后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用

彭建1郭建軍2

(1.犍為縣人民醫(yī)院外一科, 四川 犍為 614400;2.武警四川總隊醫(yī)院泌尿科,四川 樂山 614000)

【摘要】目的探討后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)的可行性和臨床應(yīng)用價值。方法2012年8月至2014年9月我院共實施后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)14例,其中左側(cè)8例，右側(cè)6例。腫瘤最大直徑2.0～5.5cm。術(shù)前有高血壓者6例控制血壓、低血鉀者4例糾正血鉀、懷疑嗜鉻細(xì)胞瘤者1例擴容治療等準(zhǔn)備。均采用氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位，髂嵴上腋中線、肋緣下腋后和腋前線三孔法建立后腹腔鏡通道，據(jù)腫瘤情況分別實施腎上腺全切、部分切或腫瘤剝除手術(shù)。結(jié)果實施腎小腺腫瘤全切除術(shù)7例、部分切除術(shù)5例、腫瘤剝除術(shù)2例，平均手術(shù)時間82.5min。術(shù)中視野顯露良好，平均失血量35.2ml，除1例后腹膜穿孔損傷外，余無消化道和大血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后平均住院時間6天。病理結(jié)果示腎上腺無功能腺瘤5例，髓樣脂肪瘤3例，醛固酮瘤5例，嗜鉻細(xì)胞瘤1例。伴高血壓者術(shù)后完全緩解率83.3%，醛固酮瘤者術(shù)后1個月血鉀均恢復(fù)正常，隨訪3～27個月無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論直徑<6.0cm的腎上腺腫瘤行后腹腔鏡切除術(shù)視野清晰、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少。只要掌握腹腔鏡技術(shù)的要領(lǐng)、熟悉腎上腺周圍的解剖，就能在基層醫(yī)院廣泛開展。

【關(guān)鍵詞】腎上腺腫瘤； 后腹腔鏡； 解剖性腎上腺切除

【中圖分類號】R 736.6【文獻標(biāo)志碼】A

收稿日期：( 2014-11-03； 編輯： 張文秀)

Clinical analysis of retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal tumorPENG Jian，GUO Jianjun

(1.DepartmentofSurgery，JianweiPeople'sHospital,Jianwei614000,Sichuan)

Abstract【】ObjectiveTo explore the feasibility and summarize the clinical experience of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy for adrenal tumors. Methods14 cases of retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy were performed. 8 cases were on the left side and 6 cases on the right side. The largest tumor diameter was 2.0-5.5cm. There were 6 cases with hypertension treated with control blood pressure before operation, 4 cases with hypokalemia treated with correct blood potassium before operation and 1 case suspected pheochromocytoma. The patients were treated with adrenalectomy, partial adrenalectomy or tumor decollement operation, according the tumor. Results There were 7 cases treated with adrenalectomy, 5 cases with partial adrenalectomy and 2 cases with tumor decollement operation. The average operation time was 82.5min. The average bleeding was 35.2ml. The average stay was 6 days. There were 5 cases with nonfunction adenoma, 3 cases with lipoma, 5 cases with aldosteronoma and 1 case with pheochromocytoma by pathology. ConclusionAdrenal gland neoplasms treated with retroperitoneal laparoscopic resection has clear visual fields, light trauma and less complication.

