司運輝 王利萍 李志彬

膽囊動脈的局部解剖觀察及其臨床意義

司運輝 王利萍 李志彬

目的探討膽囊動脈的局部解剖觀察特點及其臨床意義。方法觀察并記錄89例行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者的膽囊動脈解剖情況。結(jié)果起源于Calot三角內(nèi)的膽囊動脈共68支，占76.4%。膽囊動脈起源于肝右動脈67支，占75.3%；起源于肝左動脈9支，占10.1%；起源于肝固有動脈7支，占7.9%；起源于肝總動脈的4支，占4.5%，起源于胃十二指腸動脈的2支，占2.2%。有65支膽囊動脈走行位于膽總管右側(cè)，占73.0%；有10支膽囊動脈走行位于肝總管前方，占11.2%；有7支膽囊動脈走行位于膽總管前方，占7.9%；有5支膽囊動脈走行位于肝總管后方，占5.6%；有2支膽囊動脈走行位于膽總管后方，占2.2%。單支型69例，占77.5%；2支型16例，占18.0%；3支型4例，占4.5%。結(jié)論了解和認識膽囊動脈的解剖特點，有助于避免血管損傷和出血，提高手術(shù)成功率。

膽囊動脈；膽囊管；解剖

腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)時，由于腹腔鏡具有放大的作用，可在術(shù)中對膽囊管及膽囊動脈的局部解剖進行觀察，觀察效果比傳統(tǒng)開腹手術(shù)更加清晰，可準確觀察膽囊管及膽囊動脈的位置和走向[1-2]。本文對我校附屬醫(yī)院2014年行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的膽囊動脈解剖情況進行觀察，并分析處理技巧，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我校附屬醫(yī)院2014年行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者89例，男33例，女56例，年齡19～88歲，平均(45.9±2.5)歲，腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功率100%，所有患者均未出現(xiàn)肝外膽管損傷。其中膽囊結(jié)石51例，膽囊息肉26例，慢性膽囊炎12例。

1.2 手術(shù)設(shè)備及器械采用德國Storz公司生產(chǎn)的腹腔鏡系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法患者取反trendelenburg位(頭高腳低5°)，稍向左傾斜，采用氣管插管靜脈復合麻醉。腹腔鏡明視下4孔法入腹，在臍下作一1cm左右切口，氣腹針穿刺，灌入二氧化碳，建立人工氣腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。30°腹腔鏡放入套管內(nèi)，置入腹腔，探查腹腔并記錄。術(shù)中需要用右肋緣下腋前線的抓鉗把膽囊底部拉向頭側(cè)，再用鎖骨中線的抓鉗分別將膽囊頸部牽向內(nèi)側(cè)，牽拉成Calot三角狀態(tài)，展開Calot三角，以便于病變部分的充分顯露和處理，劍突下分離鉗仔細解剖Calot三角，記錄膽囊動脈解剖情況。

2 結(jié)果

2.1 膽囊動脈起源起源于Calot三角內(nèi)的膽囊動脈共68支，占76.4%，余21支均起源于Calot三角外。膽囊動脈起源于肝右動脈67支，占75.3%；起源于肝左動脈9支，占10.1%；起源于肝固有動脈7支，占7.9%；起源于肝總動脈的4支，占4.5%，起源于胃十二指腸動脈的2支，占2.2%。

2.2 動脈走行有65支膽囊動脈走行位于膽總管右側(cè)，占73.0%；有10支膽囊動脈走行位于肝總管前方，占11.2%；有7支膽囊動脈走行位于膽總管前方，占7.9%；有5支膽囊動脈走行位于肝總管后方，占5.6%；有2支膽囊動脈走行位于膽總管后方，占2.2%。

2.3 動脈支數(shù)單支型69例，占77.5%；2支型16例，占18.0%；3支型4例，占4.5%。3支型較少見，4例3支型中有1例起源于肝右動脈，另2例起源于Calot三角內(nèi)。

2.4 管徑長度采用游標卡尺對89支膽囊動脈管徑進行測量，管徑變化于0.11～0.40 cm，平均(0.18±0.03)cm。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)操作過程中，熟悉Calot三角區(qū)的結(jié)構(gòu)，掌握三角區(qū)的解剖關(guān)系具有重要的臨床意義[3-4]。正常的膽囊從肝右動脈發(fā)出后，經(jīng)過膽囊三角分布于膽囊，約70%的膽囊動脈起自肝右動脈，1支型較為常見，通常經(jīng)三角區(qū)至膽囊頸部左緣分為深淺兩支，淺支在膽囊左側(cè)進入膽囊漿膜，分布在膽囊游離面，深支行于膽囊和肝之間的疏松結(jié)締組織內(nèi)，分布于膽囊的肝床面，并與淺支吻合[5-6]。手術(shù)過程中，在處理1支型膽囊動脈時盡量不采用電凝，靠近膽囊頸側(cè)分離膽囊動脈。采用分離鉗或電凝鉤沿膽囊壺腹及膽囊管的交界處打開膽囊管前的漿膜，沿著組織分界用張力分離其下脂肪組織。膽囊管顯露后，于膽囊三角內(nèi)側(cè)鈍性分離尋找膽囊動脈，并于近膽囊側(cè)鉗夾切斷膽囊動脈。需要引起注意的是，約有1/3的患者單支型動脈過早分支[7-8]，因此，術(shù)中應分別鉗夾處理，在處理1支動脈后，分離至膽囊頸時應考慮到深支的存在，如看到有血管搏動必須予以夾閉。

膽囊動脈變異比較常見，報道顯示[9-10]，約75%～90%起源于正常和變異肝右動脈，1.5%～17.5%起源于肝固有動脈，2.5%～9.5%起源于胃右動脈、腸系膜上動脈及腹腔動脈。盡管起源比較多，但解剖膽囊動脈的過程中，為了避免手術(shù)造成的不必要的損傷，只是根據(jù)其位置走行判斷可能的起源，并未對其追蹤究竟源自何處。本研究中，筆者針對行走于Calot三角區(qū)外的膽囊動脈采用先處理膽囊脈動，再處理膽囊管的方法。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動脈與膽囊管粘連，分離困難或位于膽囊管后方時，可一并處理。較粗的(迷走)膽囊動脈可用平頭抓鉗提起鈦夾即可，細小的可電凝止血，注意不盲目電凝或鈦夾，防止膽管及其他組織受到損傷。

腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)時，可以做到精細解剖，清楚觀察，避免術(shù)中出血過多，有利于膽囊的剝離，縮短手術(shù)時間。解剖時對膽囊動脈的起源、數(shù)目、走行了解的更加充分，有助于認識解剖的特點及其可能存在的變異和常見的變異類型，對提高手術(shù)成功率具有重要的臨床意義。

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2015-11-16)

1005-619X(2016)04-0391-02

10.13517/j.cnki.ccm.2016.04.028

476000商丘醫(yī)學高等?？茖W校(司運輝，王利萍)；476000商丘市第一人民醫(yī)院(李志彬)