.Department of Aesthetic Plastic & Craniofacial Surgery， The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， Xi'an 710061， Shaanxi，China；2.Department of Plastic Surgery of Xijing Hospital， The Fourth Military Medical University， Xi’an 710032， Shaanxi，China）

Objective: Under the ‘on deepening the medical and health care system reform views’ issued， first time， it articulated clearly the basic medical and health care system as a public product to national peoples as the basic principles， establish aim of equal basic public health services， public hospitals as the center of the reform， promoting the transformation of government public service function and integration， and public medical and health care must adhere to the public-welfare nature. But plastic surgery is unconventional medicals. How to combine the health reform and the current training system to cultivate excellent plastic surgeon is a problem worthy of exploring.

Key words:the medical and health care system reform；public hospitals； deformity； plastic surgeon； training；exporing

［中圖分類號］R192

［文獻標志碼］A

［文章編號］1008-6455（2016）05-0088-03

基金項目：陜西省科學(xué)技術(shù)研究發(fā)展項目，2013K12-17-01

通信作者：舒茂國，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容- 頜面外科主任，碩士研究生導(dǎo)師，主持國家自然科學(xué)基金面上項目1項，主持陜西省及軍隊課題4項，SCI論文10篇，共發(fā)表論文90余篇。E-mail：shumaoguo@163.com

［收稿日期］2016-04-21 ［修回日期］2016-05-13