【Key words】Adrenal tumor; Retroperitoneal laparoscopy; Anatomical adrenalectomy

腎上腺腫瘤是泌尿外科常見疾病之一，手術(shù)切除是其治療的主要方法。但腎上腺疾病因其解剖位置深、與肝、胰、十二指腸以及腔靜脈、腹主動脈等重要臟器關(guān)系密切，而自身血供分支多、血供豐富，質(zhì)地較脆、部分腫瘤還具有內(nèi)分泌功能，采用傳統(tǒng)開放手術(shù)切除具有創(chuàng)傷大、解剖入路和顯露難、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點[1]，在基層醫(yī)院開展受限。目前腹腔鏡手術(shù)已成為絕大多數(shù)腎上腺腫瘤手術(shù)切除治療的首選[2]。國內(nèi)張旭等[3，4]的解剖性腎上腺病灶切除方法，采用經(jīng)腹膜后途徑，具有入路直接、腹腔干擾少、解剖關(guān)系清楚等優(yōu)勢，已在市級以上醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。2012年8月至2014年9月，我院為14例患者實施了后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組14例患者，年齡33～61歲，平均42.5歲，其中男性8例，女性6例。因腰部脹痛不適就診7例，伴有高血壓6例，心慌、乏力不適4例，健康體檢發(fā)現(xiàn)腎上腺區(qū)占位5例。所有患者均有腎上腺區(qū)彩超、上腹部CT平掃+增強掃描結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腫瘤最大直徑2.0～5.5cm，平均3.2cm；其中左側(cè)8例，右側(cè)6例。14例患者術(shù)前均無上腹部、腎臟及腎上腺區(qū)手術(shù)史。

術(shù)前均常規(guī)送血到院外行腎上腺皮質(zhì)醇、皮質(zhì)酮、兒茶酚胺等血清激素水平測定。診斷為嗜鉻細(xì)胞瘤患者1例，嚴(yán)格術(shù)前準(zhǔn)備[5]，行酚芐明口服控制血壓，術(shù)前3天靜脈輸液擴容，心率〉100次/min，加服普萘洛爾，準(zhǔn)備2周后血壓、心率控制正常。診斷為醛固酮瘤患者5例，口服螺內(nèi)酯、氯化鉀片或液，監(jiān)測血壓仍高者加服鈣通道阻滯劑，準(zhǔn)備5d～2w后，血壓、血鉀正常完成手術(shù)治療。

1.2手術(shù)方法均采用氣管插管全身麻醉，嗜鉻細(xì)胞瘤者行術(shù)中中心靜脈壓監(jiān)測。患者健側(cè)臥位，腰部抬高。先取腋后線平行于肋緣下長約2cm皮膚斜切口，切開皮膚、皮下組織，大彎血管鉗鈍性分開腰部肌肉及腰背筋膜，食指進入鈍性擴張腹膜后間隙。向擴張的腹膜后間隙置入用無菌手套所自制的氣囊。向氣囊內(nèi)充氣500ml以再次擴大腹膜后間隙，保留5min后放出。在腹膜后間隙手指引導(dǎo)下，分別于腋前線肋緣下和腋中線髂嵴上2.0cm處分別切開皮膚置入5mm、10mm Trocar。腋后線通道置入10mm Trocar，并7號絲線間斷縫合切口肌肉筋膜組織兩針將其固定。建立腹膜后CO2人工氣腹，設(shè)置氣腹壓力12～14mmHg。經(jīng)髂嵴上Trocar置入腹腔鏡。用單極電鉤或超聲刀由膈下向下清理腹膜外脂肪組織，顯露出腎周筋膜和其內(nèi)側(cè)的腹膜組織，辨清腹膜返折線后，緊鄰腰大肌縱行切開腎周筋膜，上至膈肌腳，下至腎下極對應(yīng)處。于腎周脂肪囊腹側(cè)與腎前筋膜間第一個層面(圖1a)相對無血管間隙由腎中下極向上游離至膈下，內(nèi)至脊柱旁,顯露出腎上腺腹側(cè)。于腰大肌筋膜與腎脂肪囊背側(cè)間相對無血管間隙游離第二個層面(圖1b)，向上游離至膈下，內(nèi)至脊柱旁,顯露出腎上腺背側(cè)。切開腎上極脂肪囊，于脂肪囊內(nèi)游離腎上極使第一和第二間隙相通。超聲刀切除腎上腺區(qū)多余脂肪組織，利于腎上腺顯露。緊貼腎上極、內(nèi)側(cè)緣小心游離腎上腺基底部，解剖出腎上腺下動脈，鈦夾鉗夾后離斷。鉗夾腎上腺周圍筋膜脂肪組織提起或挑起腎上腺，游離其內(nèi)側(cè)，解剖出腎上腺中動脈、中央靜脈，hem-o-lock鉗夾后離斷(圖1c)。最后超聲刀離斷腎上腺膈面的脂肪組織和腎上腺上動脈，完整切除患側(cè)腎上腺組織。若腫瘤位于腎上腺上或下極可行腎上腺部分切除術(shù)，可直接超聲刀離斷或hem-o-lock夾鉗夾后離斷。將腎上腺腫瘤放入自制取物袋內(nèi)，取出體外。再次充氣檢查創(chuàng)面，雙極電凝仔細(xì)止血后常規(guī)保留引流管一根由髂嵴上穿刺孔引出，拔除器械，縫合切口，結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

14例手術(shù)全部成功，行腎上腺全切7例，次全切5例，單純腫瘤切除2例。手術(shù)時間45～125min，平均82.5min。術(shù)中出血20～150ml，平均35.2ml。術(shù)中發(fā)生后腹膜破裂1例，予以hem-o-lock夾閉；手術(shù)結(jié)束時發(fā)生皮下氣腫4例，自行吸收；無腸管和大血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后1～3d拔除血漿引流管。鼓勵患者術(shù)后1～2d即可下床活動。術(shù)后1～2d腸鳴音恢復(fù)或肛門排氣后進食。術(shù)后住院時間5～9d，平均6.5d。病理結(jié)果示腎上腺無功能腺瘤5例，髓樣脂肪瘤3例，醛固酮瘤5例，嗜鉻細(xì)胞瘤1例。隨訪3～27個月，切口均愈合良好，無腫瘤復(fù)發(fā)。伴高血壓者6例，術(shù)后5例完全緩解，緩解率83.3%，醛固酮瘤者術(shù)后1個月血鉀均恢復(fù)正常。

圖1后腹腔鏡腎上腺腫瘤切除順序圖示

Figure 1Retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal tumors sequence diagrams

注：a.第一層面;b.第二層面;c.基底面

3討論

腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術(shù)現(xiàn)已成為絕大多數(shù)腎上腺腫瘤手術(shù)治療的首選術(shù)式。目前最常用的腹腔鏡手術(shù)人路包括側(cè)位經(jīng)腹腔途徑和側(cè)位經(jīng)后腹腔途徑兩種[3], 在歐美等國家，大多數(shù)外科醫(yī)生首選經(jīng)腹腔入路的腹腔鏡腎上腺切除術(shù)治療腎上腺外科疾病，主要因為腹腔內(nèi)操作空間大且有明顯的解剖標(biāo)志，國內(nèi)張旭等[3，4]的研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)后腹腔人路更符合腎上腺的解剖特點，不僅能夠避開腹腔內(nèi)器官而直接進入腎上腺窩進行手術(shù)，減少對腹膜的刺激和腸道損傷的可能，而且入路泌尿外科醫(yī)師熟悉，因此開展起來相對容易。我們采用此后腹腔鏡入路，有序的行腎上腺周圍的三個無血管層面解剖，最后處理腎上腺內(nèi)側(cè)緣的中央靜脈，均順利完成手術(shù)。只要掌握腎上腺毗鄰解剖及該術(shù)式要領(lǐng)，也能于基層醫(yī)院廣泛開展后腹腔鏡腎上腺病變切除術(shù)。但開展初期，建議選擇直徑<6cm的良性腫瘤病人。一般認(rèn)為腫瘤為惡性或直徑>6cm時，腫瘤表面血管豐富，組織脆弱，與周圍臟器及毗鄰大血管的解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)中易出血和腫瘤破裂導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移，手術(shù)難度較大[6]；也不宜選擇肥胖病人，肥胖病人腹膜后脂肪多，操作空間小，尋找腎上腺難度加大[7]。當(dāng)熟悉該術(shù)式、經(jīng)驗豐富后再逐步安全開展更大體積的腫瘤切除。

該術(shù)式的操作要點如下：① 手術(shù)時先從膈下整塊將腹膜外脂肪向下游離翻轉(zhuǎn)可清楚顯露腎周筋膜及腹膜返折，防止損傷腹膜，影響后腹腔的建立。② 準(zhǔn)確識別后腹腔的解剖標(biāo)志如腎周筋膜、腹膜返折、腰大肌、腎周脂肪囊、腎、下腔靜脈、腹主動脈、腎動靜脈等，有助于三個無血管區(qū)層面和腎上腺的識別。③ 尋找腎上腺為手術(shù)關(guān)鍵。我們采用張旭等[4]的方法先于腎周脂肪囊腹側(cè)與腎前筋膜間相對無血管間隙向上游離第一個層面，在其內(nèi)側(cè)可見腎上腺區(qū)腹側(cè)；于腎周脂肪囊背側(cè)與腰大肌間相對無血管間隙向上游離第二個層面，顯露腎上腺背側(cè)；切開腎上極脂肪囊，顯露腎上極，完全游離與第一、二層面相通，可顯露腎上腺基底面。為更好的顯露出腎上腺及腫瘤組織，游離此三個層面后，可超聲刀去除腎上腺區(qū)多余的脂肪組織常能更好地顯露，但左側(cè)應(yīng)注意不要將胰尾誤當(dāng)做腎上腺。④ 腎上腺血管的處理。腎上腺主要動脈通常有3～4支，小分支可超聲刀直接分束離斷，較大血管建議使用鈦夾或hem-o-lock夾夾閉后再離斷。對于腎上腺中央靜脈，左側(cè)回流至左腎靜脈，相對長處理容易，但應(yīng)防止損傷腎靜脈；右側(cè)回流至下腔靜脈長度短，為避免損傷下腔靜脈，應(yīng)輕牽拉腎上腺，第一枚hem-o-lock緊鄰下腔靜脈夾閉，以后可在其外側(cè)安全的夾閉第二枚，甚至緊貼腎上腺鉗夾第三枚。對于嗜鉻細(xì)胞瘤患者，有學(xué)者認(rèn)為解剖腎上腺腫瘤前先結(jié)扎中央靜脈對于術(shù)中血壓的波動有益[8,9]。⑤術(shù)前診斷為良性腫瘤而又有完整包膜者可試行腫瘤剝除術(shù)；若腫瘤位于腎上腺上、下極，估計用hem-o-lock夾距腫瘤邊緣0.5～1.0cm可安全鉗夾而又不傷及腎上腺中央靜脈者，行保留正常腎上腺組織的部分切除術(shù)。采用此方法，我們順利行腎上腺全切術(shù)7例，部分切除術(shù)5例，腫瘤剝除術(shù)2例。⑥在行腎上腺全切除術(shù)時，膈下腎上腺上極的條帶和梳狀小血管猶如一個天然牽引器，可上提腎上腺利于腎上腺的解剖定位，處理完腎上中央腺靜脈后再離斷該條帶比較合適[4]。⑦ 因腎上腺組織質(zhì)脆，直接鉗夾牽拉腎上腺組織易撕裂出血，以牽拉其周圍筋膜脂肪組織為宜。⑧觀察有無出血，若有出血點可使用雙極電凝安全止血。

4結(jié)論

后腹腔鏡手術(shù)是目前治療直徑<6cm的腎上腺腫瘤的首選術(shù)式[4，10]，具有創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥少等優(yōu)勢，只要熟練掌握腎小腺及其周圍解剖與術(shù)式要領(lǐng)，也能在基層醫(yī)院開展應(yīng)用。

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